Metabolismo Óseo

E.M. Jorge Rodríguez Limón医療学生 ホルヘ● ロドリグズ

Metabolismo Calcio y Fosfato

Calcio

• 8.4-10.2 md/dL

Concentración en plasma:

• La alimentación

Fuente

• Proporciona energía eléctrica para impulsos nerviosos

• Proporciona energía eléctrica para contracción muscular

Función Biológica

41% unidos a proteínas

50 % Calcio ionico

9% unido a

aniones

Absorción y Excreción de Calcio

Fosforo

65% Ionizado

y Fosfatos

25% unido a cationes

10% Ligado a proteínas

• 2.4-4.5 md/dL

Concentración en plasma:

• La alimentación en forma de Fosfatos: HPO4:1.05mMxL, H2PO4 : 0.26mMxL

Fuente

• Almacenan Energía (ATP)• Forman parte de ácidos

nucleicos y fosfolípidos• Equilibrio acido base

Función Biológica

Magnesio

20% unido a aniones

30% unidos a proteinas

50% ionizado

• 1,8 – 2,6md/dL

Concentración en plasma:

• La alimentación unido al calcio

Fuente

• Cofactor de enzimas• Necesario en reacciones

dependientes de ATP

Función Biológica

Vitamina D (Calciferol)

• 30-60 ng/ml

Concentración optima

• Aumenta absorción de Ca en intestino

• Reduce excreción renal de Ca

• Calcificación o Resorción dependiendo la concentración

Acción

25-hidroxicolecalciferol Forma funcional

1,25-dihidroxicolecalciferol

Riñón Acción PTH

25-hidroxicolecalciferolEn hígado Mecanismo de

retroalimentación

7-dehidrocolesterolPor radiación ultravioleta

Glándula Paratiroides

Anatomía Glándula Paratiroidea

• Detrás de los lóbulos tiroideos

Ubicación

• Dos superiores• Dos inferiores

Cantidad

• Forma de Lenteja• Dimensión,5x2x3mm• Peso, 35- 40mg • Color , amarillo mostaza

Características

• Arteria Tiroidea Superior• Arteria Tiroidea Inferior

Irrigación

Histología Glándula Paratiroidea

• Contienen Gránulos de secreción de PTH

Células Principales

• Alta concentración de Mitocondrias

Células Oxifilas

Función Glándula Paratiroidea

Regulación de Calcio libre (ionizado), por acción de la

Hormona Paratiroidea (PTH)

Resorción de Ca en

tejido Óseo

Aumenta reabsorción

de Ca, y excreción de P en

túbulo renal

Aumenta la absorción

Intestinal de Ca

Incrementa conversión

de la Vitamina D

Función Glándula Paratiroidea

Resorción de Calcio en Tejido Óseo

Dos fases

Fase Rápida, Sistema de membrana Osteíctia

(minutos a horas)

Activación bomba de

calcio

Intercambio de Ca,

LEC/Liquido Óseo

Fase Lenta, Activación Osteoclastos (Días)

Activa e induce

formación de Osteoclastos

Disminuye actividad

Osteoblastica

Resorción de Calcio en Tejido Óseo

Acción de la PTH en Riñón

• ↑ Reabsorción

Calcio

• ↓ Reabsorción

Fosforo

• ↑ Reabsorción

Magnesio

• ↓ Reabsorción

Sodio y Potasio

Absorción de Calcio y Fosfato en intestino

Formación de Proteína Fijadora de Calcio

Aumenta Absorción

1, 25 DihidroxicolecalciferolActúa sobre el intestino

25 HidroxicolecalciferolPTH potencia la acción enzimática de la 1-a-hidroxilasa

Regulación PTH

• Los receptores de Calcio inhiben la liberación de PTH

• Estimulación de Células para foliculares liberando calcitonina

Alta concentración de Ca

• Mayor liberación de PTH

Baja concentración de Ca

Regulación PTH

Formación de IP3

Liberación PTH

Cascada de señalizaciónActivación de Fosfolipasa C

Disminuye niveles de CaReceptor acoplado a Protenia G

Calcitonina

• Disminuir Calcio plasmático

Función

• Células Parafoliculares de la tiroides

Secretada

Efectos en las alteraciones en los niveles de Ca y P

Hipocalcemia

Tetania

Aumento en la permeabilidad de membranas

Hipercalcemia

Metástasis Osteolitica

Afección de los receptores RANK de

Osteoblastos

PTHrP

Proteína inmunológica con estructura similar a PTH

Hiperparatiroidismo

Hiperparatiroidismo

Producción excesiva de PTH, y aumento de actividad

oseoclastica

Primario Secundario

Hiperparatiroidismo Primario

• 0.5-5 g

Peso

• Nódulo bien delimitado, blando y pardo

Características Macroscópica

Produce Hipercalcemia

Mecanismos de la elevación PTH

Aumento del umbral al que el calcio suprime la secreción de PTH

Aumento de la masa total de tejido paratiroideo, lo que lleva a una mayor fracción de tejido no suprimible.

