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“MANEJO QUIRÚRGICO DE
PACIENTES BAJO TERAPIA CON
BIFOSFONATOS”
AUTORES:
Castañeda Castro, Brandon.
Chang Boulanger, Eduardo.
Olivares Pulido, Rudy.
Sánchez Castro, Milagros.
ASESOR:
Dra. Gabriela Terry Reyes.
28 de noviembre del 2013
2
INDICE
INTRODUCCIÓN
CAPITULO I: MARCO TEORICO.
1. Tejido óseo.
1.1. Definición:
1.2. Función:
1.3. Células:
1.4. Clasificación:
2. Bifosfonatos.
2.1. Definición:
2.2. Mecanismo de Acción:
2.3. Vías de Administración:
2.4. Efectos Adversos:
3. Osteonecrosis de los maxilar inducida por bisfosfonatos
3.1. Definición y Etiología:
3.2. Manifestaciones clínicas:
3.3. Fisiopatología:
4. Manejo de paciente.
4.1. Protocolo odontológico en paciente próximo a iniciar tratamiento con
bifosfonatos:
4.2. Protocolo odontológico en paciente que se encuentran en tratamiento con
bifosfonatos:
4.3. Protocolo odontológico en paciente con osteonecrosis avascular inducida
por bifosfonatos:
4.4. Recomendaciones para el especialista:
CAPITULO II: ANTECEDENTES.
CAPITULO III: CONCLUSIONES.
CAPITULO IV: RECOMENDACIONES.
Registro de fuentes consultadas.
Pag.3
Pag.4
Pag.4
Pag.4
Pag.4
Pag.5
Pag.7
Pag.7
Pag.7
Pag.8
Pag.9
Pag.10
Pag.12
Pag.12
Pag.13
Pag.13
Pag.15
Pag.15
Pag.15
Pag.16
Pag.17
Pag.18
Pag.20
Pag.21
Pag.22
3
INTRODUCCIÓN
El presente trabajo de investigación denominada “Manejo Quirúrgico de pacientes en
terapia con bifosfonatos” se ha basado en las diversas fuentes bibliográficas y en los casos
clínicos encontrados, por ello podremos decir que los bifosfonatos, también denominados
difosfonatos o bisfosfonatos, son fármacos, de gran utilidad en el tratamiento de ciertas
enfermedades metabólicas óseas.
Los bifosfonatos (BF) son compuestos orgánicos sintéticos análogos de los pirofosfatos
orgánicos; se usaron en la industria química desde principios de siglo, como agente
anticorrosivo y antisarro, por la capacidad de inhibir la formación de depósitos de calcio en
varias superficies.1 Como función biológica los BF son un grupo de medicamentos que tienen
un efecto biológico común antiosteoclástico y antirresortivo, permitiendo una inhibición
irreversible de las células osteoclásticas (apoptosis);2 tienen una afinidad por sitios donde existe
recambio óseo activo y en los centros de crecimiento,2,3
por ello se usaron al principio como
marcadores de escaneo óseo a manera de radio nucleótidos específicos para hueso.1,3,4
Estos medicamentos son empleados para el tratamiento del mieloma múltiple, las metástasis
óseas y la hipercalcemia maligna, así como en la prevención y tratamiento de enfermedades del
sistema óseo esquelético como la enfermedad de Paget y especialmente, la osteoporosis.4,5,6
El objetivo principal en el cual nos basamos en esta investigación es presentar las
consideraciones para el tratamiento odontológico de pacientes que van a iniciar o se encuentren
en terapia con bifosfonatos, a fin de ofrecer las mejores alternativas terapéuticas que garanticen
el correcto manejo de los tejidos bucales y mejorar la calidad de vida del paciente.
LOS AUTORES.
4
CAPITULO I: MARCO TEORICO
1. Tejido óseo
1.1. Definición:
El tejido óseo es un tejido conectivo especializado, está compuesto por células y
sustancia intercelular mineralizada.
El hueso cumple muchas funciones, que incluyen las de sostén, protección,
almacenamiento de minerales y hematopoyesis, y en los extremos cubiertos por
cartílago especializado permite la articulación o el movimiento. El tejido óseo es
el componente primario de los huesos.
1.2. Función:
- Sostén: los huesos proporcionan sostén a los tejidos blandos y órganos.
Constituye un armazón, el esqueleto, donde se insertan los músculos.
- Protección: de tejidos blandos y órganos. Protege a órganos vitales (cráneo:
encéfalo y tronco del encéfalo, la columna vertebral a la médula espinal y el
tórax al corazón y pulmones)
- Brazo de palanca: son los componentes rígidos de los sistemas de palanca,
incrementando las fuerzas producidas por la contracción muscular.
