Leucemia Granulocítica Crónica

SíntomasSignos

Diagnóstico DiferencialAbordaje diagnóstico

PronósticoTratamiento.

Leucemia Granulocítica Crónica.

• Es uno de los síndromes mieloproliferativos, así como Plicitemia Vera, Mielofibrosis, Trombocitosis Escencial Primaria.

• Como Leucemia Crónica existe una evolución clínica lenta, inicia con leucocitosis, trombocitosis.

• Se incrementa la proliferación, se conserva la maduración.• Existe en la mayor parte una alteración genética BCR/ABL.• Esta es una translocación entre los brazos largos del cromosoma 9 y el 22

t(9:22)(q34;q11).• Clínicamente

– Esplenomegalia, síntomas hipercatabólicos, hiperviscosidad, – Hiperplasia mieloide, puede progresar a Leucemia Aguda.

• La frecuencia es de 1.6 casos por 100 000 personas al año.• Corresponde al 15 – 20 % de las leucemias en el adulto.• La edad en la cual se presenta es entre los 50 y 60 años.

Leucemia Mieloide Crónica.

• Corresponde a l 2% de las leucemias en la infancia. La mayor parte de estas tienen 10 a 14 años.

• En niños menores de 5 años debe de diferenciarse de LMM juenil u otras patologías asociadas a monosomía 7.

• La translocación coloca al segmento 3´del oncogen C-ABL (que codifica a una tirocincinasa), del brazo largo del cromosoma 9 al BCR segmento 5´del cromosoma 22. El resultado es un oncogen híbrido que transcribe en un RNA mensajero quimérico, el cual es transcrito a una proteina funcional anómala, en forma de tirosin quinasa que fosforila a su vez sustratos en el citoplasma celular , finalmente se traduce en una alteración de la proliferación, diferenciación, adhesion y apoptosis celular.

Leucemia Granulcítica Crónica

• Como todo proceso maligno el problema de inestabilidad genética adquirida por la mutación producierá otras alteraciones en los genes que le dan una progresión a la malignidad de esta enfermedad.– Monosomía 7, t(3:21), copias adicionales de t(9:22), trisomía 8, 19, deleción del

cromosoma Y, anomalías del cromosoma 17.– Anomalía del cromosoma 17 con mutación del p53 se encuentran en crísis blástica.

• El 90% de los pacientes en fase crónica se diagnostican en fase crónica.• 20 a 45% de ellos están asintomáticos.• La hiperleucocitosis no produce síntomas, cuando es importante hay

leucostasis, síndrome de hiperviscosidad, lisis tumoral con artritis, nefropatía por hiperuricemia.

• La esplenomegalia progresiva lleva a ser importante y no deja al estómago distenderse por lo que el paciente adelgaza paulatinamente. No hay dolor.

Leucemia Mieloide Crónica.

• La sangre periférica muestra leucocitosis con neutrofila que puede variar desde ligera hasta cifras de 100 000 o más.

• Los diagnósticos diferenciales cuando no hay esplenomegalia son:

– Infecciones sin síntomas, por ejemplo vías urinarias.– Necrosis producida por neoplasias, quemaduras, electricidad, rayo, torción de un pólipo,

diverículos inflamados con necrosis. Las arteritis, artritis inmunes producen gran necrosis tisular y neutrofilia, usualmente se asocian a linfopenia.

– Trtamiento con factor estimulante de colonias de granulocitos.– Otros síndromes mieloproliferativos.– Medicamentos como litio, corticoesteroides, – Causas hereditarias no malignas, como neutrofilia hereditaria, defectos de adhesion de

leucocitos, neutrofilia crónica idiopática.– Abscesos hepático por amibas, TB miliar, Cocci., absceso o necrosis esplénica.

Leucemia Mieloide Crónica.

• Para detectar o descartar los otros diagnósticos se necesita realizar una anamnesis y exploración física exaustivas.

• Si el paciente tiene fiebre, expectoración purulenta, dolor abdominal, sin esplenomegalia y leucocitosis severa se debe descartar infección.

• Si no eiste fiebre, o sintomas o signos de una infección se debe descartar neoplasia oculta o bien necrosis tisular por compresión torción de pólipo intestinal o uterino.

• Estudios apropiados para empezar con el pacinete son Rx de Tórax, donde se pueden evidenciar masa en mediastino, neumonías etc.. US abdominal o pélvico, masas intra abdominales, pólipos uterinos, etc. En caso de no detectar el problema TAC para ver retroperitoneo, otra alternativa es el PETCT. En décadas anteriores se realizaba laparatomía exploratoria con paciente con fiebre en estudio.

• Exámen de Orina para descartar infección, Copros, estudios de Hepatitis B, C, VIH, panel de LES.

Leucemia Mieloide Crónica.

• Estudios a practicar en paciente con Leucocitosis y neutrofilia orientados a confirmar un síndrome mieloproliferativo.– Sangre periférica. La basofilia, eosinofilia pueden acompañar a la LGC.– Aspirado de médula ósea, existe una hiperplasia de todas las series con basofilos.

• Contar el número de blastos para evaluar en que etapa se encuentra, Crónica, acelerada, transformación.

– Biopsia de hueso con tinción para reticulina y colágena. (descartar mielofibrosis).– Citogenética por bandeo para detectar la translocación 9:22 u otras, PCR o FISH para

BCR/ABL. Si existe un PCR positivo se puede realizar en forma cuantitativa una vez iniciado el tratamiento para evaluar la respuesta.

– Ultrasono hepato esplenico para evaluar esplenomegalia, descartar necrosis esplénica.

• Etapas– Fase crónica o estable, el paciente dura 3 a 4 años sin problema.– Fase de transformación en la cual se presentan nuevas alteraciones cromosómicas como

el del 17. La sobfrevida a partir de esta fase es alrededor de un año.

Leucemia Granulocítica Crónica.• Fase blástica o de leucemia aguda.

– Los blastos en la sangre o médula ósea son igual o mayor al 20%.– Esta puede presentarse en forma espontánea.– Aparecen los marcadores CD33, CD13, CD14 y/o CD15 en los blastos de m[as de la mitad

de casos.– Un tercio puede expresar marcadores de precursores linfoides ej. CD10, CD19, CD20.– El restante puede presentar marcadores con bifenotipo.– Aparecen en el 65 a 80% de los casos otras anomalías citogenéticas.

• Tratamiento.– El inhibidor de la enzima tirosina quinasa ha sido un gran avance en la historia ya que

consiste en una molécula que ocupa el sitio de unión adenosin trifosfato en el dominio SH1 de la oncoproteina BCR ABL.

Imatinib (2001)

Translocación 9:22

Leucemia Granulocítica Crónica.Tratamiento.

– Inhibidor de la Tirosin quinasa• Imatinib, nilotinib, desatinib.

– Seguimiento• PCR cuantitativo para BCR /ABL• Permanece estable, continua Imatinib, puede durar de

forma indefinida, aún casos de remisión molecular desde el 2001.• Si aparece nuevamente, ajustar con Nilo o Desatinib.• Si no se controla programar para Trasplante.