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basado en la IDSA y STA
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NEUMONÍA
DEFINICIÓN
Es una infección del parénquima pulmonar de origen bacteriano, viral o por hongos que ocasionan una grave inflamación ,dificultad al respirar y a veces dolor., adquiridos fuera del ámbito hospitalario. Esto en la actualidad excluye pacientes que han estado hospitalizados durante los 3 meses previos a la neumonía. Asimismo las neumonías que complican a pacientes postrados en asilos o con cuidados domiciliarios se consideran un subtipo de neumonía nosocomial que tiene, en lo terapéutico un enfoque diferente.
CLASIFICACIÓN: Neumonía adquirida en la comunidad (NAC) Neumonía asociada con el cuidado de la salud
(HCAP) Nosocomial (neumonía adquirida en el hospital, HAP) Neumonía adquirida en los ventiladores (VAP)
EPIDEMIOLOGÍA
En Colombia, el resultado del Perfil Epidemiológico indica que la NAC afecta aproximadamente a cuatro millones de adultos (10% de la población colombiana) cada año, y cerca de 600.000 son hospitalizados.
En el grupo de pacientes hospitalizados, la mortalidad oscila entre un 5 al 15% promedio 13,9% .
La incidencia aumenta en edades extremas sobre los 75 años de edad a 30 por 1.000 personas año
---Antonio Lara, M.D*; Guillermo Ortiz Ruiz, M.D**; Mónica Patricia Sossa, M.D.***Revista de Neumología, Protocolo de investigación Validación de una escala para predecir la mortalidad por neumonía adquirida en la comunidad
fisiopatología
Es consecuencia de la proliferación de microorganismos a nivel alveolar y de la rsta desencadenada por el hospedador.
Como llegan? Mecanismos de defensa. Fases: Inicial, Hepatización roja,
H. gris, Resolución.
Historia clínica:
PSI clasificacion de riesgo
Puntuacion caracteristica
Sitio de cuidado recomendado
I
IIIII
IVV
Edad < 50 años + sin condiciones de comorbilidad , rango normal de signos vitales, estado mental normal.< o = a 7071-90
91-130>130
ambulatorio
ambulatorioambulatorio/ breve hospitalización.HospitalizaciónHospitalización.
CRITERIOS PARA LA NAC GRAVE
Criterios menores.
Frecuencia respiratoria > o = 30 respiraciones/min.PaO2 / FIO2 relación < 250.Infiltraciones multilobares.Confusión/desorientación.Uremia (BUN Nivel > 20 mg/dl)Leucopenia (conteo de glóbulos blancos < 4000 celulas/mm3)Trombocitopenia (conteo de plaquetas <100,000 celulas/mm3)Hipotermia (temperatura central <360C)Hipotensión que requiere de una agresiva reanimación con liquidos.
Cirterios mayores
Ventilación mecánica invasiva.Shock séptico con la necesidad de vasopresores.
Glosario ingles: rigors, sweats, cough, chest, onset. features. supporting diagnosis of pneumonia. determines site of care, judgment.scores. Breaths
Glosario ingles: rigors, sweats, cough, chest, onset. features. supporting diagnosis of pneumonia. determines site of care, judgment.scores. Breaths
Clasificación de las NAC ATS: I Tto. Ambulatorio
sin comorbilidad II Tto. Ambulatorio
con comorbilidad III Hospitalización: a: Con
Comorbilidad b: Sin comorbilidad IV NAC grave: a: Sin riesgo de P.
aeruginosa b: Riesgo de P.
aeruginosa
Socher:Socher:I 60 años o menos sin I 60 años o menos sin
comorbilidadcomorbilidad
II Mayores de 60 años o con II Mayores de 60 años o con comorbilidad sin comorbilidad sin indicación de indicación de hospitalizaciónhospitalización
III NAC que necesita de III NAC que necesita de hospitalizaciónhospitalización
IV NAC graveIV NAC grave
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Diagnóstico microbiológico
Sólo en pacientes hospitalizados: 1. Hemocultivos 2. Tinción Gram de expectoración (TGE) 3. Cultivo de expectoración 4. Serología 5. Detección de antígenos específicos
- St. Pneumoniae: en orina
- Legionella: en orina
- Virus Influenza A y B: hisopado nasofaringeo (A) 6. PCR (reacción en cadena de polimerasa .) 7. Técnicas microbiológicas invasivas diagnóstico (aspiración
transtraqueal, toracocentesis, biopsia pleural, fibrobroncoscopia, biopsia pulmonar a cielo abierto).