- Almacenamiento: el tejido óseo es el sitio de almacenamiento de ciertos
iones
- Los niveles sanguíneos de calcio se regulan con precisión. El intercambio
entre el calcio sanguíneo y el óseo es constante (regulación de la calcemia)
El hueso libera o capta calcio de la sangre según las necesidades.
- La parathormona (hormona paratiroidea) aumenta los niveles de calcio en
sangre por estimulación de la degradación de la matriz ósea a cargo de los
osteoclastos y osteocitos. Los osteólisis sólo afecta a una capa delgada de
matriz adyacente, pero su efecto acumulativo tiene importancia fisiológica.
5
- La calcitonina es una hormona que inhibe los osteoclastos y por lo tanto
disminuye las concentraciones sanguíneas de calcio.
- Los iones calcio también se desplazan de manera continua entre el tejido
intersticial y los cristales de hidroxiapatita en las laminillas neoformadas (y
menos mineralizadas).
- El almacenamiento y la liberación óseos de fosfato y otros iones también
están regulados.
1.3. Células:
- Células osteoprogenitoras: derivan de las mesenquimáticas, se ubican en la
capa más interna del periostio y además en el endosito que reviste las
cavidades medulares, conductos de Havers y de Volkmann. Tienen la
capacidad de dividirse y proliferar de acuerdo a las necesidades del tejido.
Son aplanadas, de citoplasma acidófilo con núcleo central ovalado, en
respuesta a estímulos pueden transformarse en osteoblastos.
- Osteoblastos: sintetizan la matriz orgánica del hueso y promueven la
mineralización
Estructura: los osteoblastos, cúbicos a cilíndricos, forman una hilera en
las superficies óseas en crecimiento. Las prolongaciones
citoplasmáticas se fijan mediante uniones comunicantes a las de los
osteoblastos vecinos y osteocitos del hueso adyacente.
Los osteoblastos poseen un citoplasma muy basofílico porque su REr
está bien desarrollado. Están polarizados, con su cara secretora
orientada hacia el hueso.
- Osteocitos:
Mantienen la matriz ósea, son osteoblastos rodeados totalmente por
matriz ósea.
Tienen un intenso metabolismo, que regula también la concentración
sanguínea de calcio
El citoplasma tiene forma irregular, con numerosas prolongaciones que
irradian en diversas direcciones y transcurren por canalículos que
atraviesan la matriz ósea para lograr tener contacto con las
prolongaciones de los osteocitos vecinos. Estas prolongaciones
contactan entre sí mediante uniones de tipo comunicante: Gap o nexos.
6
Esto les permite a las células funcionar en forma adecuada y
coordinada. Entre la prolongación y la matriz ósea, existe un espacio en
el que se encuentra un líquido rico en sales inorgánicas, sobre todo en
calcio (proveniente de la matriz). Este calcio es captado por los
osteocitos por la acción de una proteína que lo bombea hacia el interior
celular, y de allí pasa a la sangre. Este mecanismo se denomina
osteólisis osteocitaria
Los osteocitos se ubican en lagunas de la matriz ósea. En el tejido óseo
maduro se localizan en las uniones de laminillas adyacentes.
Tiene organelas menos desarrolladas que los osteoblastos
- Osteoclastos: son macrófagos especializados secretan enzimas y ácidos que
degradan la matriz ósea y fagocitan los desechos resultantes. Llevan a cabo
la resorción ósea: que es la destrucción del tejido óseo, mediante un proceso
de degradación de su matriz.
Estructura: los osteoclastos, que se localizan en las superficies óseas, se
ubican en una cavidad labrada en el hueso, denominada: laguna de
Howship: son células multinucleadas gigantes derivadas de la fusión de
los monocitos, por lo tanto, son miembros del sistema mononuclear
fagocítico.
Los osteoclastos activos contienen muchos lisosomas y una superficie
irregular muy plegada.
Tienen polaridad funcional, en la zona de contacto con el hueso poseen
una especialización de membrana: ribete en cepillo, esta es la porción
de la célula que se encarga de fagocitar y degradar la sustancia
fundamental, para lo cual presenta en esta región también enzimas
lisosomales: colagenasas, fosfatasas, etc. En el polo opuesto, el borde es
de contornos regulares, no se contacta con el hueso, aquí se encuentran
los núcleos. El osteoclasto utiliza el mecanismo de transcitocis, para
transportar vesículas con matriz ósea degradada desde el borde plegado
del osteoclasto hacia el polo opuesto. En síntesis: exocita al medio
extracelular enzimas que degradan, los productos resultantes de la
degradación son captados por el ribete en cepillo mediante un proceso
de endocitosis, y las vesículas formadas pasan al polo opuesto de la
célula por transcitocis. Los componentes orgánicos e inorgánicos del
hueso terminan de descomponerse en moléculas elementales:
aminoácidos, calcio y fosfato, que luego pasan a la sangre.
