1. Medicina en Odontologa. Manejo dental de pacientes con
enfermedades sistmicas Segunda edicin
2. Segunda edicin Medicina en Odontologa. Manejo dental de
pacientes con enfermedades sistmicas Jos Luis Castellanos Surez
Cirujano Dentista. Graduado con Mencin Honorfica. Universidad
Nacional Autnoma de Mxico. Especialista en Epidemiologa Bucal,
Universidad Federal de Ro Grande Do Sul, Brasil. Certificado en
Medicina Bucal e Investigacin Clnica, University of Pennsylvania,
USA. Centro de Apoyo Diagnstico Clnico Estomatolgico, S. C., Len,
Guanajuato, Mxico. Prctica privada restringida a Medicina Bucal y
Periodoncia, Len, Guanajuato, Mxico. Laura Mara Daz Guzmn Cirujano
Dentista, Universidad Autnoma del Estado de Mxico. Centro de Apoyo
Diagnstico Clnico Estomatolgico, S. C., Len, Guanajuato, Mxico.
Jefe del Departamento de Medicina Bucal, Universidad de La Salle,
Bajo, Len, Guanajuato, Mxico. scar Gay Zrate Cirujano Dentista,
Universidad del Bajo, Len, Guanajuato, Mxico. Maestro en Ciencias y
Tcnicas de la Educacin, Universidad de La Salle, Bajo. Jefe de la
Clnica de Urgencias y Profesor del Departamento de Medicina Bucal,
Universidad de La Salle, Bajo, Len, Guanajuato, Mxico. Editor
responsable: Dr. Martn Lazo de la Vega S.
3. Medicina en Odontologa. Manejo dental de pacientes con
enfermedades sistmicas, 2a. ed. D.R. E 2002 ISBN 9684269625
Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. Av. Sonora nm. 206 Col.
Hipdromo Deleg. Cuauhtmoc 06100 Mxico, D. F. Tel. 52651100 Correo
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marca registrada de Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V.
Castellanos Surez, Jos Luis. Medicina en odontologa : manejo dental
de pacientes con enfermedades sistmicas / Jos Luis Castellanos,
Laura Mara Daz Guzmn, scar Gay Zrate. 2a ed. Mxico : Editorial El
Manual Moderno, 2002. 484 p. : il. ; 26 cm. Incluye ndice. ISBN
9684269625 1.DientesEnfermedades.I.DazGuzmn,LauraMara. II. Gay
Zrate, scar. III. t. 617.63 CAS.m 2002 Biblioteca Nacional de Mxico
Director Editorial: Dr. Jorge Aldrete Velasco Editor adjunto: Dr.
Jos Luis Morales Saavedra ndice alfabtico: Sonia Diseo de portada:
D. C. G. Sergio Garca Castillo
LosautoresylaEditorialdeestaobrahantenidoelcuidado de comprobar que
las dosis y esquemas teraputicos sean correctos y compatibles con
los estndares de aceptacin
generaldelafechadelapublicacin.Sinembargo,esdifcil
estarporcompletosegurosquetodalainformacinpropor-
cionadaestotalmenteadecuadaentodaslascircunstancias. Se aconseja al
lector consultar cuidadosamente elmaterial de instrucciones e
informacin incluido en el inserto del empaque de cada agente o
frmaco teraputico antes de administrarlo. Es importante, en
especial, cuando se utili-
zanmedicamentosnuevosodeusopocofrecuente.LaEdi-
torialnoseresponsabilizaporcualquieralteracin,prdida o dao que
pudiera ocurrir como consecuencia, directa o
indirecta,porelusoyaplicacindecualquierpartedelcon- tenido de la
presente obra. IMPORTANTE 978-607-448-126-6 Versin Electrnica
4. 1 Colaboradores Laura Puig Sol Cirujano Dentista.
Universidad Nacional Autno- ma de Mxico Prctica Restringida a
Odontologa Preventiva. Len, Gto. Mxico. Captulo 17. Odontologa
preventiva Luis Carbajal Bello Cirujano Dentista, Universidad
Nacional Autno- ma de Mxico Certificado en Ciruga Maxilofacial.
Secretara de Salubridad y Asistencia. Mxico. Centro de Apoyo
Diagnstico Clnico Estomato- lgico, S.C. Len, Gto. Mxico. Jefe del
Departamento de Ciruga Bucal y Maxi- lofacial. Universidad de La
Salle, Bajo, Len. Prctica privada, Ciruga Maxilofacial e Implan-
tologa, Len, Gto. Mxico. Captulo 18. Ciruga bucal y exodoncia
Samuel Tacher Levy Cirujano Dentista, Universidad Intercontinental,
Mxico, D. F. Residente, Ciruga Bucal y Maxilofacial, Uni- versidad
de Texas en Houston, USA. Profesor Titular, Ciruga Oral y
Maxilofacial en la Residencia de Prctica General y Ciruga or-
togntica en el Posgrado de Ortodoncia, Univer- sidad
Intercontinental. Mxico, D. F. Prctica privada, Ciruga Maxilofacial
e Implan- tologa, Mxico, D. F. Captulo 19. Implantologa dental
Mauricio Gonzlez del Castillo Silva Cirujano Dentista, Universidad
del Bajo, Len, Gto., Mxico. Especialista en Endodoncia, Universidad
Aut- noma de Nuevo Len, Mxico. Jefe del Departamento y Coordinador
del Posgra- do en Endodoncia. Universidad de La Salle, Ba- jo. Len,
Gto., Mxico. Prctica privada, Endodoncia. Len, Gto., Mxico. Captulo
20. Endodoncia Roberto Valencia Hitte Cirujano Dentista,
Universidad Tecnolgica de Mxico. Especialista en Odontopediatra,
Universidad de Texas, San Antonio, USA. Profesor en los Posgrados
de Odontopediatra y Ortodoncia. Universidad Tecnolgica de Mxi- co.
Mxico, D. F. Prctica privada. Odontopediatra. Mxico, D. F. Captulo
21. Manejo odontolgico del paciente peditrico. Alejandro Gonzlez
Blanco Bernal Cirujano Dentista. Universidad Tecnolgica de Mxico.
Especialista en Periodoncia, Columbia Univer- sity, New York, USA.
Prctica privada, Periodoncia, Tecamachalco, Es- tado de Mxico.
Mxico. Captulo 22. Periodoncia V
5. VI (Colaboradores)S Medicina en odontologa Kenji Hosoya
Suzuri Cirujano Dentista, Universidad Intercontinental, Mxico, D.
F. Especialista en Periodoncia, Universidad Inter- continental,
Mxico, D. F. Prctica privada, Periodoncia. Mxico, D. F. Adalberto
Mosqueda Taylor Cirujano Dentista, Universidad Autnoma Metro-
politana. Mxico. Maestro en Ciencia en Patologa Bucal, Univer-
sidad de Londres. Especialista en Medicina Bucal, Universidad Ca-
yetano Heredia, Lima, Per. Profesor Titular del Departamento de
Atencin a la Salud y Coordinador del Curso de Especializa- cin en
Diagnstico Integral y Patologa, Univer- sidad Autnoma
Metropolitana. Mxico. Profesor Honorario en Patologa y Medicina Bu-
cal. Instituto Nacional de Cancerologa, Mxico, D. F. Captulo 5.
Enfermedades infecciosas: Seccin de VIH y SIDA Captulo 23. Manejo
estomatolgico del pacien- te geritrico
8. 1 Prefacio La prctica cotidiana de la odontologa
contempornea exige al profesional tener el conocimiento para
identificar y manejar enfermedades sistemticas frecuentes. Los
avances en el campo de la salud permiten que la mayora de los
pacientes, con una gran variedad de alteraciones sis- tmicas
crnicas, agudas y en receso, se presenten de ma- nera ambulatoria a
los consultorios odontoestomatolgicos en busca salud oral y mejora
de su condicin de vida, provo- cando que el odontlogo comprenda
mejor el impacto de estos padecimientos en sus diferentes tareas
como diagns- tico, planificacin integral del tratamiento y manejo
inter- disciplinario. El dominio de estos conocimientos permitir un
ejercicio clnico ms seguro donde las complicaciones se puedan
prevenir o aminorar y sea posible participar activa- mente en la
preservacin y mejora de la condicin de salud global de los
individuos. El clnico en odontologa al entender los mecanismos de
accin, sintomatologa, mto- dos de diagnstico y manejo mdico de los
padecimientos sistmicos, podr establecer racionalmente los niveles
de riesgo y adaptar los esquemas tpicos de tratamiento dental a las
necesidades particulares de cada paciente, cuando sea necesario.
Este acervo cognitivo permitir un enriqueci- miento en la calidad y
eficiencia de las relaciones multidis- ciplinarias e
interdisciplinarias, permitiendo alcanzar excelencia en el
servicio. El proceso para satisfacer las observaciones antes
mencionadas es complejo; por ello es indispensable cono- cer
primero el estado general de los pacientes, seguido de la
identificacin de los problemas bucodentales para la adecuada toma
de decisiones en el manejo odontolgico de los pacientes
aparentemente sanos en general y de los m- dicamente comprometidos
en particular. De tal manera, el primer paso consiste en hacer
indagaciones sobre las enfer- medades generales pasadas o presentes
de los pacientes o ambas. Las razones adicionales para el
desarrollo en la intensidad de las relaciones mdicodentales son el
gran nmero de pacientes que desconocen sus padecimientos por no ser
evidentes o estar encubiertos, pudiendo detec- tarse en la clnica
dental mediante el interrogatorio o el examen fsico y derivados
para su confirmacin y manejo mdico. En la actualidad cada vez es ms
clara la interde- pendencia que pueda existir entre las condiciones
genera- les y la salud oral, en el manejo, la estabilidad de la
enfer- medad sistmica y su pronstico. Algo que obligar el
desarrollo de estrechas relaciones mdicodentales es que la nocin
salud integral (Holstica) cada vez es ms amplia, en concepto y en
la praxis, lo que debe involucrar cada vez ms a la condicin oral
para lograr de manera integral salud fsica, mental y social, ya que
la boca bajo conceptos funcionales, psicolgicos (ednicos) y de co-
municacin fsica y afectiva, desempea una funcin importante en lo
que se ha denominado calidad de vida. Los objetivos principales de
esta obra son los siguientes: a. Ofrecer un material de consulta
directo y prctico para los cirujanos dentistas sobre algunas enfer-
medades generales con reconocida repercusin en la prctica dental.
b. Destacar la importancia de identificar y canalizar con el mdico
a los pacientes que desconozcan o lleven una atencin inadecuada de
sus padeci- mientos sistmicos. c. Resaltar la necesidad del trabajo
interdisciplinario entre profesionales de la salud. d. Ofrecer
puntos de referencia para la toma de deci- siones de manera
expedita y eficiente en el manejo dental, relacionndoles con las
enfermedades ge- nerales presentes y pasadas de los pacientes. J.
