Le déploiement d’outils financiers dans le cadre de la réforme du système de soins : quand les acteurs utilisent les outils parce que c’est ce qu’il convient de faire

Colloque PMP 2013

C. Bonnier, I. Flachère, O. Saulpic, P. Zarlowski

Plan

2

1 - Eléments de contexte 2 - Littérature 3 - Problématique de la recherche 4 - Approche méthodologique 5 - Présentation du cas 6 - Analyse du cas 7 - Conclusion et implications managériales

1 - Eléments de contexte : les réformes dans le système de soins français (1/2)

3

La tarification à l’activité (2005) : Système de financement en fonction de l’activité Paiement prospectif au cas traité

La nouvelle gouvernance (2005) Création de nouveaux centres de responsabilité :

pôles cliniques et médico-techniques Des médecins chefs de pôles (+ cadre soignant +

administratif) Contrats de pôles

Objectif : meilleure performance économique

responsabilisation des médecins

1 - Eléments de contexte : les réformes dans le système de soins français (2/2)

4

Quelles sont les conséquences en termes de pilotage des pôles cliniques ? Implantations de dispositifs de suivi de la

performance dits « tableaux de bord » (encouragées par les tutelles)

Outil financier spécifique : comptes d’exploitation des pôles (CREA)

Objectif = favoriser l’adoption de la nouvelle logique médico-économique sous-jacente à la T2A

2 - L’évaluation des effets des réformes dans la littérature

5

Peu d’études sur le terrain pour évaluer les impacts de la T2A et des outils sous-jacents sur les représentations et les pratiques des acteurs…. Moisdon & Pépin (2010); Moisdon (2010); Bruant-

Bisson, Castel & Panel (2012) Idée générale : davantage d’impact sur les

représentations et le dialogue entre administratifs et soignants que sur l’activité médicale

…qui ne permettent pas de conclure sur l’utilisation de ces dispositifs dans les hôpitaux et sur la façon dont ils impactent les représentations et les pratiques

3 - Problématique de la recherche

6

Comment les outils financiers et autres dispositifs de mesure de la performance sont-ils utilisés dans le quotidien des établissements de soins ?

Comment impactent-ils les représentations et les pratiques des acteurs administratifs, soignants et médicaux ?

4 - Approche méthodologique

7

Perspective interprétative Etude de cas au sein d’un établissement hospitalier Durée de l’étude : 12 mois (Mai 2012- Mai 2013) Collecte des données

22 entretiens semi-directifs Membres de la direction Membres des pôles : chefs de pôles, cadre supérieur de

santé et assistantes de gestion Observations de réunions (réunions « managériales »

impliquant les pôles) Réunions quasi-mensuelles réunissant tous les chefs de

pôles et cadre supérieur de santé avec les membres de la direction

Réunions biannuelles de suivi des contrats de pôles centrées sur les tableaux de bord de chaque pôle

Analyse documentaire

5 - Contexte de l’étude de cas (1/2)

8

Un centre hospitalier général important (plus de 1000 lits)

7 pôles cliniques et 2 pôles de gestion

Chaque pôle clinique est dirigé par : Un médecin chef de pôle Un cadre supérieur de santé Une assistante de gestion

5 - Contexte de l’étude de cas (2/2)

9

Changement de directeur en 2010 Nouveau style de management : coaching par un

consultant extérieur, politique de reconnaissance envers le personnel, mise en place de nombreux projets, volonté de faire dialoguer la direction et les pôles, etc.

Il est perçu par le personnel comme celui ayant fait vivre les pôles (qui existaient depuis 2007) Implantation des tableaux de bord de pôle à destination

des responsables des pôles : dépenses/recettes trimestriels et annuels, tableau de bord qualité, tableau de bord d’activité

Mise en place de réunions de suivi des contrats de pôles/tableaux de bord

5 - Description du comportement des acteurs des pôles face aux nouveaux dispositifs (1/3)

10

Un fort engagement : les responsables de pôle consacrent du temps et sont familiers avec les TB Assistantes de gestion : suivi des du CREA, dépenses

de personnel des pôles et certains indicateurs de qualité très impliquées et intéressées

Cadres supérieurs de santé : « ça change mon travail quotidien (…) les tableaux d’activité qu’on a mensuellement, sur les CREA, les recettes, les dépenses, les choses comme ça, je veux dire il faut qu’on en fasse l’analyse au fur et à mesure qu’on en a eu connaissance, on peut pas les laisser pour compte »