7
1.4. Clasificación:
- Hueso primario: también llamado inmaduro o nuevo, es el primero que
aparece durante el desarrollo o la reparación. Las lagunas y fibras colágenas:
se disponen al azar. La matriz: contiene menos minerales que la del hueso
maduro. Su organización macroscópica se asemeja a la del hueso esponjoso.
- Hueso secundario: también llamado laminar o maduro, en el adulto
reemplaza a casi todo el primario. Sólo se produce por remodelado del hueso
primario. Las lagunas: se disponen en forma ordenada. Las fibras colágenas
de las laminillas son paralelas y casi perpendiculares a las de las laminillas
adyacentes. Esta organización otorga una gran resistencia a la tensión. El
hueso secundario posee una mayor concentración de matriz inorgánica que
el primario, de manera que es más rígido. La mayor parte del hueso
secundario es compacta, pero en algunas áreas (por ejemplo la epífisis de los
huesos largos) podría ser esponjoso.
- Vascularización: el tejido óseo está muy vascularizado
- Médula ósea: contiene tejido hematopoyético y células de almacenamiento
de lípidos, ocupa la cavidad del hueso.
Médula ósea roja: contiene una gran proporción de células sanguíneas
en desarrollo.
Médula ósea amarilla: contiene, sobre todo, células almacenadoras de
lípidos.
2. Bifosfonatos.
2.1. Definición:
Los bifosfonatos son fármacos análogos sintéticos del pirofosfato que regulan el
metabolismo óseo del calcio y del fósforo (Ca, P), uniéndose a la hidroxiapatita e
inhibiendo su reabsorción por los osteoclastos. Su estructura es completamente
resistente a la destrucción enzimática a nivel de la unión del fosfato y el carbono:
P-C-P. Tienen una alta afinidad por el hueso mineral, y una vez absorbidos estos
medicamentos, son incorporados a la matriz ósea.4 Los bifosfonatos son potentes
inhibidores de los osteoclastos, deteniendo el proceso de remodelado.1,5
8
La habilidad de los bifosfonatos para unirse a los cristales y prevenir su
disolución fue reforzada, cuando el sitio R1 de su estructura química fue
modificada introduciéndole un grupo hidroxilo (en el caso de Etidronato), o un
átomo de halógeno tales como el cloro (en el caso del Clodronato).6Esto se debe,
al menos en parte, al hecho de que la presencia del grupo hidroxilo en la posición
R1 aumenta la afinidad por el calcio; la marcada selectividad de los bifosfonatos
por el hueso más que por otros tejidos le da valor en la práctica clínica. Los de
última generación representan los más potentes bifosfonatos ya que en su
estructura química contienen nitrógeno, como el Alendronato y Risendronato.6 La
estructura general de los bifosfonatos es bastante fácil de modificar, por lo que las
diferentes generaciones varían mucho dependiendo de sus características
biológicas, terapéuticas y toxicológicas.7
2.2. Mecanismo de Acción:
Entre las propiedades biológicas y los mecanismos de acción de los bifosfonatos
se encuentran los siguientes:
- Inhibición de la reabsorción ósea osteoclástica
- Inducción de los osteoblastos a secretar un inhibidor de la secreción ósea
mediada por osteoclastos.
- Inducción de apoptosis en los osteoclastos
- Inhibición de la apoptosis de osteocitos y células de la línea osteoblástica
- Efecto antiangiogénico que reduce el EGF (factor de crecimiento
endotelial).