L. C. S. L. M. D. G. O. G. Z. IX
9. X (Prefacio)S Medicina en odontologa
10. Dedicatoria A: Laura Daniela Pina Enrique Claudia Rodrigo
Bernardo ...A la ilusin y a la espera
11. XII S Hipertensin arterial
12. 1 Hipertensin arterial Jos Luis Castellanos Surez, Laura
Mara Daz Guzmn, scar Gay Zrate La hipertensin arterial (HTA) es la
enfermedad sistmica ms frecuente en la poblacin adulta. Se define
como el au- mento sostenido de la presin arterial por arriba de 140
mmHg para la presin sistlica, y superior a 90 mmHg para la
diastlica. Para su diagnstico se requiere de tres o ms lecturas
mayores a 140/90 mmHg. Aunque en sus inicios es asintomtica e
inocua, la HTA con el tiempo va atenerrepercusiones entodoslosteji-
dos y rganos dela economa y puede ser mortal.Es elfactor de riesgo
ms importante para enfermedades coronarias y eventos
cerebrovasculares. Las enfermedades cardiovasculares (incluyendo la
HTA) son la principal causa de muerte en los adultos. Se calcula
que 20% de la poblacin padece HTA, incremen- tndose las cifras con
la edad de los pacientes (65% en ma- yores de 65 aos); la
prevalencia puede ser mayor, ya que de 20 a 60% de los hipertensos
ignoran su padecimiento. En vista de que algunas estadsticas
demuestran que al me- nos 7.5% de la poblacin demandante de atencin
dental, independientemente de la edad, padece HTA, su conoci-
miento, prevencin y manejo mdico debe ser del dominio de los
odontlogos. Dependiendo de su etiologa, la HTA puede clasificarse
en primaria (ms de 90% de los casos) o secundaria. En la HTA
primaria, idioptica o esencial no existe causa obvia identificable,
pero tal vez es originada por factores genti- cos traducidos en
defectos en la excrecin renal de sodio, o trastornos en el
transporte de calcio o sodio en los mscu- los de los vasos
sanguneos; sin embargo, tambin la in- fluencia ambiental, la
hormonal y la psicognica van a de- sempear funciones muy
importantes en su patogenia. Las causas que originan la HTA
secundaria son diversas, pero una vez identificadas pueden
corregirse, retornando el pa- ciente a cifras de presin arterial
normales. Entre las causas ms importantes estn los trastornos
renales que originan la secrecin de renina, retencin de sodio y
agua; con me- nos frecuencia se debe a razones endocrinas como el
hiper- aldosteronismo, hipertiroidismo, sndrome de Cushing, empleo
de corticosteroides o anticonceptivos orales, feo- cromocitoma; los
trastornos vasculares como coartacin de la aorta tambin provocan
esta alteracin. Una segunda clasificacin permite distinguir entre
hi- pertensin benigna, que suele cursar con buen pronstico cuando
el paciente recibe tratamiento, e HTA maligna, que es mortal a
corto plazo (menos de dos aos), ya que el paciente alcanza cifras
superiores a 120 mmHg en la tensin dias- tlica, algunas veces a
pesar del tratamiento farmacolgico. La HTA esencial es una
enfermedad multifactorial, en la que la herencia y el medio
ambiente van a influir en su de- sarrollo. Los antecedentes
familiares son trascendentes a medida que la enfermedad puede ser
el resultado del efecto aditivo de los genes que la codifican:
entre ms genes se hereden, mayores posibilidades de sufrir HTA. El
ambien- te ejerce su influencia a travs de la dieta, el estrs, la
obesi- dad, el consumo de tabaco, la vida sedentaria y el consumo
elevado de sal. Muchos son los factores que controlan y regulan el
gasto cardiaco y la resistencia vascular perifrica, las dos
variables ms importantes que afectan a la tensin arterial. El gasto
cardiaco est condicionado por el volumen san- guneo expulsado, como
por la frecuencia y la fuerza de contraccin del ventrculo
izquierdo. Elementos como so- dio, mineralocorticoides y el pptido
auricular natriur- tico, aumentan el volumen sanguneo,
repercutiendo de 1 CLASIFICACIN DE LA HIPERTENSIN ETIOLOGA Y
PATOGENIA
13. 2 (Captulo 1)S Medicina en odontologa manera directa en el
gasto cardiaco y la presin arterial. Por otro lado, la resistencia
vascular perifrica, que es la fuerza que oponen los vasos sanguneos
a la circulacin, est representada especialmente por las arteriolas,
las cua- les influyen directamente sobre la presin con que la san-
gre es impulsada desde el ventrculo izquierdo, al contraer- se o
dilatarse. A su vez, sobre la contractilidad y dilatacin de estos,
influyen elementos constrictores como la angio- tensina II, las
catecolaminas, tromboxanos, leucotrienos y endotelina; como
elementos dilatadores predominan las prostaglandinas, las cininas y
el xido ntrico, as como cambios en el pH sanguneo e hipoxia. La
vasculatura cuenta adems con un mecanismo de autorregulacin, pro-
tector de los tejidos ante el aumento brusco en el flujo san-
guneo, provoca vasoconstriccin refleja que produce una sobrecarga
cardiaca, una disminucin del gasto cardiaco y una baja correctiva
en la perfusin. El sistema vascular renal va a influir de manera
deci- siva sobre la regulacin de la presin arterial a travs de di-
versos mecanismos como la activacin del sistema renina
angiotensina, la secrecin de aldosterona y la homeostasis del
sodio. La renina, sustancia elaborada y secretada por los riones
ante situaciones de inadecuada perfusin renal, tiene la propiedad
de convertir el angiotensingeno (sus- trato) en angiotensina I, y
ste, por accin de la enzima convertidora de angiotensina, es
transformado en angio- tensina II, potente vasoconstrictor que
adems se transfor- ma en angiotensina III y estimula a la corteza
suprarrenal para la secrecin de aldosterona, que retiene sodio y
au- menta el volumen sanguneo. Para establecer un contrabalance
homeosttico, tam- bin en el parnquima renal se producen sustancias
con efectos contrarios, como las prostaglandinas, cininas, xi- do
ntrico y factor activador de las plaquetas, con funcin
vasodilatadora. Los mecanismos que se proponen para la patogenia de
la HTA primaria o esencial son diversos, destacan el que sugiere la
predisposicin gentica para una excrecin de- fectuosa de sodio, lo
que provoca un incremento en el gasto cardiaco e induce una
vasoconstriccin refleja; este meca- nismo de autorregulacin, como
ya ha sido comentado, ini- cialmente es protector para los tejidos,
pero al persistir se traduce en un aumento crnico de la resistencia
perifrica, producindose hipertensin. Otra teora marca la partici-
pacin destacada que tienen la liberacin de sustancias va-
soconstrictoras, factores neurognicos o de conduccin i- nica, y la
sensibilidad genticamente predispuesta del msculo para permitir el
transporte de sodio y calcio, lo cual repercute en la contraccin
sostenida de la musculatu- ra vascular lisa y genera hipertensin.
HIPERTENSIN ESENCIAL. CLASIFICACIN POR ESTADIOS Y SEVERIDAD Como
puede observarse en el cuadro 11, a partir de 1997 se modificaron
los criterios de clasificacin y estadifica- cin de la hipertensin
esencial en el adulto. Las cifras mostradas no aplican para adultos
que estn bajo trata- miento con antihipertensivos. Si la cifras de
presin sistli- ca o diastlica caen en diferentes categoras, se
clasificar en la ms alta. Cuadro clnico La HTA es una enfermedad
universal que se presenta gene- ralmente en personas mayores de 40
aos, en varones co- mo en mujeres, aunque se sugiere que las
complicaciones tienden a presentarse ms en los primeros, y en
personas de raza negra. La prevalencia aumenta con la edad de la
po- blacin y sus efectos deletreos sobre los tejidos se darn al
paso de los aos, siendo ms graves cuando la enferme- dad se
presenta a edades tempranas. El desarrollo de HTA a edades
avanzadas suele ser el resultado de la prdida de elasticidad de los
vasos y tiende a manifestarse por eleva- cin de la presin arterial
sistlica aislada. En su inicio esta enfermedad no suele presentar
snto- mas, siendo posible diagnosticarla solamente por la lectura
de la presin arterial. Cuando se observan manifestaciones clnicas
generalmente es que ya tiene largo tiempo estable- cida de manera
silenciosa. Tardamente se presentan cefa- lea, mareos, nuseas,
vmito, acfenos, fosfenos o disnea. De acuerdo con su patogenia, las
complicaciones orgnicas son ms frecuentemente observadas en corazn
y riones, generando insuficiencia cardiaca congestiva (hipertrofia
del ventrculo izquierdo), angina de pecho (por un incremento en la
demanda de oxgeno por el miocardio) e insuficiencia renal. En otros
rganos puede producir de igual manera, he- Cuadro 11. Clasificacin
de la presin arterial en el adulto* Categora Presin sistlica (mmHg)
Presin diastlica (mmHg) ptima < 120 < 80 Normal < 130 <
85 Presin normal alta 130 a 139 85 a 89 Hipertensin Etapa 1 (leve)
140 a 159 90 a 99 Etapa 2 (moderada) 160 a 179 100 a 109 Etapa 3
(grave) 180 a 209 110 a 119 Etapa 4 (muy grave) t 210 t 120 *Tomado
de National High Blood Pressure Education Program. The Joint
National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treat-
ment of High Blood Pressure.