8. Hemograma,función renal y hepática, GSA, PCR, glicemia: valor pronóstico y terapéutico
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Decisión de hospitalizar Según la severidad de puntuación del CURB
650-1 paciente ambulatorio
2-3 piso
4-5 UCI
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
CONFUSION
UREMIA urea >7mmol y bun >20mmol
FRECEUNCIA RESPIRATORIA>30 X
(Blood pressure) TENSIÓN ARTERIAL<90/60mmHg
> DE 65 AÑOSAmerican Thoracic Society, Guidelines for the Management of Adults withCommunity-acquired Pneumonia
Decisión de internar en UCIDecisión de internar en UCI
Pacientes en shock que necesiten Pacientes en shock que necesiten vasopresorvasopresor
O fallo respiratorioO fallo respiratorio Cumpla con un criterio mayor o tres Cumpla con un criterio mayor o tres
criterios menores de LOS CRITERIOS criterios menores de LOS CRITERIOS DEL NAC SEVERODEL NAC SEVERO
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Evaluación de la gravedad
>65 años Comorbilidad Estado mental alterado FC ≥ 120 lpm FR ≥ 20 resp/min Rx Tx: NAC multilobar, cavitación, derrame pleural SaO < 90% con FiO ambiental Comorbilidad descompensada Factores sociales/ adherencia al tto
Según factores de riesgo: Ninguno --> Manejo ambulatorio 1--> juicio clínico ≥ 2--> manejo intrahospitalario
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Categorías de riesgo
Grupo 1: pacientes <65 años sin comorbilidad de manejo ambulatorio.
Grupo 2: > 65 años y/o con comorbilidad de manejo ambulatorio.
Grupo 3: hospitalizados en sala general que tienen criterios de gravedad moderada.
Grupo 4: NAC grave que requiere manejo en UCI o Intermedio.
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Frecuencia respiratoria > 30/min. PaO2 /FIO2 < 250 ó 200 para EPOC. Necesidad de ventilación mecánica. Progresión radiológica. Hipotensión. Necesidad de drogas vasoactivas por
más de 4 horas. Diuresis < a 20 ml/hora. Acidosis (pH < 7,3) Insuficiencia renal que requiera diálisis, Compromiso de otros parénquimas
NAC severaNeumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Prevención.
Vacuna antineumoccocica: Comorbilidad: EPOC, enfermedades
cardiovasculares, diabetes, alcoholismo, cirrosis, insuficiencia renal crónica.
Inmunosupresión: Previo a esplenectomía, mieloma, enfermedad de Hodgkin, trasplantados, VIH.
Mayores de 65 años. Vacuna contra la influenza: Las mismas indicaciones anteriores más
la permanencia en asilo
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)TERAPIA EMPÍRICA INICIAL PARA BACTERIAS SOSPECHOSAS DE NAC
Paciente Opción de tto
AMBULATORIOPreviamente sanoNo ha recibido terapia con antibiótico dentro de los últimos 3 meses, y no tiene riesgo de s.pneumoniae resistente a droga .
ComorbilidadesEpoc, diabetes, enf crónica cardiaca, hígado, pulmón o enfermo renal, malignidad, alcoholismo, condiciones de inmunosupresión, o uso de drogas inmunosupresoras, uso de antimicrobianos dentro de los últimos 3 meses
En regiones con un tasa del 25% de alto riesgo de infección con un alto-nivel (MIC > o = 16 Ug/ml) s.pneumoniae resistente a macrolidos.Para cualquier paciente, incluyendo sin que tengan comorbilidad.
Macrolidos o Doxiciclina
Fluoroquinolona respiratoria.(gemifloxacina, levofloxacina [750mg], moxifloxacina o B-lactamicos (altas dosis de amoxicilina [1 g 3x todos los dias] o amoxicilian clavolunato [2g 2x todos los dias usando1000mg/62,5mg formulación de tabletas de liberación prolongada) más un macrolido. Alternativa B-lactamasas incluyendo: ceftriaxona, cefpodoxina,, cefuroxina (500 mg 2x día.
Fluoroquinolona respiratoria.(gemifloxacina, levofloxacina [750mg], moxifloxacina o B-lactamicos (altas dosis de amoxicilina [1 g 3x todos los dias] o amoxicilian clavolunato [2g 2x todos los dias usando1000mg/62,5mg formulación de tabletas de liberación prolongada) más un macrolido.
Prevención.
Vacuna antineumoccocica: Comorbilidad: EPOC, enfermedades
cardiovasculares, diabetes, alcoholismo, cirrosis, insuficiencia renal crónica.
Inmunosupresión: Previo a esplenectomía, mieloma, enfermedad de Hodgkin, trasplantados, VIH.
Mayores de 65 años. Vacuna contra la influenza: Las mismas indicaciones anteriores más
la permanencia en asilo
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)TERAPIA EMPÍRICA INICIAL PARA BACTERIAS SOSPECHOSAS DE NAC
Paciente Opción de tto
HOSPITALIZACIÓNServicios médicos.No ha recibido terapia con antibiótico dentro de los últimos 3 meses, y no tiene riesgo de s.pneumoniae resistente a droga .