- Presentan propiedades antitumorales: inhibición de la proliferación e
invasión de las células tumorales e inhibición de la adhesión de las células
tumorales al tejido óseo
- Inducción de apoptosis en varias líneas celulares malignas e inhibición de la
actividad proteolítica de las metaloproteinasas de la matriz 5,7
La vida media de los bifosfonatos en el torrente sanguíneo es muy corta y oscila
entre los 30 minutos y las 2 horas pero una vez absorbidos por el tejido óseo,
pueden persistir durante más de 10 años en los tejidos esqueléticos.5,8,9
9
2.3. Vías de Administración:
Existen dos tipos de bifosfonatos: los que contienen nitrógeno y los que no los
contienen, y se agrupan según la vía de administración que se emplee, ya sea oral
o intravenosa.8
Los bifosfonatos orales se usan principalmente para el tratamiento de la
osteoporosis post menopáusica. Son menos potentes que los endovenosos, la
incidencia de complicaciones que se asocian es menor (riesgo estimado de
osteonecrosis de 0,04 -0,07 %), el tiempo de latencia hasta la aparición de los
efectos adversos es mayor (3 años) y el curso evolutivo de las lesiones es menos
agresivo.4,10
Los bifosfonatos endovenosos son usados en la enfermedad de Paget, la
hipercalcemia de origen tumoral y las metástasis osteolíticas de tumores sólidos o
del mieloma múltiple. Son mucho más potentes, la incidencia de complicaciones
es mucho más elevada (riesgo estimado de osteonecrosis de 0,8 - 12 %), las
lesiones aparecen antes (6 meses) y son mucho más agresivas y complicadas de
resolver.4,11
Los bifosfonatos por vía oral más usados son 4,8
:
- Alendronato (Fosamax®)
- Clodronato (Bonefos®)
- Etidronato (Difosfen®, Osteum®)
- Risedronato (Actonel®, Acrel®)
- Tiludronato(Skelid®)
Los bifosfonatos más usados por vía parenteral son 12
:
- Acido Ibandrónico o Ibandronato (Bondronat®), Bondeza®)
- Pamidronato (Aredia®, Linoten®, Xinsidona®)
- Zoledronato (Zometa®)
10
2.4. Efectos Adversos:
Se han descrito diferentes efectos adversos y complicaciones asociadas a su uso.
En el caso de los bifosfonatos orales, los efectos secundarios más frecuentes son:
erosiones orales, úlceras gástricas, esofagitis y estenosis esofágica. Entre los
efectos adversos de los bifosfonatos intravenosos si su infusión es rápida, está la
insuficiencia renal.11
Además, se han descrito flebitis, febrícula transitoria,
escalofríos, síndrome pseudogripal en los dos primeros días. Especial relevancia
ha adquirido durante los últimos años la aparición de numerosos casos de
osteonecrosis avascular inducida por bifosfonatos (ONAIB) en pacientes en
tratamiento con bifosfonatos. La Osteonecrosis Avascular de los maxilares se ha
convertido en los últimos años en una patología frecuente e importante en
pacientes con diferentes patologías sistémicas óseas que están en tratamiento con
bisfosfonatos.10
Para diferenciar la osteonecrosis avascular inducida por bifosfonatos de otra
condición de cicatrización retardada, la AAOMS (American association of oral
and maxillofacial surgeons) Asociación Americana de Cirugía Bucal y
Maxilofacial, considera que los pacientes deben presentar las tres siguientes
características: tratamiento actual o previo con bisfosfonatos, hueso expuesto
necrótico en la región maxilofacial que ha persistido por más de 8 semanas y sin
historia previa de radiación en los maxilares.10
El hueso de los pacientes tratados con bisfosfonatos, se caracteriza por ser un
hueso viejo con osteonas o lagunas acelulares y con un comportamiento
metabólico totalmente alterado. El mínimo trauma produce rupturas del
revestimiento mucoperióstico dejando hueso expuesto necrótico, él cual se infecta
fácilmente y se desarrolla la osteonecrosis avascular.10
Los riesgos de desarrollo de ONAIB aumentan con la manipulación dental y la
higiene deficiente, lo que al exponer el hueso a la flora de la cavidad bucal
posterior a una exodoncia, éste se infecta produciendo dolor importante,
tumefacción, exudado purulento y necrosis ósea progresiva muy difícil de tratar.10
11
Clínicamente las lesiones a nivel intraoral se presentan como áreas únicas o
múltiples de exposición de hueso necrótico al medio bucal. Otros signos y
síntomas incluyen: dolor, movilidad dentaria, tumefacción, exudado purulento,
parestesia en la zona del nervio dentario inferior. A nivel extraoral se puede
observar la presencia de fístulas y aumento de volumen de los tejidos blandos de
la región cérvico facial.7
Marx en el 2003 reportó un total de 36 casos que afectaron el hueso maxilar con
la toma de bifosfonatos, desde entonces se han reportado numerosos casos que
describen este cuadro clínico que ataca a los maxilares. En los últimos años se ha