14. 3SHipertensin arterial Cuadro 12. Medicamentos
antihipertensivos Grupo farmacolgico Mecanismos de accin Diurticos
Clortalidona Hidroclorotiacida Indapamine Metolazona Inhiben el
transporte de sodio y cloro, disminuyendo el volumen plasmtico y
extracelular, as como el gasto cardiaco Furosemida Torsemida
Inhiben la reabsorcin de sodio y cloro, e incremen- tan la prdida
de potasio Espironolactona Ahorrador de potasio y antagonista de la
aldosterona Inhibidores adrenrgicos bloqueadores adrenrgicos
Doxazosina Bloquean la activacin de receptores 1 posinpti- cos
produciendo disminucin de la resistenciaPrazosina cos, produciendo
disminucin de la resistencia vascular perifrica o vasodilatacin
directa Terazosina vascular erifrica o vasodilatacin directa 3
bloqueadores adrenrgicos Cardioselectivos Bloquean B1
adrenorreceptores No cardioselectivos Bloquean a los receptores B1
y B2 adre- nrgicos Interfieren con la actividad nerviosa simptica
vaso- constrictora. Reducen el gasto cardiaco Metoprolol
Propranolol Labetalol Atenolol Nadolol Timolol Acebutolol Timolol
Satolol Betaxolol Pindolol Alprenolol Oxprenolol Carteolol
Penbutolol Agentes perifricos Guanetidina Bloquean el
almacenamiento de noradrenalina. Dis- minuyen el tono y la
resistencia vascular perifricaReserpina minuyen el tono y la
resistencia vascular perifrica agonistas centrales Clonidina
Guanfacina Metildopa Deprime la actividad simptica, baja las
concentra- ciones plasmticas de renina Disminuye la resistencia
perifrica Vasodilatadores Directos Hidralacina Disminuyen la
resistencia vascular por relajacin de la musculatura lisa de las
arteriolasMinoxidil la musculatura lisa de las arteriolas
Bloqueadores de los canales de calcio Nifedipino Felodipino
Isradipino Inhiben el ingreso de calcio hacia las clulas del mio-
cardio y los vasos sanguneos reduciendo el conVerapamil Amlodipino
Nicardipino cardio y los vasos sanguneos, reduciendo el con- sumo
de O2 la contractibilidad y el tono muscular Diltiazem Nimodipino
Nitrendipino sumo de O2, la contractibilidad y el tono muscular
(vasodilatacin) Gallopamil Lacidipino (vasodilatacin) Inhibidores
de la enzima convertidora de angiotensina Captopril Fosinopril
Quinapril Inhiben el sistema reninaangiotensinaaldosterona,
impidiendo la conversin de angiotensina I en IIEnalapril Moexipril
Cilasapril impidiendo la conversin de angiotensina I en II, potente
vasoconstrictor Lisinopril Trandolapril Perindopril otente
vasoconstrictor Benazepril Ramipril Bloqueadores de los receptores
de la angiotensina II Losartn Valsartn Irbesartn Candesartn
Telmisartn Reducen los niveles de aldosterona y de hormona
antidiurtica, produciendo vasodilatacin. Inhiben la reabsorcin de
sodio
15. 4 (Captulo 1)S Medicina en odontologa morragias retinianas
y trastornos cerebrales, caracterizados estos ltimos por mareos,
acfenos, fosfenos y cefalea occi- pital matutina. La HTA no
controlada es causante de muerte por in- farto del miocardio,
hemorragia cerebral e insuficiencia renal, en especial cuando se
asocia a otros factores de ries- go cardiovascular, como sexo
masculino (o femenino des- pus de la menopausia), tabaquismo,
dislipidemias, diabe- tes mellitus, e historia familiar de HTA. El
mdico buscar como objetivo teraputico llevar al pa- ciente
hipertenso a cifras cercanas a lo normal, para evitar el dao en los
tejidos y sus complicaciones. Suele iniciar el tratamiento
farmacolgico con un diurtico y un b blo- queador como primera
eleccin, o bien inhibidores de la en- zima convertidora de
angiotensina, bloqueadores de los ca- nales de calcio, bloqueadores
de los receptores a1 y bloqueadores a1b. Se van aadiendo
gradualmente medicamentos al es- quemasinose observanreduccionesen
las cifras de presin arterial. Cuando se tiene al paciente
estabilizado el faculta- tivo reduce gradualmente el frmaco en
tanto se conserve el control de las cifras tensionales. En los
pacientes catalogados como con presin arte- rial normal alta hasta
la etapa 2 de hipertensin (cuadro 11), se recomiendan
modificaciones profundas en el esti- lo de vida para eliminar los
factores contribuyentes, por lo que los obesos y personas con
sobrepeso deben someterse a un rgimen de prdida de peso, con dieta
y ejercicio; la limitacin en la ingesta de alcohol, de sodio y de
lpidos, y eliminacin del uso del tabaco, son muy tiles para el
control hipertensivo. Slo cuando ha fallado esta primera opcin se
har uso de diversos frmacos, buscando reducir por lo menos en 10%
las cifras de PA en los pacientes de la etapas 1 y 2, y porcentajes
mayores para acercarse a cifras normales en los pacientes que
cursan con etapas 3 y 4. Los medicamentos antihipertensivos
incluyen una gama muy amplia de frma- cos cuya eficacia es muy
similar, existiendo variaciones por las respuestas individuales a
los frmacos. En el cuadro 12 se muestran los medicamentos
antihipertensivos ms em- pleados, y su mecanismo de accin. Los
esquemas teraputicos han sido modificados para individualizar y
simplificar el manejo del paciente, basa- dos en las evidencias
epidemiolgicas; se ha observado que el empleo de dosis bajas de
diurticos combinados con bloqueadores de los receptores b
adrenrgicos, pueden re- ducir la incidencia de complicaciones
coronarias y cere- brovasculares; stos son ms efectivos en reducir
la pre- sin de pacientes blancos menores de 40 aos, mientras que
los bloqueadores de calcio tienen un mejor efecto en los
afroamericanos. Tambin se recomienda incrementar la ingestin dia-
ria de potasio y calcio en la dieta, ya que la deficiencia de ambos
elementos puede incrementar la presin arterial. La ingesta de
alcohol produce resistencia a las drogasantihiper- tensivas, en
tanto que la reduccin de peso mejora la res- puesta del paciente a
los medicamentos antihipertensivos. RECOMENDACIONES Y ADECUACIONES
DURANTE LA CONSULTA Siendo la HTA una enfermedad prevalente en
personas mayores de 40 aos, silenciosa, y una de las ms comunes
entre personas que solicitan atencin dental, es muy im- portante
que el personal odontolgico participe en su diag- nstico precoz.
Tomar la presin arterial por lo menos una vez al ao a toda persona
adulta, y en cada consulta, si es que el paciente es identificado
como hipertenso, es una prctica de enorme valor preventivo. Ya que
en sus inicios no presenta sintomatologa, la lectura de la presin
arterial es el nico medio con el que se cuenta para el diagnstico
temprano. Tener los valores base de la presin arterial de pacientes
en reposo, tomados desde la primera cita, sirven como referencia
para tomar decisiones ante situaciones de emergencia, as como para
establecer la duracin y el grado de presin fsica y mental
tolerables el da de la consulta. Todos los pacientes no
diagnosticados como hiper- tensos, que cursen con cifras mayores a
140/90 mmHg de- ben ser remitidos al mdico para su confirmacin,
diagns- tico y probable tratamiento. Tambin debern ser enviados
quienes muestren signos de repercusin orgnica, como disnea,
dificultad para subir escaleras, o bien manifiesten la necesidad de
dormir con ms de dos almohadas, ya que todos pueden ser indicios de
insuficiencia cardiaca secun- daria a HTA. El edema de miembros
inferiores o facial ma- tutino, puede ser indicador de
insuficiencia renal crnica, derivada tambin de HTA. El contacto con
el mdico del paciente es de gran im- portancia, ya que el puede
proporcionar informacin que permita conocer la evolucin de la
enfermedad, el estado de salud actual, el tipo de HTA, la etapa que
est clasifica- do, la terapia que ha recibido y las cifras de PA
que son de esperarse en la persona. Para efectos de manejo dental,
los pacientes hiperten- sos pueden ser clasificados en relacin con
el control mdi- co que se tenga sobre sus cifras tensionales y el
tipo de comportamiento frente a esta enfermedad, como muestra el
cuadro 13. a. Control adecuado. Como paciente controlado ser
considerado aquel que toma sus medicamen- tos, acude a sus citas
con el mdico y tiene cifras cercanas a lo normal. b. Mal
controlado. Quien a pesar del empleo de me- dicamentos, puede
cursar con cifras superiores a lo esperado. MANEJO MDICO DE LA
HIPERTENSIN ARTERIAL MANEJO ODONTOLGICO
16. 5SHipertensin arterial Cuadro 13. Clasificacin de los
pacientes hipertensos con base en el control de la enfermedad Tipo
Presin arterial Caractersticas control mdico Control adecuado
Cifras normales o cercanas a lo normal Visitas peridicas al mdico y
toma sus medicamentos Mal control Cifras superiores a lo normal
Visitas peridicas al mdico y toma sus medicamentos Control errtico
Cifras altas Visitas eventuales al mdico y no tiene apego a un
rgimen teraputico Abandono del tratamiento Cifras altas No visita
al mdico y ha suspendido tera- pia farmacolgica No controlado
Cifras altas No ha sido identificado como hipertenso y no ha
iniciado tratamiento c. Control errtico. Bajo esta categora entran
quie- nes no han sido motivados lo suficiente como para ser
metdicos en sus visitas al mdico y en la toma de los frmacos
antihipertensivos. d. Abandono del tratamiento. Paciente que ha
aban- donado el tratamiento por diversas razones. e. Hipertenso no
controlado. Los cuatro ltimos tipos de pacientes deben ser
remitidos al facultativo. Una manera de hacer medicina preventiva
es preguntar al paciente en cada consulta si ha seguido su tra-
tamiento. El paciente hipertenso debe ser informado sobre la
necesidad de realizar algunas modificaciones en su trata- miento
dental, buscando como objetivo principal evitar una crisis
hipertensiva (cifra diastlica superior a 120 mmHg) derivada del
tratamiento odontolgico. Los pa- cientes con HTA bien controlada
generalmente no requie- ren de modificaciones importantes en su
manejo. En general, el odontlogo no debe proveer tratamiento dental
electivo a hipertensos que cursen con cifras superio- res en 20% a
los valores considerados como base. En el cua- dro 14 se muestran
las recomendaciones que se sugieren sobre la extensin en la atencin
dental que debemos brin- dar a los pacientes, tomando en
consideracin los valores obtenidos al tomar la presin arterial. Si
es necesario algn procedimiento quirrgico emergente, ste deber
llevarse a cabo en un ambiente hospitalario, con asistencia del
mdico responsable y apoyo de los especialistas que ste determine.
