MonitorizacióN ElectrocardiográFica

MONITORIZACIÓN CARDIOSCÓPICA

INTRAOPERATORIA

José Julián Arango J.Residente AnestesiologíaUniversidad de Antioquia

Guia de Contenidos1. Porqué hablar de monitorización cardioscópica?

2. Perspectiva Histórica

3. El monitor: Sistema de filtros Sistema de Derivaciones:

Monitoria 10 electrodos Monitoria 3 electrodos Monitoria 5 electrodos Monitoria 8 electrodos EASI System

4. Guías de Monitorización

5. Monitorización de isquemia intraoperatoria

6. CONCLUSIONES

1. Porqué hablar de monitorización

cardioscópica? Creciente interés detección de isquemia

miocárdica intra y postoperatoria.

Mayor sensibilidad que la sintomatología del paciente para detección de isquemia miocárdica.

Mejoría del pronóstico en Infarto Agudo de Miocardio

El cardioscopio es un monitoreo ampliamente disponible ( ASA Basico)

Guia de Contenidos1. Porqué hablar de monitorización

electrocardiográfica?






6. CONCLUSIONES


August Waller en 1887 primer EKG.

Willem Einthoven en 1895 amplifico la señal, permitiendo detección de: Bloqueos de rama. Ondas delta Cambios ST


1930: Osciloscopio de rayos catódicos.

1950: EKG portátil (transistor-circuitos integrados)

1960: Transición análogo digital

1980: microcomputador

2. Perspectiva Histórica: Desarrollos recientes

Algoritmos computarizados de detección de arritmias.

Software de análisis del ST /isquemia.

Estrategias de reducción de interferencia.

Monitorización múltiples derivadas.

Monitorización de 12 derivadas con un mínimo de electrodos.

Sistemas de telemetría








6. CONCLUSIONES

3. El monitor.

Detección de impulsos cardiacos

Transformación en señal eléctricas

Trasmitidos a un convertidor

Registro en pantalla

INTERFERENCIA

3. El monitor: Sistema de filtros

Los filtros de alta y baja frecuencia reducen el ancho de banda, disminuyendo los artefactos del ambiente.

Recomendación AHA respuesta que oscile en un ancho de banda de 0,05 – 100 Hz.

Slogoff S, Keats A: Inciddence of perioperative myocardial ischemia detected by different electrocardiography systems. Anesthesiology 73:1074,1990

Eso en la práctica que significa?

3. El monitor: Sistema de filtros Modo diagnóstico: Ancho de banda de

0,05 a 130 Hz para adultos (neonatos 0,5 a 130 Hz)

Modo monitor: Ancho de banda de 0,5 a 40 Hz para adultos (neonatos 0,5 a 60H)

Modo filtro: Ancho de banda de 0,5 a 20Hz

Las definiciones óptimas tanto de la onda T como del segmento ST radican en las frecuencias bajas.

Marc JB. Atlas of cardiovascular monitoring. New York: Churchill Livingstone;1998

RECOMENDACIÓN AHA 0,05 a 100 Hz








6. CONCLUSIONES

Bipolares Precordiales

Monopolar o de Superficie

3. El monitor: Sistema de Derivaciones

DI

DII DIII

aVL

aVF

aVR

Cual sistema de derivadas utilizar?? 10 electrodos?? 5 electrodos?? 3 electrodos??









6. CONCLUSIONES

3. El monitor: Sistema de DerivacionesSistema Mason Likar: 10 electrodos

Descrito en 1966. Variaciones respecto a amplitud y eje del QRS.

Ventajas: Mediante Software permite detección de cambios en derivadas no visualizadas.

Desventajas: Muchos electrodos

(múltiples sitios de desconexión)

Interferencia con campo quirúrgico

Krucoff MW, Simultaneous ST-segment measurements usingstandard and monitoring-compatible torso limb lead placements at restand during coronary occlusion. Am J Cardiol. 1994;74:997–1001.