asociado la utilización de bifosfonatos a la aparición de numerosos casos de
osteonecrosis avascular, especialmente cuando los bifosfonatos son utilizados por
vía endovenosa.1,4,11,13
Se han reportado cientos de casos de osteonecrosis avascular inducida por
bifosfonatos, afectando a la mandíbula el doble de veces que el maxilar, es decir
en una relación 2:1. Los casos restantes ocurrieron espontáneamente y la mayoría
de estos, después de la administración intravenosa de dosis altas usadas para
algunos pacientes con cáncer9,14
. En el 60% de los casos, el inicio fue precedido
por extracción de los dientes u otro procedimiento quirúrgico
dentoalveolar. 12,15
El grado del riesgo es incierto, pero en la mayoría de los casos
ocurre en quienes están recibiendo terapias prolongadas de bifosfonatos
endovenosos; como es en el caso del Acido Zolendrónico, que después de 9
ciclos de aplicación, el paciente se considera de riesgo a desarrollar Osteonecrosis
avascular inducida por bifosfonatos (ONAIB).10
Como explicación de la frecuente localización en los maxilares, se ha resaltado el
estrés fisiológico a que son sometidas dichas áreas, únicas en exponer hueso al
medio externo. Este estrés aumenta por procesos patológicos dentales y
periodontales junto a su tratamiento, como las infecciones con tratamiento
endodóntico, extracciones dentales y otros, que exigen aumentar la velocidad de
regeneración y remodelación ósea, la cual se encuentra bloqueada por dichos
fármacos.1
12
3. Osteonecrosis de los maxilar inducida
por bifosfonatos (OMIB)
3.1. Definición y Etiología:
Barrios y col.20
afirman que los bifosfonatos se unen preferentemente a los huesos
con recambio óseo más alto, teniendo mayor afinidad por el hueso trabecular. Los
huesos maxilares, a diferencia de otros tejidos óseos del organismo, poseen un
gran aporte sanguíneo y una mayor velocidad de recambio óseo (10 veces mayor
que el resto del organismo), factores estos debidos a la actividad diaria (estímulos
mecánicos) del tejido, la presencia de las estructuras dentarias (lo cual genera una
demanda continua de remodelado óseo alrededor del ligamento periodontal) y el
hecho de que es un tejido expuesto al medio ambiente a través del surco
gingival41
.
Los bifosfonatos se concentran en gran porcentaje en los huesos maxilares7. Esta
consideración, aunada a procesos crónicos invasivos, tratamientos quirúrgicos,
localización terminal de las arterias mandibulares y el biotipo delgado de la
mucosa en ciertas zonas (mucosa lingual de la mandíbula, torus, rebordes
alveolares), hacen susceptibles los huesos de la cavidad bucal de padecer
osteonecrosis.
La OMIB se define como una condición de tejido óseo necrótico expuesto de
manera crónica en cualquier parte de la cavidad bucal de un individuo que está
recibiendo bifosfonatos y que no ha sido sometido a radioterapia dirigida a cabeza
y cuello; es usualmente dolorosa y frecuentemente resulta infectada en forma
primaria o secundaria. La exposición del tejido óseo puede ocurrir
espontáneamente o seguida de un procedimiento odontológico invasivo
(extracción dental, implantes, entre otros). El hueso expuesto persiste de 6 a 8
semanas después que se proporciona la atención odontológica estándar25, 26
.
13
3.2. Manifestaciones clínicas:
La Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales propone cuatro
estadios, que van del 0 hasta el 3 22
Posteriormente, Bagán 23
subdivide el estadio 2, en 2A y 2B, quedando así los
diferentes estadios clínicos:
– Estadio 0: Pacientes que no tienen evidencia clínica de hueso necrótico pero
que presentan síntomas o hallazgos clínicos o radiográficos inespecíficos
(odontalgia sin explicación dental), dolor sordo en mandíbula que se puede
irradiar a la articulación temporomandibular, dolor sinusal, pérdida de hueso sin
remodelar en los alveolos tras la exodoncia, engrosamiento de la lámina dura,
fístula sin necrosis pulpar por caries y disminución del espacio del ligamento
periodontal.
– Estadio 1: Exposición ósea con hueso necrótico, o bien una pequeña exposición
de la mucosa oral sin exposición de hueso necrótico. Ambos serían asintomáticos.
– Estadio 2A: Exposición ósea con hueso necrótico, o bien una pequeña
ulceración de la mucosa oral sin exposición de hueso necrótico, pero con
síntomas de dolor e infección de los tejidos blandos y del hueso. Se controla con
tratamiento conservador y no progresa.
– Estadio 2B: Exposición ósea con hueso necrótico, o bien una pequeña
exposición de la mucosa oral sin exposición de hueso necrótico, pero con
síntomas. Dolor e infección de los tejidos blandos y el hueso, no se controla con
tratamientos conservadores y progresa la necrosis, o bien los signos infecciosos
derivan de ella.