Dado que la ansiedad y el dolor estn ligados de ma- nera directa
con aumento en la presin arterial, el dentista y su equipo de
trabajo deben tratar de reducir los eventos estresantes, tratando
de producir una atmsfera de relaja- cin en la consulta. Si fuera
necesario, prescribir ansiolti- cos la noche anterior y 45 minutos
antes de la cita: diace- pam 2 mg por va oral. Se ha comprobado que
existe un incremento en la presin arterial antes de despertar, con
un mximo a media maana, por lo que parece ms sensato atender a los
pacientes hipertensos por la tarde. En particu- lar debe procurarse
optimizar al mximo el tiempo de la consulta, tratado de abarcar el
mayor nmero de acciones y evitando sesiones prolongadas. Los
hipertensos en eta- pas 2, 3 y 4 pudieran mostrar prolongado el
tiempo de san- grado, por lo que debe tomarse esta observacin en
consi- deracin al realizar procedimientos que impliquen sangrado,
ya que podran sangrar de manera abundante. La programacin de cada
cita estar estratgicamente deter- minada por el exceso de estrs
fsico o mental a que el pa- ciente ser sometido, pudiendo influir
el nmero y dura- cin de las citas o la eleccin del sitio de
prestacin de los servicios (consultorio o ambiente hospitalario).
EXMENES COMPLEMENTARIOS La toma de presin arterial, como ya ha sido
comentado, es el procedimiento complementario ms importante en el
manejo del paciente hipertenso, sin embargo existen otras pruebas
de laboratorio que pueden ser de utilidad para que el cirujano
dentista pueda tomar decisiones. Cuadro 14. Plan de tratamiento
dental e hipertensin arterial Categora Tratamiento dental Etapa 1
(140 a 159/90 a 99) Sin modificaciones en el plan de tratamiento.
Informar al paciente, referir al mdico o ambos Etapa 2 (160 a
179/100 a 109) Tratamiento dental selectivo: restauraciones,
profilaxis, terapia periodontal no quirrgica, tratamiento endodn-
tico no quirrgico. Referir al paciente con el mdico Etapa 3 (180 a
209/110 a 119) y Etapa 4 (= 0 > 210/=0 > 120) Procedimientos
de emergencia no estresantes: alivio del dolor, tratamiento para
infecciones, disfunciones masti- catorias, consulta. Referir
inmediatamente al paciente con el mdico
17. 6 (Captulo 1)S Medicina en odontologa En quienes se
sospeche de dao renal secundario a HTA puede solicitarse una
biometra hemtica, urea, crea- tinina y examen general de orina. La
biometra hemtica podra mostrar cambios en la cuenta eritrocitaria:
anemia secundaria a la falta de produccin de eritropoyetina por dao
al parnquima renal. Tambin pudieran presentarse ci- fras menores en
la cuenta de leucocitos cuando el dao renal es serio, lo que
implicara una tendencia a las infecciones que debiera compensarse
en el manejo dental quirrgico. Los valores de urea y creatinina
deben solicitarse siempre juntos, pues evaluada de manera aislada
la urea brinda informacin relativa o sus cifras pueden distorsio-
narse en pacientes con una ingestin alta de protenas ani- males o
hemorragias del tubo digestivo. Valores superiores a lo normal
(urea = o > a 46 y creatinina = o > a 1.2 mg) obligan a
referir al paciente a la consulta mdica y a ser cautos con la
administracin de medicamentos que se ex- creten por los riones. El
examen general de orina permite identificar la prdida de protenas.
Ante resultados anor- males de las pruebas de laboratorio, la
referencia del pa- ciente a la consulta mdica es prioritaria.
CONSIDERACIONES FARMACOLGICAS Como puede verse en los cuadros 15,
16 y 17, los medi- camentos antihipertensivos pueden producir en
los pacien- tes que los reciben una serie de reacciones secundarias
o de interacciones medicamentosas con las drogas prescritas por el
odontlogo, que pueden requerir modificaciones en el plan de
tratamiento dental. El empleo de diurticos y anticolinrgicos o con
sus efectos, debe alertar al mdico sobre la extensin y sofisti-
cacin del tratamiento, ya que la falta de saliva incrementa el
riesgo de desarrollar caries y enfermedad periodontal. En estos
pacientes deben extremarse las medidas de con- trol de placa
bacteriana y de visitas de mantenimiento. El empleo de flor en la
consulta es de enorme valor, y ms lo es cuando se incluye entre los
cuidados caseros re- comendados. Para pacientes con problemas
extremos de hi- posalivacin puede prescribirse el uso de enjuagues
antisp- ticos potentes (sin alcohol) como la clorhexidina, y
sustitutos de saliva como OraLube A. V.R Algunos medicamentos
antihipertensivos tienen como reacciones secundarias hipotensin
ortosttica (ver cuadro Cuadro 15. Manifestaciones bucales
secundarias al uso de antihipertensivos Condicin Frmaco
antihipertensivo Hiposalivacin Diurticos: Furosemida, clortalidona
Inhibidores de ECA: Captopril, entre otros Agonistas a centrales:
Metildopa Bloqueadores de los receptores b adrenrgicos: Metoprolol,
Timolol, Nadolol, Atenolol Reacciones liquenoides Agonistas a
centrales: Metildopa Hiperplasia gingival Bloqueadores de los
canales de calcio: Nifedipino lceras aftosas Inhibidores de ECA:
Captopril y otros Lengua negra Agonistas a centrales: Metildopa
Pnfigo buloso, penfigoide y lesiones reversibles que semejan
penfigoide Inhibidores de ECA: Captopril y otros Edema
angioneurtico Inhibidores de ECA: Captopril y otros Eritema
multiforme Diurticos: Furosemida Urticaria Diurticos: Clortalidona
Sialadenitis Agonistas a centrales: Metildopa Alteraciones
sensoriales Parestesias Agonistas a centrales: Metildopa Diurticos:
Clortalidona Parlisis de Bell Agonistas a centrales: Metildopa
Hipogeusia (disminucin del sabor) Bloqueador de los canales de
calcio: Diltiazem Inhibidores de ECA: Captopril Disgeusia o
cacogeusia (alteracin o mal sabor) Bloqueador de los canales de
calcio: Nifedipino Inhibidores de ECA: Captopril, enalapril (sabor
metlico, salado o dulce) Ageusia (falta de sabor) Diurtico:
Espironolactona Inhibidores de ECA: Enalapril
18. 7SHipertensin arterial Cuadro 16. Otras reacciones
secundarias al uso de medicamentos antihipertensivos Hipotensin
ortosttica Diurticos Bloqueadores de los canales de calcio
Inhibidores de ECA Agentes perifricos Agonistas centrales Ditesis
hemorrgica Agonistas centrales: Metildopa Inhibidores de ECA:
Captopril Diurticos: Furosemida, hidroclorotiacida, espironolactona
Bloqueadores 3: Nadolol, propranolol, atenolol 16), por lo que se
deben evitar cambios bruscos de posi- cin del paciente en el silln
dental, sobre todo al terminar la consulta y bajarlo, ya que
pudiera presentarse una situa- cin de hipoperfusin cerebral y
sncope o prdida de la conciencia. En estos casos es recomendable
colocar al pa- ciente en posicin supina y mantenerlo as hasta que
el flujo cerebral se regularice. El empleo de anestsicos locales
con vasoconstrictor adrenrgico o de otro tipo no est contraindicado
en los pa- cientes con HTA en etapas 1 y 2, siempre y cuando se em-
pleen a dosis teraputicas y en las concentraciones adecua- das.
Estos frmacos dan la seguridad de lograr una anestesia local
profunda, durante el tiempo requerido para realizar cualquier
procedimiento dental sin dolor, lo que favorece la reduccin de la
ansiedad y una disminucin en la pro- duccin de adrenalina endgena
liberada por el estrs y el dolor. El vasoconstrictor tambin reduce
la toxicidad del anestsico local, por lo que siempre que sea
necesario debe emplearse para mayor seguridad del paciente. La
American Heart Association (AHA) y la American DentalAssociation
(ADA) restringen la concentracin mxima de epinefrina a 0.2 mg y 1.0
de levonordepinefrina (vasoconstrictor adre- nrgico empleado con
mepivacana) 0.2 mg de epinefrina es la cantidad que contienen 20 mL
de anestsico a una dilucin de 1:100,000, lo que equivale a ms de 11
cartu- chos (1 cartucho = 1.8 mL), cantidad difcil de superar en
procedimientos dentales rutinarios. Algunos autores reco- miendan
el empleo de 0.054 mg de epinefrina (tres cartu- chos de anestsico
con vasoconstrictor a una concentra- cin de 1:100,000) en pacientes
en etapa 2. Cuadro 17. Interacciones farmacolgicas Medicamento
antihipertensivo al interactuar con: Frmaco de uso en odontologa
Reaccin Verapamil e isradipino Carbamacepina Hipotensin Verapamil e
isradipino Rifampicina Reduce efecto hipotensor Felodipino y
diltiazem Eritromicina Aumenta la concentracin plasmtica del
hipotensor Fenitona y carbamacepina Disminuyen la concentracin
plasm- tica del hipotensor Bloqueadores 3 no cardioselec- tivos
Vasoconstrictores adrenrgenicos (epinefrina, levonordefrina)
Hipertensinbradicardia Propranol, nadolol, timolol, meto- prolol y
atenolol Indometacina y AINE Se atena efecto antihipertensivo
Nadolol Anestesia general, fenotiacina Hipertensin Metoprolol
Rifampicina Reduce efecto antihipertensor Furosemida
Corticosteroides Hipopotasemia Indometacina, AINE, ASA y fenitona
Disminuye el efecto del diurtico Kanaminicina, gentamicina,
tobramicina Nefrotoxicidad y ototoxicidad cido acetilsaliclico
Potencializa al analgsico Clortalidona Anfotericina,
corticosteroides Incrementa el efecto hipopotasmico Indometacina,
cido acetilsaliclico Atena el efecto diurtico de la clortali- dona
Inhibidores de ECA Indometacina, cido acetilsaliclico, AINE
Disminuye el efecto antihipertensivo
19. 8 (Captulo 1)S Medicina en odontologa Las
contraindicaciones en el empleo de los vasocons- trictores
adrenrgicos son las siguientes: 1. Cuando el paciente no est bajo
estricto control mdico (etapas 3 y 4). 2. Cuando sus cifras aun
bajo tratamiento mdico, sean mayores a 160 mmHg en la presin
sistlica y 100 mmHg en la diastlica. 3. Cuando su condicin actual
se desconozca. 4. Cuando est recibiendo bloqueadores de los recep-
tores b-adrenrgicos no cardioselectivos, como parte de la terapia
antihipertensiva, como son pro- pranolol, atenolol, timolol. 5.