UCI
Preocupaciones especialesProblema por una infección por Pseudomonas
Problema por una infección por Pseudomonas Pero el paciente es alérgico a penicilina
Staphylococcus aureus metilino-resistente adquirido en la comunidad (CA-MRSA) es una consideración.
Fluoroquinolona respiratoria o B-lactamico (cefotaxima, ceftrioxona, ampicilina, o ertapenem en pacientes seleccionados) más un macrolido
B-lactamico (cefotaxima, ceftrioxona, ampicilina-sulbactam) + también azitromicina o fluoroquinolona respiratoria (para pacientes alergicos a la penicilina, una fluoroquinolona respiratoria y aztreonam)
Antineumococcos, antipseudomonas B-lactamico [cefepime, imipenem, meropenem, piperaciclina-tazobactam] +ciprofloxacina o levofloxacina[750mg dose] o por encima B-lactamico + un aminoglicosido y aztreonam
Sustituir EL B-lactamico. por aztreonam.
Añadir linezolid o vancomicina
Antibiotcoterapia empírica de la NAC
Paciente Opción de tto
AMBULATORIOPreviamente sano
Comorbilidades
Claritromicina 500mg vo bip oAzitromicina 500 mg vo inmediatamente para seguir con 250 mg una vez al día. ODoxiciclina 100mg vo bip
Moxifloxacina 400mg vo al día,Gemifloxacina 320 mg vo al día oLevofloxacina750 mg vo al día.
Dosis altas de amoxicilina 1g tid o Amoxicilina- clavulonato 2 g bip; Ceftrioxona 1-2g IV al día,Cefpodoxima 200mg vo bipCefurofima 500 mg vo bip y ademas un Macrólido (en vez de macr se puede usar doxiciclina)
Antibiotcoterapia empírica de la NAC
Paciente Opción de tto
HOSPITALIZADOS PERO NO UCI
HOSPITALIZADOS Y EN UCI
Moxifloxacina 400mg vo o IV al día,Gemifloxacina 320 mg vo al día oLevofloxacina750 mg vo al día.
Cefotaxima 1-2 g IV c/8hCeftrioxona 1-2g IV al día,Ampicilina 1-2 g IV c/4-6hErtapenem 1 g IV al día en sujetos escogidos y además un macrolido( claritromicina o azitromicina orales.
Cefotaxima 1-2 g IV c/8h; Ceftrioxona 2g IV al día,Ampicilina sulbactam 2g c/8h y ademásAzitromicina o una fluoroquinolona
En alerg a penici utilizar fluoroquinolona con acción en vías respiratrs y aztreonam 2g IV c/8h
Antibiotcoterapia empírica de la NAC
Paciente Opción de tto
Aspectos especiales [cefepima 1-2 g IV c/12h, imipenem 500mg iv c/6h, meropenem 1g IV c/8h, piperaciclina-tazobactam 4,5 g IV c/6h] +ciprofloxacina 400 mg IV c/12h o levofloxacina[750mg al día] o por encima B-lactamico + un aminoglicosido [amikacina 15 mg/Kg al día] o tobramicina 1,7 mg/Kg al día y azitromicina.
Beta lactamicos de antes y además un aminoglicosido y además una fluoroquinolona contra neumococos. Si existe la posibilidad de afección por ca-mrsa.Agregar linezolid 600mg IV c/12h o vancomicina 1g IV c/12h
En alérgicas a penicilina usar aztreonam.
Agente Etiológico
Ambulatorio Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Virus Respiratorios
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
American Thoracic Society, Guidelines for the Management of Adults withCommunity-acquired Pneumonia
Hospitalizado en piso S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae H. influenzae Legionella Virus respiratorios
Agente Etiológico Agente Etiológico
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
American Thoracic Society, Guidelines for the Management of Adults withCommunity-acquired Pneumonia
Pacientes en UCI S. pneumoniae Staphylococcus aureus Legionella spp Bacilos gram negativos H. influenzae
Agente Etiológico Agente Etiológico
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
American Thoracic Society, Guidelines for the Management of Adults withCommunity-acquired Pneumonia
Criterios de estabilidad clínica Cambio a terapia oral:-Signos vitales estables durante 24 horas-Mejoría significativa-Disminución de requerimientos de oxígeno-Estado mental normal o retorno al basal-Tolerancia oral
Alta hospitalaria:-Criterios vo-Saturación O2 ≥ 90% con aire ambiental o bajo
flujo-Comorbilidades compensadas-Psicosociales
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Falla clínica o fracaso tratamiento
>72 horas de tto persiste febril, sin mejoría, deterioro progresivo de intercambio gaseoso, shock o sepsis, rápida progresión radiológica.