– Estadio 3: Exposición ósea. Hueso necrótico. Dolor, infección y uno o más de
estos signos: fractura patológica, fístula extraoral u osteolisis que se extiende al
borde inferior.
3.3. Fisiopatología:
De acuerdo con Hupp y col.25
el mecanismo exacto que lleva a la inducción de
OMIB, es aún desconocido. Esta complicación parece estar causada por una falta
de aporte vascular, de remodelado y regeneración ósea26
. Hellstein y Marek 21
señalan que el principal problema en la OMIB es la inhabilidad de los
osteoclastos para remover, reparar o contener áreas de hueso enfermo o que ha
cumplido con su vida útil, por lo que la capacidad de adaptación funcional del
tejido óseo está disminuida.
14
Partiendo de este hecho, dichos autores proponen una secuencia de
acontecimientos involucrados en el desarrollo de la OMIB, a saber:
a) Alteración del eje osteoclasto/osteoblasto por parte de los bifosfonatos, lo cual
incrementa la actividad osteoblástica y disminuye la osteoclástica.
b) Factores concomitantes: enfermedad periodontal activa, patología
periapical/perirradicular, procedimiento odontológico quirúrgico que deja hueso
expuesto y amerita el remodelado óseo para lograr una cicatrización normal;
presencia de una mucosa sobre el hueso susceptible a trauma, por su biotipo
delgado (ejemplo, en la línea oblicua interna, torus palatino, torus mandibular,
áreas de soporte de los flancos protésicos).
c) Pérdida del potencial de los osteoclastos para activarse o agregarse en número
suficiente, para remover hueso contaminado y/o necrótico.
d) Los osteoblastos, previamente o con posterioridad, fijan hueso denso con
proporciones alteradas a los elementos del tejido conectivo (vasos sanguíneos,
fibroblastos, entre otros); esto disminuye la adaptabilidad del hueso medular
normal y probablemente afecta la superficie del periostio. Incluso con la
capacidad de los osteoblastos de producir hueso nuevo, la falta de la acción
osteoclástica en la remoción del hueso enfermo, genera una situación en la cual
no existe un lecho o base ósea suficiente y óptima para el depósito de tejido óseo
sano. Aunado a esto, es necesario resaltar que la vida media de los osteoblastos y
osteocitos es de 150 días. Si una vez que dichas células mueren, la matriz ósea
no es reabsorbida por los osteoclastos, los cuales promueven la liberación de las
citoquinas de las proteínas morfogenéticas óseas y factores de crecimiento
análogos a la insulina para inducir la osteoblastogénesis, la osteona se convierte
acelular y necrótica. Así mismo, los pequeños capilares óseos quedan envueltos
en dicho tejido y, por tanto, el hueso se vuelve avascular 28, 27
.
e) Se genera un volumen considerable de hueso necrótico que produce cambios
locales suficientes para destruir las estructuras óseas, vasculares y conectivas
necesarias en la autorreparación del hueso.
f) Cofactores bacterianos preexistentes o sobreagregados producen secuestros
óseos, osteomielitis, y previenen o inhiben la regeneración epitelial y/o del
periostio sobre el hueso expuesto.
g) Marx y col. 24
refieren la realización de estudios experimentales que han
demostrado el potencial antiangiogénico de los bifosfonatos (pamidronato,
zoledronato), puesto que inhiben la liberación del factor de crecimiento vascular
endotelial, la formación de vasos germinales y la proliferación de células
endoteliales.
15
4. Manejo de paciente.
4.1. Protocolo odontológico en paciente próximo a iniciar tratamiento con
bifosfonatos: 1,4,8,9
- Estos pacientes deben ser examinados por el odontólogo clínica y
radiográficamente, enfatizando la necesidad de mantener una buena higiene
bucal.
- Informar al paciente sobre los riesgos asociados al fármaco.
- Cualquier procedimiento dental quirúrgico debe ser finalizado antes del
tratamiento con bifosfonatos
- Estructuras dentarias con mal pronóstico deben ser extraídas, con por lo
menos 3 meses de antelación al inicio del tratamiento con estos fármacos
- Los servicios de oncología deberían remitir al paciente 3-4 semanas antes de
iniciar el tratamiento con bifosfonatos para control odontológico.