Cuando sufra arritmia y no est bajo tratamiento o sea refractaria
al mismo. 6. Los siguientes seis meses posteriores a un infarto del
miocardio (por la inestabilidad elctrica del msculo cardiaco). 7.
Angina de pecho inestable. 8. Pacientes que reciben antidepresivos
tricclicos. 9. Paciente bajo la influencia de cocana. Si el
paciente va a ser sometido a anestesia general, consul- tar con el
anestesilogo sobre la posibilidad de interaccio- nes farmacolgicas,
ya que es comn el empleo de anest- sicos locales para lograr un
mejor control hemosttico. Es importante aspirar antes de depositar
el anestsico local en los tejidos para evitar inyecciones
intravasculares y reacciones de toxicidad; tampoco deben aplicarse
estos frmacos de manera intraligamentaria o hacer inyecciones
intraseas, ni hacer uso de hilo retractor de tejidos, para toma de
impresiones, que contenga epinefrina, ya que no puede preverse
cuanta cantidad del frmaco pudiera absor- berse a travs de surco
gingival, del ligamento periodontal o del hueso, y sus efectos
sobre el gasto y frecuencia car- diaca. En el cuadro 17 pueden
verse las interacciones que deben evitarse entre los medicamentos
antihipertensivos que reciben los pacientes y los frmacos de uso
dental. Es de destacar el hecho de que el empleo a largo plazo de
antiinflamatorios no esteroideos (AINE) reduce el efec- to
antihipertensivo de los diurticos, bloqueadores b, inhibi- dores de
la (ECA), agonistas centrales, vasodilatadores y bloqueadores a. El
uso prolongado de dichos frmacos ele- va 5 mmHg la presin arterial
de los pacientes normo e hi- pertensos. Aun cuando la cifra
pareciera inocua, este au- mento sostenido de la presin arterial es
significativo ya que incrementa en 67% el riesgo de paro cardiaco y
en 15% las posibilidades de desarrollar enfermedades coronarias. Al
parecer el efecto nocivo en el uso por largo plazo de estos
medicamentos radica en el incremento en la resistencia perifrica y
la funcin cardiaca. Por ello, es prudente que el clnico prescriba
regmenes a corto plazo de AINE y otros analgsicos, en pacientes que
estn bajo terapia anti- hipertensiva con el grupo de medicamentos
anteriormente sealado. La rifampicina es un medicamento que puede
generar una disminucin de las propiedades antihipertensivas de
drogas como verapamil, isradipino, metoprolol, por lo que debera
evitarse este tipo de combinaciones farmacolgicas. Si el dentista
prescribe cido acetilsaliclico, indome- tacina u otro AINE a las
personas bajo tratamiento con fu- rosemida, pudiera producirse una
disminucin en el efecto diurtico de este medicamento, y de manera
indirecta con- tribuir a mantener las cifras de la presin arterial
elevadas; al mismo tiempo se potencializa el efecto analgsico de la
aspirina. Se debe ser muy cauto y evitar prescribrir kana- micina,
gentamicina o tobramicina, ya que el empleo si- multneo de estos
antibiticos con la furosemida incre- menta su toxicidad renal y
auditiva. Tampoco deben emplearse corticosteroides al mismo tiempo
que este diu- rtico o la clortalidona, porque se produce
hipopotasemia. En el cuadro 18 aparece un resumen del manejo que
debe darse al paciente hipertenso en la consulta dental. Cuadro 18.
Manejo odontolgico del paciente hipertenso 1. Interconsulta mdica:
Clasificacin de HTA Teraputica farmacolgica Evolucin y control de
la HTA 2. Tomar la presin arterial en cada consulta. Definir manejo
dental. Un incremento de 20% en las cifras base, obliga a posponer
la consulta (cuadro 13) 3. Citas vespertinas. Optimizar tiempo de
trabajo 4. Atmsfera relajada. De ser necesario, prescribir
ansiolticos la noche anterior y la maana de la cita 5. Anestesia
local profunda y duradera. Deben emplearse anestsicos locales con
vasoconstrictor (tres cartuchos) 6. Evitar interacciones
farmacolgicas: No emplear anestsicos locales con vasoconstrictor
adrenrgico si el paciente recibe b bloqueadores 7. Evitar
prescribir esquemas teraputicos prolongados de AINE 8. Definir la
extensin y sofisticacin del plan de tratamiento dental tomando como
base el grado de hiposalivacin y tendencia cariosa del paciente.
Estricto control de PDB 9. Evitar movimientos bruscos del paciente
en el silln dental (hipotensin postural) 10. Identificar y tratar
las lesiones y alteraciones orales secundarias al tratamiento
farmacolgico 11. En pacientes con hiposalivacin, el pronstico del
tratamiento protsico puede ser bajo
20. 9SHipertensin arterial La HTA no suele dar manifestaciones
bucales por s mis- ma, con excepcin de hemorragias petequiales
debidas a aumento sbito y severo de la presin arterial, que no son
patognomnicas de la enfermedad; sin embargo, pueden identificarse
lesiones y condiciones secundarias al empleo de medicamentos
antihipertensivos, que pudieran poner al mdico y al cirujano
dentista en problemas para establecer el diagnstico. Entre las
manifestaciones secundarias al uso de frmacos destaca la
hiposalivacin (ver cuadro 15), que se acenta en las personas que
toman ms de un frmaco antihipertensivo (figura 11). La falta de
saliva puede ser leve y repercutir en la sensacin de sequedad de la
boca (xerostoma), pero en algunos pacientes puede cau- sar
tendencia importante al desarrollo de caries y enferme- dad
periodontal. Esto debe tomarse en cuenta al disear el plan de
tratamiento dental, ya que la falta de saliva puede ser causa de
recidivas cariosas, caries radicular y compro- miso en el pronstico
a largo plazo de un tratamiento reha- bilitador protsico. Por otro
lado, la hiposalivacin, y con ella la disminu- cin de
inmunoglobulina A secretora disponible, puede fa- vorecer adems del
desarrollo de caries, periodontopatas e infecciones micticas en la
mucosa bucal se erosione y se torne susceptible a traumatismos ante
estmulos meno- res; las prtesis removibles parciales y totales
pueden vol- verse irritantes por esta razn, aun cuando sean
perfectas Figura 11. Lesiones cariosas y gingivales observadas en
un paciente con hiposalivacin secundaria al empleo de
antihipertensivos. Figura 12. Hiperplasia gingival secundaria al
empleo de nifedipino. desde el punto de vista de su diseo y
elaboracin; la saliva sirve adems de interfase entre las placas y
las mucosas, favoreciendo su adherencia por incremento de la tensin
superficial, su carencia o ausencia puede provocar desa- daptacin
protsica. Los agrandamientos gingivales son alteraciones fre-
cuentes secundarias al empleo de los bloqueadores de los canales de
calcio (nifedipino), particularmente en hom- bres. Se presentan
como crecimiento lobulados y fibrosos de la enca bucal y lingual,
especialmente en la regin ante- rior inferior, y son similares a
los que se presentan por el uso de anticonvulsivos (figura 12).
Pudiera discutirse con el mdico la importancia de seleccionar un
antihipertensi- vo diferente, complementando su manejo
quirrgicamente e implantando medidas rgidas de higiene oral. Otras
lesiones que pueden presentarse son las reac- ciones liquenoides,
alteraciones de la mucosa oral que se- mejan liquen plano
(enfermedad dermatolgica de piel y mucosas, de etiologa
probablemente inmunitaria, que se caracteriza por lesiones blancas
queratsicas que adoptan un patrn de lneas, red o encaje), pero las
cuales son debi- das, en estos casos, a la administracin de
medicamentos antihipertensivos, tales como tiacidas o agonistas
centra- les como metildopa. Se han reportado pacientes que des-
arrollaron eritema multiforme secundario al uso de blo- queadores
de los canales de calcio o furosemida. Tambin han sido descritos
trastorno en la percepcin de los sabores (disgeusia y cacogeusia)
por el empleo de inhibidores de la ECA (captopril, enalapril) y
bloqueadores de los canales de calcio (nifedipino, diltiazem),
entre otros. En los cuadros 15 y 16 se muestran algunas otras
alteraciones reportadas, secundarias al empleo de frma- cos
antihipertensivos. BIBLIOGRAFA Bacsik CJ, Swift JQ, Hargreaves KM:
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22. 2 Cardiopatas coronarias Jos Luis Castellanos Surez, Laura
Mara Daz Guzmn, scar Gay Zrate Las cardiopatas coronarias son un
grupo de trastornos que tienen una etiologa y patogenia comunes:la
obstruccin del flujo sanguneo coronario, que produce diversos
grados de isquemia en el msculo cardiaco. Las complicaciones que
derivan de la falta de riego sanguneo al miocardio tambin son
diversas, y pueden ocasionar la muerte. Este grupo de alteraciones
son la causa principal de muerte en la poblacin de los pases
desarrollados, y en Latinoamrica tambin ocupan lugares prominentes
dentro de las causas ms nota- bles de morbilidad y mortalidad. Su
relacin con la edad (tiende a presentarse despus de los 40 aos) y
los avances para su deteccin temprana, tratamiento y vigilancia,
hace que cada vez sea ms frecuente ver pacientes con cardiopa- tas
coronarias que acuden a la consulta dental solicitando atencin, por
lo que el cirujano dentista debe valorar el es- tado fsico y
psicolgico del paciente, y la capacidad para re- sistir el estrs
generado por el tratamiento, as como tambin propiciar las mejores
condiciones de trabajo clnico, para evitar que se presenten ataques
de isquemia miocrdica. Las cardiopata coronarias frecuentemente
derivan de la ate- rosclerosis,
enfermedadqueaquejaatodoslosgruposde po- blacin, y que se
caracteriza por el depsito de lpidos en la capa ntima de la pared
de las arterias de gran y mediano ca- libre. A la aterosclerosis
siguen fenmenos desfavorables como trombosis, embolia, hemorragia,
aneurismas. No slo los antecedentes familiares determinan su
desarrollo, sino que intervienen otros elementos biolgicos y
sociales como edad, y sexo (es ms comn en el sexo masculino y en
las mujeres despus de la menopausia). Padecer diabetes melli- tus,
hipertensin arterial, hipercolesterolemia, hipertrofia del
ventrculo izquierdo, as como mantener concentracio- nes elevadas de
fibringeno en la sangre, tabaquismo, obesi- dad y una vida
sedentaria, son factores conocidos de riesgo para la formacin de
ateromas. Otros elementos considera- dos como menores de riesgo
aterognico son el consumo de alcohol, caf y anticonceptivos orales.