6. CONCLUSIONES

3. El monitor: Sistema de Derivaciones 3 electrodos modificado MCL1

Posición electrodos: LA: Infraclavicular

izquierdo. LL: Posición V1 RA: Posición habitual

Ventajas: Derivada V1 permite: Diagnostico Bloqueos de

rama Colocación adecuada de

marcapasos temporales. Distinguir taquicardias

supra vs Ventriculares .Hiller Z, Thys DM; Anestesia Miller: Electrocardiografía. Madrid, España, 2005

3. El monitor: Sistema de Derivaciones 3 electrodos modificado CS5

Posición electrodos: RA: Infraclavicular derecho. LA: Posición V5 LL: Posición habitual

Mejor alternativa a V5 Monitor: DI, DII

Ventaja: Detección de isquemia de pared anterior.

Hiller Z, Thys DM; Anestesia Miller: Electrocardiografía. Madrid, España, 2005

3. El monitor: Sistema de Derivaciones 3 electrodos modificado CB5

Posición electrodos: RA: Centro de escapula

derecha. LA: Posición V5.

Monitor: D I.

Ventajas: Diagnóstico isquemia y arritmia supraventricular.


3. El monitor: Sistema de Derivaciones 3 electrodos modificado CC5 CM5



3 Electrodos Conclusiones

Visualización de derivadas I, II y III

No permite una verdadera monitorización de las derivadas precordiales: Utilidad en isquemia limitada

Utilidad en monitores portátiles, permite vigilar frecuencia cardiaca, sincronía de la onda R y fibrilación ventricular (Monitoria de Arritmias) Drew BJ, Califf RM, Funk M, et al. Practice

standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings. Circulation. 2004;110(17):2721–2746.

Guía de Contenidos1. Porqué hablar de monitorización







6. CONCLUSIONES

3. El monitor: Sistema de Derivaciones Sistema de 5 electrodos

Registro de seis derivadas periféricas clásicas y una precordial.

Variabilidad individual en colocación de derivadas.

En 1976 Kaplan y King plantearon V5 como la mejor opción.

Kaplan JA, King SB:The precordial electrocardiographic lead (V) in patients who have coronary artery disease. Anesthesiology 45:570, 1976

3. El monitor: Sistema de Derivaciones Sistema de 5 electrodos

RESULTADOS:ISQUEMIA MIOCARDICA

INTRAOPERATORIA: Estudio de EKG de 12 derivadas en 100 pacientes de alto riesgo bajo cirugía no cardiaca.

La combinación de II, V4 y V5 sensibilidad del 96%

Sensibilidad de 100% al agregar V2 y V3. London MJ. Intraoperative myocardial ischemia: localizations

by continuous 12-lead electrocardiography. Anesthesiology. 1988;69:232–241.

V4 sensibilidad 83% en detección de isquemia.

La combinación de V3 y V4 97,4 % de sensibilidad.

Sensibilidad 94.7% al combinar V4 o V3 con las derivadas axiales mientras sensibilidad 76,3% con V5

Permite el registro de una verdadera derivada V1.

Derivada V1 Diagnóstico de arritmias Bloqueos de rama Ritmos de marcapaso Taquicardias de complejos anchos

Es insensible para la detección de isquemia miocárdica. Drew BJ, Califf RM, Funk M, et al. Practice standards for

electrocardiographic monitoring in hospital settings. Circulation. 2004;110(17):2721–2746.








6. CONCLUSIONES

3. El monitor: Sistema de Derivaciones Sistema de 8 electrodos.

Frank. Medición de actividad eléctrica en 3 dimensiones perpendiculares.

Un sistema computarizado compara parámetros vectocardiográficos con un EKG de referencia.

Requiere un EKG de referencia. Drew BJ, Califf RM, Funk M, et al. Practice standards for

electrocardiographic monitoring in hospital settings. Circulation. 2004;110(17):2721–2746.








6. CONCLUSIONES

3. El monitor: Sistema de DerivacionesSistema de 5 electrodos EASI System

Un EKG sintetizado derivado del sistema X, Y, Z de Frank.

Comparable al EKG estándar en detección de arritmias, isquemia silente e IAM.

Método simplifica la monitorización.

Drew BJ, Califf RM, Funk M, et al. Practice standards for electrocardiographic monitoring in hospital settings. Circulation. 2004;110(17):2721–2746.