4.2. Protocolo odontológico en paciente que se encuentran en tratamiento con
bifosfonatos:1,4,8,9
- Mantener un control odontológico de 3 a 6 meses
- La limpieza dental de rutina debe realizarse con cuidado, evitando heridas en
el tejido blando
- Las dentaduras removibles deben ser chequeadas por su potencial de inducir
trauma
- El tratamiento endodóntico es preferido ante la extracción dental
- Implantes dentales deben ser evitados
- Si la cirugía es necesaria debe considerarse la prescripción de antibióticos pre
quirúrgicos 72 horas antes y postquirúrgicos por un periodo mínimo de 10 días
- Suspensión de la terapia con Bifosfonatos, 3 meses antes y 3 meses después
del tratamiento odontológico quirúrgico, en el caso de los pacientes con
terapia oral.
- Estimular la cicatrización por primera intención de todas las heridas en
cavidad bucal, en los casos que sea posible, sin levantamiento de colgajo.
16
4.3. Protocolo odontológico en paciente con osteonecrosis avascular inducida por
bifosfonatos: 1,4,8,9,10
- Debido a la cicatrización tardía en pacientes con osteonecrosis avascular
inducida por bifosfonatos (ONAIB), los accesos quirúrgicos no son
recomendados
- Algunos pacientes responden con antibioticoterapia, siendo útil algunas
penicilinas entre las que se destacan la amoxicilina combinada con ácido
clavulánico y la sultamicilina, conjuntamente con irrigaciones locales con
clorhexidina al 0,12%.
- Otros casos requieren un debridamiento mínimo de la lesión, que debe ser
realizado para eliminar los bordes óseos agudos hasta conseguir tejido
vascularizado.
- Dispositivos removibles intrabucales son recomendados para proteger a la
lesión de futuros traumas
- Estos pacientes pueden presentar infección fúngica, por lo que en estos casos
se recomienda realizar estudios de cultivo y se opta generalmente por
tratamientos con nistatina oral.
Como siempre, una buena historia clínica nos alertará de la posible situación de
riesgo del paciente, en este caso asociado a la toma de un fármaco. El mejor
tratamiento consiste en la prevención de los posibles riesgos.1
Ante cualquier intervención quirúrgica a nivel bucal, es importante informar al
paciente del riesgo inherente a la medicación que toma o ha tomado y acreditarlo
mediante la firma del consentimiento informado. Los pacientes deberán conocer
que si están tomando bifosfonatos por vía oral, el riesgo de osteonecrosis es menor
que si los recibieran por vía intravenosa.8 También deberán saber que el riesgo es
proporcional al tiempo que llevan recibiendo el tratamiento y que para disminuir
este riesgo es muy importante mantener una buena higiene bucal, no tener hábitos
nocivos y realizar controles odontológicos periódicos. Deberán conocer que en la
actualidad no existe ninguna técnica que determine de forma eficaz el riesgo de
cada paciente. Y deberán tener presente que ante la menor sensación de molestia o
ante una lesión ósea en la boca deberán acudir inmediatamente a su odontólogo,
puesto que el tratamiento precoz, mejora sensiblemente la evolución de estas
lesiones.8
17
4.4. Recomendaciones para el especialista:
18
CAPITULO II: ANTECEDENTES
La osteonecrosis por bifosfonatos es una entidad patológica de reciente aparición. Los primeros
en describir la osteonecrosis fueron Marx en 2003 y Ruggiero en 2004 29-31
, y las primeras
revisiones de osteonecrosis fueron presentadas por estos dos autores, además de Bagán 32
. No
obstante, fue Wang 33
el primero en publicar casos de osteonecrosis, aunque, en un primer
momento, fueron asociados a una complicación de la quimioterapia.
Las lesiones orales que presentan los pacientes que están en tratamiento con bifosfonatos son
alarmantes y de difícil tratamiento, por lo que han generado muchas discusiones científicas de
odontólogos y maxilofaciales.
Estas lesiones pueden aparecer espontáneamente, aunque generalmente surgen secundarias a
agresiones de la integridad oral producidas, en muchas ocasiones, por los tratamientos
odontológicos.
La incidencia de estas lesiones ha aumentado en los últimos años, siendo la vía intravenosa la
que más problemas de osteonecrosis produce. Los bifosfonatos son un grupo de fármacos que
los médicos utilizan amplia y eficazmente para el tratamiento de la enfermedad con reabsorción
ósea, como el tratamiento de la osteoporosis, la metástasis ósea, los procesos oncológicos, la
enfermedad de Paget, el mieloma múltiple, el cáncer de próstata, mama y pulmón, etc.