Causas: Retardo de resolución clínica Antibióticos inapropiados Patógeno resistente Cobertura Complicaciones Causas no infecciosas
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Factores de riesgo
> 65 años, demencia senil, accidente cerebro vascular, y dismi del nivel de conciencia.
Uso de antibiótico Beta-lactámicos los pasados 3 meses.
Alcoholismo Epoc , tabaquismo o ambas. Neumopatia estructural.(p.ej.,
bronquioectasia) Absceso pulmonar. Presencia de influenza local. Exposicion a murcielagos o pajaros. Exposición a ovejas, cabras y gatas
parturientas. Inmunosupresión Más de una comorbilidad.
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Complicaciones de la NAC
Agudas:Derrame paraneumónicoEmpiema pleuralAbsceso pulmonarFístula broncopleuralNeumonía en organizaciónSDRAFocos a distanciaPericarditis purulenta
Crónicas:Bronquiectasias
Fibrosis pulmonar
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
Radiografía del tórax
Patrón alveolar. Como resultado del acumulo de líquido inflamatorio
Radiografía del tórax
Patrón intersticial o reticular en donde las sombras conforman una red de opacidades lineares
Radiografía del tórax
Patrón nodular.
Radiografía del tórax
Patrón bronconeumónico.
Neumonía lobar.
Radiografía del tórax Neumonía necrotizante. En
este proceso neumónico se observan una o varias cavidades de abscesos Pulmonares
Examen físico
Fiebre de 38,6˚C, toma del estado general, mucosas coloreadas y húmedas, tejido celular subcutáneo no infiltrado.
Aparato respiratorio: murmullo vesicular rudo y disminuido en neumotórax izquierdo, sin estertores, tiraje subcostal e intercostal bajo, sin aleteo nasal. Frecuencia respiratoria: 48 latidos por minuto .
Aparato cardiovascular: tonos cardíacos fuertes, sin soplos, buen llene capilar.
Frecuencia cardíaca: 120 latidos por minuto, tensión arterial 100/70,
abdomen blando, depresible, dolor en flanco derecho, ruidos hidroaéreos normales y sistema nervioso sin signos de focalización neurológica.
Caso clínico
Paciente de 8 años de edad acude por cuadro clínco consitente en disnea, tos con espectoración purulenta, picos febriles cuantificados en 39 0C, fr: 35/min, fc: 100, con presencia de tirajes intercostales.
Exámenes complementarios
Hemograma: Hemoglobina:110, g/L Leucograma: Leucocitos: 11,4 x109 /L, Segmentados: 077, Eosinófilos:
002, Monocitos: 001, Linfocitos: 0,20 Eritrosedimentación: 84mm/h Radiografía de tórax: radiopacidad
homogénea en neumotórax izquierdo
Se diagnosticó insuficiencia respiratoria condicionada por neumonía bacteriana
extrahospitalaria por neumococo o enfermedad tipo influenza A (H1N1) o ambas. El
estado del paciente era grave, por lo cual se inició tratamiento con antimicrobianos
(cefotaxima), antiviral del tipo oseltamivir, vitaminas, así como medidas antitérmicas y
generales. Se efectuaron otros complementarios tales como: hemocultivo, exudado
nasofaríngeo para aislamiento de la influenza A H1N1, además de la gasometría, cuyo
resultado indicó la presencia de una alcalosis respiratoria.
Evolución
El adolescente se mantenía muy decaído, con incremento de la dificultad respiratoria
(insuficiencia respiratoria de tipo 1) y fiebre mantenida de 38-39°C. El caso fue discutido
por un colectivo de especialistas y se decidió, teniendo en cuenta la extensión de la
lesión y la clínica del paciente, asociar vancomicina al tratamiento y mantener el
antiviral, pues no se descartaba la afección tipo influenza. Se tomaron medidas para mejorar la insuficiencia respiratoria. A
los 2 días de tratamiento se confirmó el aislamiento de influenza A (H1N1) y se
indicó la terapia con oseltamivir durante 10 días, después de lo cual comenzó a
mejorar el estado general del adolescente, se alimentaba mejor y los exámenes
complementarios, incluida la radiografía de tórax, mostraron mejores resultados, por lo que fue
egresado a los 16 días.
Prevención.
Vacuna contra influenza y neumococo. Comorbilidad: EPOC, enfermedades
cardiovasculares, diabetes, alcoholismo, cirrosis, insuficiencia renal crónica.
Inmunosupresión: Previo a esplenectomía, mieloma, enfermedad de Hodgkin, trasplantados, VIH.
Mayores de 65 años. Las mismas indicaciones anteriores más
la permanencia en asilo
Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)