Como puede verse en el cuadro 21, algunos de los factores de riesgo
antes seala- dos pueden ser corregidos, lo que ha permitido
disminuir la prevalencia de cardiopata coronaria. Cuadro 21.
Factores de riesgo coronario Factores mayores Factores menores
Modificables Hipertensin arterial Aumento del LDL* colesterol
Disminucin del HDL** colesterol Tabaquismo Obesidad Sedentarismo
Uso de anticon- ceptivos ora- les Alcohol*** Caf*** No modificables
Diabetes mellitus Edad Sexo masculino Menopausia Herencia
Hipertrofia de ventrculo izquierdo Resistencia a la insulina
Incremento de fi- bringeno *Lpidos de baja densidad **Lpidos de
alta densidad ***Factores coadyuvantes o contribuyentes 11 ETIOLOGA
Y PATOGENIA
23. 12 (Captulo 2)S Medicina en odontologa A2, Serotonina
Isquemia coronaria A E R O M A T Hemorragia Calcificacin
Fragmentacin Ulceracin Fibrosis Aneurisma Trombosis Embolia
Liberacin de Tromboxano ADP Espasmo coronario Cocana Angina de
pecho (< 20 minutos) Infarto del miocardio (> 20 minutos)
Arritmia Insuficiencia Posibilidad de muerte Figura 21. Patogenia
de las cardiopatias coronarias. cardiaca Los depsitos de lpidos en
las arterias o placas atero- matosas son sitios propicios para el
desarrollo de trombos que tienden a ocluir parcial o totalmente el
flujo sanguneo. El desprendimiento de un fragmento de la placa
ateroma- tosa y su embolizacin pueden causar isquemia obstructi- va
del miocardio. Algunas de las sustancias vasoconstrictoras produci-
das y liberadas por las plaquetas durante el desarrollo de un
trombo, como el tromboxano A2, pueden provocar un es- pasmo
prolongado que comprometa la perfusin y nutricin de los tejidos,
sobre todo cuando ya existe una obstruccin arterial previa. Tambin
los ateromas pueden complicarse al presentarse hemorragia en
suinterior, porexposicin deteji- do conectivo, deterioro en la
pared vascular o disminucin en la luz de las arterias coronarias.
Cuando ocurre una oclusin coronaria por un trombo desprendido
(mbolo) causa trastornos en el metabolismo de las clulas afectadas
por anoxia, las cuales consumen el glucgeno almacenado a travs de
mecanismos de respira- cin anaerobia, que llevan a la generacin y
acumulacin de cido lctico y a una baja en el pH. Si la oclusin es
me- nor a 20 minutos, las clulas pueden recuperarse (angina de
pecho), pero si es mayor (20 a 30 minutos), la falta de energa
generar acidosis en el medio y la activacin de en- zimas que
originan la autodestruccin de las clulas, pre- sentndose un cuadro
de necrosis conocido como infarto al miocardio figura 21. Es el
resultado de una discrepancia entre las demandas de oxgeno del
miocardio y la incapacidad de las arterias co- ronarias para
satisfacerlas, debido a la disminucin en el lumen arterial, al
espasmo de la arteria coronaria, o menos frecuentemente al
desprendimiento y embolizacin de un fragmento de la placa
ateromatosa. Se caracteriza por dolor opresivo y abrumador en el
pecho, que se irradia hacia el hombro y brazo izquierdos, hasta la
punta del cuarto y quinto dedos, y en ocasiones cuello, mandbula y
cara del mismo lado. Se acompaa adems de la sensacin de muerte
inminente. Un cuadro de angina tiene la particularidad de durar
segundos o minutos (< 20) y curar con el reposo. El paciente
durante el ataque adopta una posicin fija y suele llevarse el puo
al pecho (signo de Levine). Cualquier situacin fsica o psicolgica
que incremente la demanda miocrdica de oxgeno ms all de la
capacidad de las arterias coronarias para prover- sela, pueden
desencadenar este cuadro. La angina de pecho representa 25% de
todas las for- mas de cardiopatas. Suele presentarse entre los 45 y
65 aos de edad, especialmente en varones cuya profesin suele
considerarse como altamente estresante. Las mujeres se ven
afectadas en menor proporcin, siendo la relacin ANGINA DE
PECHO
24. 13SCardiopatas coronarias hombremujer de 4:1. Durante el
ataque inicial o alguno subsecuente, el paciente puede morir de
infarto o arritmia debido a la incapacidad de las arterias
colaterales de abrirse a la circulacin y suplir el aporte sanguneo
de la arteria obstruida. La mortalidad ante esa primera manifes-
tacin de cardiopata coronaria es muy alta. Una vez que las arterias
colaterales se acondicionan para dilatarse ante ataques isqumicos,
el riesgo de mortalidad disminuye. Todo ataque anginoso mayor de 20
minutos debe conside- rarse como infarto del miocardio. Diversos
factores pueden precipitar un ataque de angi- na, entre los que
destacan ejercicio, estrs, fro, calor, comi- das abundantes.
Trastornos emocionales como el miedo y la ansiedad, pueden
originarlaliberacin de catecolaminas en- dgenas que dan como
resultado la elevacin del gasto car- diaco, la presin arterial y la
demanda de oxgeno por el miocardio, generndose un crculo vicioso,
ya que la isque- mia miocrdica causar mayor liberacin de
catecolaminas y mayor demanda de oxgeno. Existen diferentes tipos
de angina de pecho estable, inestable y variante. Recientemen- te
se ha incluido la categora de sndrome X. Diferenciar es- tos
cuadros es de gran importancia para el dentista en la toma de
decisiones y en el manejo en la consulta dental. ANGINA DE PECHO
ESTABLE Se caracteriza por presentarse slo cuando el paciente in-
crementa su actividad; el dolor cesa con el reposo en menos de 10
minutos, o con la administracin de vasodilatadores coronarios.
Cuando el paciente no ha presentado ataques de angina de pecho en
los ltimos 60 das entra en la cate- gora de angina estable. El
desencadenante ms importante de este sndrome es el esfuerzo, pero
las emociones tambin pueden iniciar- lo. Aun cuando el umbral para
que se presente este sndro- me suele ser fijo, las alteraciones en
la vida cotidiana pue- den bajar dicho umbral, en especial durante
las primeras horas de la maana, en el periodo posprandial y en
pocas de fro. La causa ms comn de la angina estable es la ate-
rosclerosis coronaria significativa, con estenosis (dismi- nucin de
la luz de la arteria). ANGINA DE PECHO INESTABLE El patrn de
presentacin del dolor muestra cambios progre- sivos (in crescendo)
en frecuencia, severidad y duracin del dolor. En general es debido
a la ruptura de un ateroma y trombosis superficial. Este cuadro
representa una etapa in- termedia entre la angina estable y el
infarto del miocardio, ya que puede presentarse en descanso o ante
ejercicio mni- mo y es resistente al uso de vasodilatadores
coronarios. Una angina de nueva presentacin es considerada
inestable. ANGINA VARIANTE (PRINZMETAL) Es el ataque anginoso menos
comn, al parecer se precipita por un espasmo arterial con o sin
compromiso de la arteria coronaria. Suele presentarse en reposo o
durante el sueo, con frecuencia a la misma hora, y acompaarse de
arritmia; se alivia con la administracin de vasodilatadores corona-
rios. El espasmo de la arteria coronaria ha sido asociado con el
consumo de cocana. SNDROME X Se caracteriza por dolor en el pecho
al realizar ejercicio o ante pruebas de esfuerzo, con evidencia de
la produccin de lactatos, pero sin que las arteriografas muestren
dao ni espasmo arterial. Este sndrome, cuya patogenia no es muy
clara, se atribuye a disfuncin de la microcirculacin coronaria. Se
presenta a menudo en mujeres y responde mal a los vasodilatadores
coronarios. Algunos autores dudan de su existencia. La Sociedad
Cardiovascular Canadiense ha propues- to una clasificacin de angina
de pecho que fue diseada con fines prcticos y que se emplea
mundialmente (cuadro 22). Divide en cuatro clases la severidad del
cuadro clni- co, correspondiendo a las clases 1 y 2 a la angina
estable, en tanto que las clases 3 y 4 equivalen a angina inestable
y variante. Esta clasificacin es de gran utilidad para valorar en
el paciente anginoso la capacidad de soportar el estrs que genera
la consulta dental. Se recomienda familiari- zarse con ella.
Diagnstico El diagnstico de angina de pecho se establece por
losante- cedentes del paciente (historia clnica) y por el cuadro
cl- nico propiamente dicho. Si se tuviera la posibilidad de hacer
un ECG durante el ataque de dolor sera de gran valor; sin embargo,
en 50% de los casos los ECG en angina de pecho Cuadro 22.
Clasificacin de la Sociedad Cardiovascular Canadiense de la angina
de pecho Clase 1 Angina causada slo por ejercicio extenuante o
prolongado. Las actividades cotidianas no lo provocan Clase 2 El
dolor anginoso aparece al hacer ejercicio moderado, como subir ms
de un un piso o andar dos o ms cuadras con limitacin ligera de la
actividad fsica Clase 3 Limitacin importante de la actividad fsica.
El dolor aparece ante el ejercicio leve. Incapacidad de andar dos o
ms cuadras o subir un piso a ritmo normal Clase 4 Incapacidadpara
llevar a cabo ejercicio alguno. El dolor aparece ante cualquier
actividad fsica y puede presentarse en el reposo
25. 14 (Captulo 2)S Medicina en odontologa son normales. La
arteriografa es un recurso invasivo de diagnstico de gran utilidad
para la identificacin de las obstrucciones coronarias. Algunos
estudios como las pruebas de esfuerzo, pueden identificar pacientes
con obs- trucciones coronarias silentes. Tambin pueden descubrir-
se lesiones coronarias fijas por medio de centelleografa y el uso
de istopos radioactivos. El cateterismo cardiaco es un medio de
diagnstico que tiene la enorme ventaja de permitir identificar la
topografa de las obstrucciones y brindar un pronstico para
seleccionar la mejor terapia a largo plazo. Tratamiento mdico de
angina de pecho El tratamiento mdico integral incluye la
identificacin y reduccin de los factores de riesgo. Es frecuente
que se pres- criba un rgimen de reduccin de peso, con ejercicio y
die- ta, disminuyendo el uso del tabaco y bajando las concentra-
ciones sricas de colesterol y triglicridos. El manejo global debe
controlar su eventual relacin con hiperten- sin, diabetes y estrs.