Partiendo de que la incidencia de esta patología es muy variable, todos los autores coinciden en
el hecho de que la incidencia es más alta en el caso de pacientes tratados con bifosfonatos
intravenosos por patología neoplásica y mucho más baja en pacientes que toman bifosfonatos
orales y que principalmente son pacientes con osteoporosis 22,35
.
En 2009 Bagán36
propuso una incidencia del 3% de osteonecrosis de los maxilares en pacientes
con cáncer, tratados con bifosfonatos intravenosos. Khan37
, en 2009, señala una incidencia
entre el 1% y el 12% para pacientes en tratamiento con bifosfonatos intravenosos, similar a la
señalada por Ruggiero 22
en 2009, que fue actualizada por la Sociedad Americana de Cirujanos
orales y Maxilofaciales que postula una incidencia entre 0,8% y 12% para estos pacientes.
19
En el caso de los bifosfonatos orales para el tratamiento de la osteoporosis la publicación
Sedghizadeh en 2009 38
señala una incidencia del 4% de osteonecrosis de los maxilares en
pacientes que toman bifosfonatos orales.
Sin embargo, otros autores como Marx 2007 34
y Khosla 2007 39
dan una incidencia muy baja,
entre el 1/10.000 y 1/100.000 casos de osteonecrosis en pacientes con bifosfonatos orales para
el tratamiento de la osteoporosis.
En cuanto a la edad media, está entre 45 y 83 años, con una edad media de aparición de 61
años40
. También la mayoría de los autores han encontrado más frecuencia de esta lesión en
mujeres que en hombres, pero habría que estudiar si esto es debido a una mayor predisposición
por parte de las mujeres o se debe a un mayor consumo de bifosfonatos por parte de ellas40
.
20
CAPITULO III: CONCLUSIONES
En el presente trabajo se hace una revision de la informacion mas reciente acerca del manejo
estomatologico de pacientes bajo tratamiento con bifosfonatos, el conocimiento de las
relaciones de los bifosfonatos sobre los tejidos bucales es fundamental para el odontólogo, a fin
de entender y brindar un tratamiento odontológico adecuado a sus pacientes que se encuentran
bajo esta terapia.15
En la actualidad no existe una terapéutica definitiva para esta condición, ya que dependen, hasta
el momento, de cada caso individual, de su evolución y de la interrelación médico odontólogo
responsable como herramienta fundamental para su correcto manejo 7,16
Los bifosfonatos permiten tratar con éxito la patología de base de estos pacientes, por lo cual su
empleo es, y seguirá siendo, extremadamente útil, 6 la incidencia puede ser mayor en un futuro
al aumentar la población con osteoporosis y con exposiciones prolongadas a bifosfonatos, por
eso es importante la anamnesis exhaustiva para el correcto llenado de la historia clínica a fin de
que el enfoque sea siempre preventivo.9
La prevención de la osteonecrosis avascular, es el mejor tratamiento para esta nueva entidad
clínica. El tratamiento de la osteonecrosis debe ser conservador en la medida que las
condiciones de cada caso lo permitan. El tratamiento quirúrgico es la última opción en el caso
de que no responda a los tratamientos conservadores. Debe ser de obligatorio cumplimiento la
evaluación odontológica en todo paciente que vaya a iniciar tratamiento con bifosfonatos. Es
obligatorio el control permanente de estos pacientes en la consulta odontológica y la
participación del odontólogo en el equipo de salud, es fundamental para mejorar la calidad de
vida de estos pacientes.10
Además, se describen los elementos para establecer el diagnostico de una osteonecrosis maxilar
inducida por estos medicamentos, así como también la relación entre dosis y duración del
tratamiento con estos medicamentos y osteonecrosis de los maxilares, la localización y duración
de las lesiones, hallazgos histopatológicos, y tratamiento de esta condición.
21
CAPITULO IV: RECOMENDACIONES
Es muy importante que tanto odontólogos, como especialistas en odontología y todos los
profesionales de la salud estén manejen los principios básicos para la prevención de
osteonecrosis por bifosfonatos, realizando historias clínicas meticulosas y estableciendo un
manejo interdisciplinario en pacientes susceptibles a padecer la enfermedad. De esta forma se
evitaran diagnósticos errados, malinterpretados o tardíos, y por ende tratamientos fallidos que
empeoren el curso de esta condición.
De igual forma es recomendable permanecer en actualización constante porque quedan puntos
poco claros sobre la fisiopatología de la enfermedad, por lo que el profesionista de la salud debe
estar pendiente de la aparición de nuevas recomendaciones para prevenir y tratar la
osteonecrosis por bifosfonatos, procurando disminuir el riesgo en los pacientes que están
recibiendo terapia con estos medicamentos.
22
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