6. CONCLUSIONES

El objetivo de la monitorización electrocardiográfica se ha extendido desde la simple determinación de la frecuencia cardiaca y ritmos básicos .

Diagnóstico de arritmias complejas, isquemia miocárdica y prolongación del intervalo QT.

RCT en ésta area son casi inexistentes.

4.Guías de Monitorización cardioscópica continua:

Indicado por riesgo de Arritmias en : Postparo cardiaco Fase temprana de un Síndrome Coronario Agudo

. Síndrome Coronario Inestable y lesión coronaria

de reciente diagnóstico. Postoperatorio temprano cirugía cardiaca. Angioplastia Coronaria Percutánea. Implantación de marcapasos.

4.Guías de Monitorización cardioscópica continua:

Indicado por riesgo de Arritmias en : Bloqueos AV Soporte con balón de contrapulsación aortica. Falla cardiaca aguda. Unidad de Cuidados Intensivos. Arritmia e inestabilidad hemodinámica. Pacientes bajo procedimiento diagnóstico o

terapéutico que requieren sedación consciente o anestesia.

4. Guías de Monitorización: Vigilancia Intervalo QT

Pacientes con consumo de drogas antiarrítmicas con potencial de causar puntas torcidas.

Pacientes con sobredosis de cualquier agente potencialmente proarrítmico.

Pacientes con hipocalemia o hipomagnesemia severa.

4. Guías de Monitorización: Análisis Segmento ST

Indicado por riesgo de isquemia en: Síndrome coronario Agudo Dolor torácico en urgencias Unidad de Cuidados Intensivos Cateterismo cardiaco Cirugía cardiaca Cirugía no cardiaca con factores de riesgo








6. CONCLUSIONES

5. Monitorización de isquemia intraoperatoria: Cardioscopio

Importancia del EKG en el diagnóstico de isquemia miocárdica .

Detección visual de cambios en el segmento ST

Cambios indicativos de isquemia

Relación entre cambios en el segmento ST e isquemia miocárdica: Probabilidad pretest.

Lee A. Fleisher, Real-time Intraoperative Monitoring of MyocardialIschemia in Noncardiac Surgery. Anesthesiology 2000; 92:1183_8

Lee A. Fleisher, Real-time Intraoperative Monitoring of Myocardial Ischemia in Noncardiac Surgery. Anesthesiology 2000; 92:1183_8

5. Monitorización de isquemia intraoperatoria: Cardioscopio vs Catéter Arteria Pulmonar

Isquemia miocárdica lleva a incremento PCPW.

PCPW para diagnóstico de isquemia miocárdica muestra alta especificidad pero baja sensibilidad.

ASA no recomendaciones monitorización rutinaria de isquemia miocárdica.

En pacientes con isquemia útil para guiar tratamiento. Lee A. Fleisher, Real-time Intraoperative

Monitoring of Myocardial Ischemia in Noncardiac Surgery. Anesthesiology 2000; 92:1183_8

TEE detecta disfunción ventricular regional.

Poca evidencia de verdadera isquemia miocárdica.

En pacientes con isquemia miocárdica anormalidades de la pared ocurren antes a los cambios electrocardiográficos.

Costo efectividad, grado de entrenamiento, solo en anestesia general y no disponible en inducción.

5. Monitorización de isquemia intraoperatoria: Cardioscopio vs Ecocardiografía transesofagica








6. CONCLUSIONES

CONCLUSIONES

El EKG es el método mas simple y costo efectivo para detección de isquemia miocárdica perioperatoria.

Para algunas condiciones, como isquemia miocárdica silente, el EKG permanece como gold-estándar a pesar del avance de muchas otras técnicas diagnósticas.

El EKG debe monitorizarse en todo paciente que va a someterse a anestesia.

CONCLUSIONES

La combinación de determinadas derivadas permite diagnosticar con precisión la mayor parte de las arritmias y de los episodios de isquemia en el periodo perioperatorio.

Monitorización continua del ST en la práctica clínica permite identificar pacientes que experimenten isquemia e instaurar intervenciones apropiadas con impacto en el pronóstico.

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