Causas de HPT 1º

Adenoma

Hiperplasia

Carcinoma

Adenoma

Responsable del 80% de HPT1

Mayormente único (3% múltiples)

Mayormente de Células principales

Adenoma

Carcinoma

1 al 4% de los casos de HPT1

Masa infra hioidea con de hipercalcemia

Metástasis cervicales 30%

Carcinoma

Hiperplasia

9 %– 15% de los casos

• Aislada (menos frecuente)

• Neoplasias endocrinas múltiples (MEN)

Tipos

Neoplasias endocrinas múltiples (MEN)

• (síndrome de Wermer) tumor hipofisario y tumor insular pancreático; úlcera péptica e hipersecreción gástrica (Zollinger-Ellisonb)MEN I:

• Carcinoma medular de tiroides, feocromocitoma e hiperplasia de paratiroides MEN IIA:

• Hábito marfanoide, mandíbula prominente, labios gruesos, neuromas cutaneo- mucosos, en labios, párpados y lengua, pie cavo y ganglioneuromatosis intestinal

MEN II B:

Clínica

SintomáticaAsintomática

(mínimamente sintomática)

Manifestaciones en la Forma Sintomática

• Hipercalciuria• Orina alcalina (acidosis renal)• Nefrocalcinosis y/o Nefrolitiasis. • Insuficiencia Renal

Renales

• Osteopenia difusa y osteítis fibrosa quitica. • Tumores óseos• Osteoporosis

Ósea

• Astenia psicofísica, depresión, irritabilidad, somnolencia, letargoNeuropsiquiatrícas

Manifestaciones en la Forma Sintomática

• Fatiga, debilidad de músculos proximales y atrofia muscular

• Disminución de la excitabilidad neuromuscularNeuromusculares

• Náuseas, anorexia, estreñimiento y dolores abdominales• Ulcera péptica (estimulación de las células parietales por

el calcio aumentado)Digestivas

• Condrocalcinosis• PseudogotaArticulares

• Calcificaciones cornéales• QueratopatíaOculares

Manifestaciones en la Forma Asintomática

Hipercalcemia leve, (menor de 11.5 a 12mg%),

Aumento de PTH

La fisiopatología, NO ESTÁ

CLARA

Tratamiento

Cirugía

Farmacológico

Parámetros para proceder a Cirugía

Calcemias superiores a 11.5

Hipercalciurias superiores a 250 mg (mujeres) o

300 mg(hombres)

Nefrolitiasis

Disminución del clearence de

creatinina de un 30%

Disminución significativa de la densidad mineral

ósea

Episodio de Hipercalcemia

aguda

Edad menor a 50 años

Farmacológico

Pacientes que no reúnan los criterios para someterse a cirugía

Cambios en estilo de vida

Actividad Física Hidratación Adecuada

Fármacos

Estrógenos Bifosfonatos Calcimimeticos (Cinacalcet)

Hiperparatiroidismo Secundario

Hiperparatiroidismo Secundario

HipocalcemiaEstimula

secreción de PTH

Hipocalcemia es Crónica,

Estimula el crecimiento

de las glándulas

paratiroideas.

Diferencia ente HPT2 y HPT1

HPT1 HPT2

Hiperplasia adaptativa

Quizás reversible

Autónomo

Quizás irreversible

Hiperparatiroidismo Secundario

Insuficiencia renal crónica

Deficiencia de vitamina D

(osteomalacia)

Pseudo hipoparatiroidismo

(respuesta deficiente de los receptores

periféricos de PTH)

HPT2 IRC

Disminución de la excreción renal

de fosfatoHipocalcemia

Disminución 1,25 dihidroxivitamina

D,

Menor absorción intestinal de Ca Hipocalcemia

Aumento de producción de

PTH.

Disminución de la degradación renal de la PTH

Resorción ósea excesiva y mala mineralización

Osteodistrofia renal.

Manifestaciones HPT2

• Osteítis fibrosa quística y osteomalaciaManifestaciones óseas:

• En vasos, tejido intersticial, riñón, pulmón, corazón y piel.