En cuanto al empleo de medicamentos, para la angina de pecho se
utilizan dos tipos de frmacos los de larga dura- cin y los de accin
corta. En los episodios agudos se hace uso de los de accin
inmediata, como son los nitratos: ni- troglicerina (sublingual o en
aerosol translingual), dini- trato de isosorbide (sublingual),
nitrato de amilo (inha- lado) o tetranitrato de pentraeritrilo
(sublingual o tabletas masticables). Estos frmacos producen
vasodilatacin co- ronaria casi inmediata, entre 1 y 5 minutos y su
efecto se extiende de 30 a 180 minutos en promedio. Aunque se
cuenta con estos frmacos de accin rpi- da, el objetivo principal de
la terapia farmacolgica es evi- tar que se presente un ataque
anginoso. Para ello, se em- plean frmacos que actan produciendo
vasodilatacin coronaria constante y reducen las demandas de
oxgenodel miocardio; en este grupo de medicamentos estn los blo-
queadores 3 adrenrgicos, los nitratos de larga duracin, los
bloqueadores de los canales de calcio, tetraeritrato de
pentaeritrilo en tabletas deglutibles o masticables. Otra va de
administracin comunmente utilizada es la piel, a la cual se
adhieren parches de nitroglicerina. A menudo los bloqueadores 3,
cardioselectivos o no, son las primeras drogas de eleccin, ya que
al ocupar re- ceptores destinados a la adrenalina, compiten con
esta hor- mona que inicia o perpeta la isquemia miocrdica. Estos
frmacos disminuyen el gasto cardiaco y los requerimientos de oxgeno
del corazn. Los bloqueadores de los canales de calcio son el
segundo grupo de frmacos de eleccin, ya que impiden el
desplazamiento del calcio en la membrana celu- lar disminuyendo la
contraccin del msculo cardiaco y el msculo liso de la vasculatura.
El efecto, ser adems de disminucin de la presin y de la resistencia
vascular peri- frica. Los nitratos constituyen otra lnea de manejo
farma- colgico, o bien se emplean en terapia combinada de tres
medicamentos; producen relajacin de la musculatura lisa. En el
manejo de la angina de pecho es comn el em- pleo de medicamentos
antiagregantes plaquetarios como la aspirina o el dipiridamol. La
aspirina ha demostrado una alta efectividad en la reduccin de
ataques coronarios fata- les y de infartos del miocardicos no
mortales. Las obstrucciones coronarias pueden ser tratadas tam- bin
quirrgicamente de manera muy exitosa en los pacien- tes con angina
inestable y en aquellos que ya no responden ala
terapiaformacolgico. Entrelos procedimientosinvaso- res empleados
estn: 1. La angioplastia percutnea coronaria translumi- nal, que
consiste en introducir un catter con globo al sitio de la
obstruccin, para inflarlo y dilatar la estenosis. 2. Los injertos
para la desviacin o puente coronario (by pass), en los que se
emplean segmentos de ve- nas o arterias para reemplazar los vasos
daados por placas ateromatosas. MANEJO DENTAL DEL PACIENTE CON
ANGINA DE PECHO Recomendaciones y adecuaciones durante la consulta
dental En la primera visita al consultorio, debe identificarse al
paciente con angina de pecho, valorar el diagnstico mdi- co exacto,
asi como el tipo y nmero de medicamentos que recibe diariamente, de
manera profilctica como para si- tuaciones de emergencia. Preguntar
sobre la frecuencia del ataque anginoso, la fecha del ltimo evento
doloroso, cam- bios en la frecuencia de los ataques, la forma como
se ob- tiene alivio, si el dolor se ha presentado en reposo o en el
sueo, son algunas de las preguntas cuyas respuestas pue- den ayudar
a determinar la categora en la que el paciente puede ser
clasificado (cuadro 22) para as valorar su capa- cidad de
resistencia ante el estrs. Angina estable El definir la extensin
del Plan de Tratamiento Odontol- gico debe hacerse preferentemente
en comunicacin con el mdico tratante. Toda persona con angina de
pecho esta- ble: clase 1 y 2 (cuadro 22), que est bajo control del
m- dico y recibe puntualmente sus medicamentos, puede ser tratada
dentro de la consulta sin ms restricciones que las de limitar en lo
posible los eventos estresantes o extenuantes. El odontlogo debe
tomar una serie de medidas preventivas y precauciones, siendo la ms
importante de ellas tomar y registrar los signos vitales en cada
cita. Cuando se observen lecturas de presin arterial superiores a
20% en las cifras de presin arterial base, o superiores a 180/100,
debe suspen- derse la cita y hacer la referencia con el mdico
tratante. Es importante solicitar al paciente los vasodilatadores
de accin corta que le hayan sido prescritos por el especia- lista,
para tenerlos disponibles en caso de emergencia. Por lo regular en
los pacientes con angina de pecho estable no se presentan crisis
anginosas, pero contar en el consultorio con el frmaco indicado
puede ser de gran utilidad. El equi- po de emergencia del
consultorio debe contar connitroglice- rina. Reducir el estrs que
los procedimientos operatorios
26. 15SCardiopatas coronarias dentales ejercen sobre la
persona, es una de las medidas pre- ventivas ms trascendentes;
puede ser til prescribir la no- che anterior y el da de la
consulta, tranquilizantes menores como diacepam 2 o 5 mg por va
oral. Para situaciones de trabajo extenuante o de mucha tensin,
como son el llevar a cabo procedimientos quirrgicos o tallados
protsicos, puede emplearse como profilctico un vasodilatador coro-
nario de accin corta, antes de iniciar el procedimiento operatorio.
Hasta hace algunos aos se recomendaba citar a estos pacientes por
la maana, para evitarles el estrs acumulado durante el da y
tenerlos relajados; sin embargo, se ha de- mostrado que la
frecuencia de eventos cardiacos como an- gina de pecho, infartos
del miocardio, de arritmia ventricu- lar, paro cardiaco y muerte
sbita, son mayores en las primeras horas del da. Al parecer las
variaciones circadia- nas (alteraciones del biorritmo) matutinas
son debidas a un incremento en la actividad nerviosa simptica o a
un au- mento en la actividad fsica, considerndose preferible tra-
tar al paciente con cardiopata coronaria en las primeras horas de
la tarde. El control del dolor es de mayor importancia en estos
pacientes, para ello debe buscarse lograr una anestesia lo- cal
profunda y duradera. Los pacientes con angina estable pueden
recibir anestsicos locales con vasoconstrictores adrenrgicos, sin
rebasar la dosis recomendada por la American Heart Association (de
0.2 mg de epinefrina y 1.0 mg de levonordefrina). A pesar del
amplio margen de seguridad en el empleo de estos frmacos, el clnico
debe ser cauto, procurando no utilizar ms de 0.04 a 0.054 mg de
epinefrina por consulta, equivalente a tres cartuchos. No es
recomendable emplear concentraciones de epinefrina mayores a
1:100,000 o de levonordefrina superiores a 1:20,000. Los anestsicos
sin vasoconstrictor no estn in- dicados, ya que la duracin y
profundidad anestsica sern menores, y se incrementa el riesgo de
toxicidad, por la rpida liberacin del anestsico local. La
administracin de los anestsicos locales no es diferente del
protocolo usual, hacindose de manera lenta, con aspiracin previa,
para evitar una inyeccin intravascular del medicamento. Angina
inestable o variante Los individuos que sufren de angina inestable
o variante (clase 3 y 4) slo deben ser tratados odontolgicamente
bajo situaciones de emergencia, habiendo consultado con el mdico
tratante, pues mientras no se estabilice el problema coronario,
estn en riesgo de infarto del miocardio. En casos de verdadera
emergencia deber proveerse el tratamiento bajo las siguientes
condiciones: a. terapia antianginosa con premedicacin de nitro-
glicerina, b. terapia antiestrs: sedacin y la administracin de
oxgeno y c. observacin del paciente bajo un entorno hospita- lario.
Los pacientes con angina de pecho inestable o variante tie- nen
contraindicado el empleo de anestsicos locales con va-
soconstrictor adrenrgico, por lo que debe seleccionarse un
anestsico con otro tipo de vasoconstrictor, como la felipre- sina,
que es el vasoconstrictor usado con prilocana. En la rara
presentacin de una crisis de dolor torcico paroxstico Cuadro 23.
Enfermedades orgnicas que producen dolor torcico Enfermedad Duracin
Localizacin/ cualidad Factor desencadenante Factor de alivio Dolor
psicognico Segundos a semanas Torcico opresivo Emocional
Tranquilizante Angina de Prinzmetal Segundos Torcico paraxstico
opresivo Ninguno/cocana Vasodilatadores Angina (todas sus
variantes) < 20 minutos Torcico paroxstico opresivo Ejercicio,
estrs, emo- ciones, tabaco, ali- mentos abundantes Vasodilatadores,
reposo Infarto del miocardio > 20 minutos/horas Torcico
paroxstico opresivo Ejercicio, estrs emo- cional, tabaco, alimen-
tos abundantes Analgsicos lcera pptica Minutos a horas/das Ardor
epigstrico Alimentos cidos Anticidos, alimentos Enfermedad biliar
Horas a das Clico epigstrico irra- diado Espontneo/alimentos
Analgsicos Hiperventilacin Minutos Taquipnea parestesia/ opresin
subesternal Estrs emocional Estmulo/respirar aire exhalado (CO2)
Dolor muscular Horas/semanas Es superficial Traumatismos, con el
movimiento, la palpa- cin o la respiracin se agrava Analgsicos
reposo/ tiempo Pulmonar (asma/bron- quitis) 30 minutos/das
Subesternal opresivo, disneico Espontneo, infec- cin, alergenos
Broncodilatadores descanso, antibitico
27. 16 (Captulo 2)S Medicina en odontologa Cuadro 24. Dolor
torcico paroxstico de origen coronario. Posibilidades de diagnstico
Antecedentes Posibilidades Manejo Ninguno 1. Ataque de angina 2.