Calcificación de tejidos blandos:

• Lesiones cutáneas violáceas dolorosas, en los extremos de pies y manos y pueden llegar a la necrosis

Calcifilaxis:

• Concentraciones elevadas de calcio en la piel y puede ser invalidantePrurito:

Nefrolitiasis

Nefrolitiasis

Presencia de Cálculos en el sistema urinario, (comúnmente riñón)

Mayormente

Hombres Entre 20-30 años

Predisposición hereditaria

Errores Congénitos metabólicos

Nefrolitiasis

Unilaterales

Cálices y pelvis renal

Forma irregular

2 a 3 mm

Tipos de Cálculos

• Hipercalcemia e Hipercalcuria por HPT• Osteopatias difusas• Sarcodiosis

Oxalacetato de Calcio

• Fosfato Amónico Magnesio• Después de infecciones por proteus y algunos

estafilococos

Cálculos de Estruvita

• Hiperuricemia• La Gota• Leucemias

Cálculos de acido úrico

• Defectos en la reabsorción de aminoácidos Cálculos de

Cistina

Osteoporosis

Osteoporosis

Enfermedad caracterizado por un aumento de la porosidad por un descenso de la masa ósea

Clasificación

• Idiopática• Tipo 1 Posmenopáusica• Tipo 2 Senil

Primaria

• Hiperparatiroidismo• Hipogonadismo• Hiperprolactemia

Secundaria

Osteoporosis Primaria

Tipo I Tipo II

Edad 51-75 >70

Sexo F/M 6:1 2:1

Tipo de perdida ósea Principalmente Trabecular Trabecular y Cortical

Ritmo de perdida ósea Acelerada No acelerada

Sitios de Fractura Vertebras y Radio distal Vertebras y Caderas

Función paratiroidea Disminuida Aumentada

Absorción de Calcio Disminuida Disminuida

Metabolismo de 25(OH) D a 1, 25(OH)2 D

Disminución Secundaria Disminución primaria

Causas principales Menopausia Senil

Osteoporosis Secundaria

Hiperparatiroidismo

Hipertiroidismo

Hipogonadismo

Hiperprolactinemia

Diabetes Mellitus

Factores de Riesgo

• Disminución Osteoblastos• Aumento de PTH

Edad

• Mujeres pequeñasComplexión Corporal

• Caucásicas y Asiaticas Etnia

• HeredableHistoria Familiar

Menopausia prematura

Factores de Riesgo

• HiperparatiroidismoEndocrinopatías

• Dieta baja en Calcio• Tabaquismo • Sedentarismo

Estilo de vida

• Glucocorticoides• Anticonvulsivos Medicamentos

Diagnostico

Categoría Riesgo de fracturas Acción

Normal DMO < 1 DS debajo del rango de referencia para el adulto joven

Debajo del promedio Estar alerta de "gatilladores clínicos"

Osteopenia DMO 1-2,5 DS debajo del rango de referencia para el adulto joven

Arriba del promedio Considerar prevención en mujeres peri/postmenopausicas.Estar alerta de gatilladores clínicos.Posiblemente repetir la investigación en 2-3 años.

Osteoporosis DMO > 2,5 DS debajo del rango de referencia para el adulto joven

Elevado Excluir causas secundarias.Intervenciones terapéuticas indicadas en la mayoría de los pacientes.

Osteoporosis severa DMO > 2.5 DS debajo del rango de referencia para el adulto joven, más 1 o más fracturas por fragilidad

Osteoporosis establecida Excluir causas secundarias.Intervenciones terapéuticas indicadas en la mayoría de los pacientes.

Tratamiento

• Se dirige a actuar sobre los factores que afectan al normal desarrollo de la masa ósea.

PREVENCIÓN PRIMARIA:

• Se encamina a modificar los factores que aceleran la pérdida de masa ósea.

PREVENCIÓN SECUNDARIA:

• Se orienta a evitar las fracturas en las personas que ya tienen una importante disminución de la masa ósea.

PREVENCIÓN TERCIARÍA:

Tratamiento NO Farmacológico

• 800 mg de calcio de 1 a 10 años• 1.200 mg de los 11 a los 18 años• 800 a 1.000 mg edad adulta• 1.200-1.500 mg Embarazo /Lactancia

Nutrición (Ingesta Diaria)

• Estimula osteoblastos • Aumenta la masa ósea

Ejercicio Físico

• Tabaquismo• Alcoholismo

Supresión Hábitos Nocivos

Tratamiento Farmacológico

Terapia Hormonal Sustitutiva

Calcitonina

Calcio

Bibliografía

• Patologia Estructural y Funcional «Robbins & Cotran», Kumar, Abbas y Fausto, Elsevier Saunders, 7ma edicion

• Revista Médica Universitaria, Volumen 1, Número 1, Diciembre 2005, ISSN 1669-8991

• Tratado de Fisiología Medica, Guyton Hall, McGrawhill, 10ma edicion

• Metabolismo del calcio y del fósforo‘, CARLOS HERNANDEZ CASSIS

• Osteoporosis generalidades y tratamiento, Edson Ulloa Rodríguez, Prisilla Bermúdez, Universidad de Costa Rica