Infarto del miocardio Tratar como infarto Angina de pecho 1. Ataque
de angina 2. Infarto del miocardio Tratar como angina de pecho. Si
no cede el dolor en 10 minutos con vaso- dilatadores coronarios,
llamar a una ambulancia y trasladar al paciente a un hospital.
Infarto del miocardio 1. Ataque de angina 2. Infarto del miocardio
Tratar como angina de pecho. Si no cede el dolor en 10 minutos con
vaso- dilatadores coronarios de accin inmediata, considere la
posibilidad de un infarto y manjese como tal. enla consulta dental,
el clnico debe identificar certeramente el problema para dar el
mejor tratamiento a su paciente. En muchas ocasiones el enfermo
pudiera confundir los snto- mas y el dolor tener un origen
diferente al coronario. Las causas ms frecuentes de dolor en el
pecho pueden verse en el cuadro 23. Las posibilidades de diagnstico
y manejo por dolor retroesternal de origen coronario se describen
en el cuadro 24. Ante un cuadro de dolor anginoso durante el trata-
miento dental, el manejo que debe darse al paciente es el siguiente
(figura 22): 1. Suspender el tratamiento dental. 2. Colocar al
enfermo en una posicin que le sea c- moda (45_), ya que tiende a
sentarse y no es reco- mendable obligarlo a mantenerse en posicin
su- pina. 3. Administrar un vasodilatador coronario de accin corta
(nitroglicerina, isosorbide, aerosol de nitro- glicerina) y esperar
que acte entre 2 y 5 minutos. 4. Tomar signos vitales. 5. Si se
dispone de oxgeno, administrarlo por medio de una cnula nasal a una
dosis de seis litros por minuto. 6. Dar una segunda dosis del
vasodilatador corona- rio si no se obtiene respuesta en cinco
minutos. 7. Si no se logra el alivio del dolor a los 10 minutos dar
una tercera dosis y buscar ayuda mdica. Acompaar al paciente en la
ambulancia hasta el hospital. El hecho de que se presente un ataque
de dolor torcico pa- roxstico en las personas que no tienen
historia de cardio- patia coronaria obliga a buscar ayuda mdica,
pues las po- sibilidades de que se presente un infarto del
miocardio son altas. El manejo global de un paciente con
antecedentes de AP se resumen en el cuadro 25. Exmenes
complementarios Las personas que sufren angina de pecho
frecuentemente estn recibiendo frmacos que reducen el riesgo de
eventos tromboemblicos, entre los que destacan la aspirina y los
anticoagulantes orales. Ambos frmacos, por diferentes mecanismos
predisponen a hemorragia durante procedi- mientos quirrgicos. En el
caso del uso de aspirina debe solicitarse un tiem- po de sangrado
(tcnica de Ivy), el cual permite evaluar la capacidad de las
plaquetas para agregarse entre ellas y for- mar un tapn primario.
Los valores normales estn en el rango de 2 a 6 minutos, por lo que
cifras superiores obligan a pedir al paciente que suspenda el
medicamento por lome- nos durante seis das antes del procedimiento.
Es impor- tante cerciorarse que la prueba para la valoracin del
tiem- po de sangrado sea la de Ivy, ya que los exmenes en los que
se hacen punciones en el dedo o en el lbulo de la oreja, carecen de
confiabilidad. En cuanto a los pacientes que reciben
anticoagulantes orales, debe solicitrseles un examen denominado INR
(del ingls International Normalized Ratio) el cual permita ajus-
tar el tiempo de protrombina, independientemente del tipo de
reactivo que se emple, y su sensibilidad. El valor princi- pal del
INR radica en que permite comparar resultados de un tiempo a otro y
entre distintos laboratorios. Como puede verse en el cuadro 25 est
contraindicado cualquier proce- dimiento quirrgico o maniobras que
impliquen sangrado, si esta cifra es 3. Para este tipo de
actividades el paciente debe tener un INR de 2.5 o menor (ver
cuadro 26). En tanto que el suspender el empleo profilctico del
cido acetilsaliclico no implica complicacin alguna para el
paciente, en lo referente a la terapia anticoagulante su eliminacin
se traduce en alto riesgo de tromboembolis- mo. El odontlogo debe
pedir al cardilogo que ajuste la dosis del anticoagulante oral,
solicitando dos das despus de que el medicamento sea disminuido, un
nuevo INR. Si las cifras se mantienen fuera de los lmites de
seguridad, ser necesario esperar hasta que estas sean ajustadas
dentro de mrgenes convenientes, siempre dependiendo de un examen de
INR reciente. Para mayor informacin respecto a terapia
anticoagulante e INR vase el Captulo 10 de Trastornos de la
hemostasia. Algunos medicamentos cardiorreguladores empleados en
pacientes con cardiopata coronaria pueden producir trombocitopenia
en quienes muestran susceptibilidad. No todos los pacientes que
reciben nadolol, propranolol, ateno- lol, metildopa, captopril,
furosemida, hidroclorotiacida o espironolactona mostrarn ditesis
hemorrgicas como reac- cin secundaria del frmaco, aunque cabra
descartar esta posibilidad si existen manifestaciones cutneas o
bucales. De haber manifestaciones de petequias o equimosis,
solicitar una cuenta de plaquetas y tiempo de sangrado. Es
28. 17SCardiopatas coronarias Tomar signos vitales, administrar
O2 cmoda (45_) Figura 22. Manejo del paciente ante un cuadro de
dolor coronario. Dolor torcico paroxstico Suspender tratamiento
Colocar al paciente en una posicin Administrar Arritmia?
vasodilatador coronario esperar de 2 a 5 minutos Traslado al
hospital alivioS No Continuar tratamiento Posponer tratamiento S
alivio Administrar segunda No hay alivioTercera dosis de
vasodilatador coronario en 10 minutos dosis de vasodilatador
coronario esperar de 2 a 5 minutos S riesgoso llevar a cabo
procedimientos quirrgicos con cifras plaquetarias menores de
50,000/mm3 en sangre y tiempo de sangrado mayor a seis minutos. En
estos casos puede pedir- se al mdico sustituir el medicamento por
otro de diferente tipo. Ante situaciones de urgencia extrema debe
tratarse al paciente en un medio hospitalario, previa administracin
de concentrado plaquetario. CONSIDERACIONES FARMACOLGICAS Muchos de
los medicamentos que se emplean en el control del paciente con
angina de pecho suelen ser de los mismos grupos farmacolgicos
utilizados para el manejo de angina de pecho e hipertensin
arterial.
29. 18 (Captulo 2)S Medicina en odontologa Cuadro 25. Manejo
odontolgico del paciente con angina de pecho 1. Interconsulta mdica
para definir: a. El tipo de angina que sufre el paciente: S Estable
S Inestable S Variante b. Resistencia al estrs. Etapas de la
clasificacin canadiense de angina de pecho c. Teraputica
farmacolgica: S Vasodilatadores coronarios de accin corta S
Vasodilatadores coronarios de accin prolongada d. Evolucin y
control de la enfermedad. Pronstico 2. Tomar la presin arterial y
el pulso en cada cita. Ante cifras superiores en 20% de los valores
basales (o arriba de 180/100 mmHg), posponer la consulta, remitir
al mdico o ambos 3. Los pacientes con angina estable (etapas 1 y
2), bajo control mdico y farmacolgico, pueden recibir cualquier
tipo de trata- miento dental, bajo las siguientes condiciones: a.
Limitar en lo posible eventos extenuantes o estresantes. Si fuera
necesario, prescribir un ansioltico la noche anterior y 45 minutos
antes de la consulta. Mantener una atmsfera de trabajo relajada b.
Citas vespertinas. Optimizar el tiempo de trabajo c. Tener a la
mano en cada cita el vasodilatador coronario que habitualmente
recibe el paciente ante ataques de angina de pecho. Si se considera
conveniente, prescribirlo de manera profilctica, antes de la
consulta d. Anestesia local profunda y duradera. Deben emplearse
anestsicos locales con vasoconstrictor, con aspiracin previa (tres
cartuchos) e. Evitar interacciones farmacolgicas nocivas. No
utilizar vasoconstrictores adrenrgicos si el paciente recibe
bloqueado- res b adrenrgicos. Evitar AINEs en quienes reciben
anticoagulantes orales. f. Evitar prescribir AINEs por tiempo
prolongado. 4. Pacientes con angina de pecho inestable o variante
(etapas 3 y 4) debern ser tratados solamente ante situaciones de
emergencia, en un medio hospitalario y bajo las siguientes
condiciones: a. Administracin previa de un vasodilatador coronario,
oxgeno, terapia antiestrs o ambos b. Est contraindicado el empleo
de vasoconstrictores adrenrgicos. Seleccionar un vasoconstrictor
como la felipresina. 5. Antes de realizar maniobras quirrgicas,
solicitar: a. Tiempo de sangrado de Ivy y cuenta de plaquetas en
pacientes bajo tratamiento con aspirina. Con cifras superiores a
seis minutos, pedirle al paciente que suspenda el medicamento por
lo menos seis das antes. No intervenir con cifras menores a 70,000
plaquetas. Consultar con el mdico b. INR a quienes estn bajo
terapia anticoagulante. Si el resultado es mayor a 2.5, pedir al
mdico ajuste la dosis 6. Definir el Plan de Tratamiento Odontolgico
sobre la base de la reserva salival. El pronstico a largo plazo del
tratamiento protsico pudiera ser bajo. Hacer uso de geles y
soluciones fluoradas y tener al paciente bajo estricto control de
placa bacteriana 7. Evitar movimientos bruscos del paciente en el
silln dental (hipotensin postural) 8. Identificar y tratar
oportunamente las lesiones y alteraciones orales secundarias al
tratamiento farmacolgico Como puede verse en el cuadro 27, algunas
de estos frmacos pudieran producir efectos nocivos al interactuar
con las prescritas por el dentista, destacando de manera im-
portante los efectos indeseables que se producen (hiperten- sin y
arritmia) con el uso simultneo de los vasoconstricto- res
adrenrgicos incluidos en algunos de los anestsicos locales y los
bloqueadores. En las personas que emplean es- tos medicamentos se
recomienda seleccionar algn otro anestsico que c