Chefs de pôles : engagement plus variable mais globalement important, surtout sur le suivi des dépenses et des recettes

5 - Description du comportement des acteurs des pôles face aux nouveaux dispositifs (2/3)

11

Un fort engagement qui se confirme lors des réunions dans lesquelles les tableaux de bord sont mobilisés Avec la direction lors des réunions de suivi des TB:

2h sont consacrées au passage en revue de tous les indicateurs de tous les TB, justification de leurs évolutions par les responsables des pôles auprès de la direction

Au sein des pôles : analyse des TB par les responsables de pôle

5 - Description du comportement des acteurs des pôles face aux nouveaux dispositifs (3/3)

12

Sans impact sur les pratiques : le suivi et l’analyse des TB ne conduit pas à des prises de décisions, mises en place d’actions ou réflexions sur les pratiques Exemple d’une réunion de suivi des TB: les

participants constatent les impacts négatifs (baisse de l’activité et du résultat du pôle) de la fermeture d’une unité pendant l’été mais aucun discussion/réflexion n’est engagée pour résoudre le problème

« un diagnostic sans traitement » (Président CME)

6 - Analyse du cas : des comportements relevant d’une logique de conformité (1/6)

13

La description du cas montre une contradiction apparente entre le fait de consacrer du temps à des instruments et des procédures et ne pas réellement les utiliser

Quelle est la logique qui sous-tend les comportements des responsables de pôle ?

6 - Analyse du cas : des comportements relevant d’une logique de conformité (2/6)

14

Des observations peu conformes aux résultats de la littérature

Etat de l’art sur la réception des dispositifs de pilotage économique par les acteurs (para)médicaux Echec et non appropriation Analyse en termes de découplage

March & Olsen (1976) : découplage entre les activités dévolues aux administratifs porteurs d’une logique conséquentialiste et le fonctionnement opérationnel des activités médicales prises en charge par le personnel soignant et régit par une logique de conformité

Meyer & Rowan (1977) : les outils de gestion sont adoptés de manière cérémonielle sans que le cœur opérationnel ne soit touché dans un objectif de conformation au mythe du fonctionnement rationnel et ainsi être légitime

Covaleski & Dirsmith (1983), Covaleski et al. (1993), Lapsley (1995), Pettersen (1995), Jacobs (2005), etc. : accent sur les intérêts et les stratégies des acteurs pour expliquer le découplage

6 - Analyse du cas : des comportements relevant d’une logique de conformité (3/6)

15

Des observations peu conformes aux résultats de la littérature

Cas étudié Hors exception, les comportements observés ne

relèvent pas d’une utilisation purement formelle des dispositifs (temps consacré, connaissance du contenu des TB, etc.)

6 - Analyse du cas : des comportements relevant d’une logique de conformité (4/6)

16

Des comportements relevant d’une logique de conformité Théorie mobilisée : March & Olsen (1976, 2004) - les

comportements des acteurs dans les organisations sont régis par des logiques antagonistes Logique conséquentialiste : l’action est guidée par les

conséquences attendues acteurs administratifs Logique de conformité : l’action est guidée par la

conformation aux principes, valeurs et normes partagés par des acteurs acteurs médicaux/soignants

Nous analysons notre cas à la lumière de la logique de conformité et proposons qu’elle s’étend au comportement des personnels soignants qui mobilisent les dispositifs de gestion

6 - Analyse du cas : des comportements relevant d’une logique de conformité (5/6)

17

Des comportements relevant d’une logique de conformité Cas étudié : les dispositifs de gestion sont mis en œuvre

par les personnels soignants car perçus comme naturels, attendus, légitimes et conformes à ce que leurs valeurs et leurs normes professionnelles leurs indiqueraient de faire Volonté des acteurs de convaincre les chercheurs que les

outils sont utiles Volonté des acteurs d’améliorer les dispositifs simplement

pour faire les choses correctement Volonté de se conformer à ce qui est attendu« on répond à ce qu’on nous demande », « les réformes on fait

plaisir on remplit les cases » (Pdt CME)

« il y a des indicateurs qui s’imposent à nous dans un pôle, pourquoi ? Parce qu’ils s’imposent à un établissement, donc j’ai du mal à voir comment un pôle pourrait s’en désinvestir » (CSS)

6 - Analyse du cas : des comportements relevant d’une logique de conformité (6/6)

18

Des comportements relevant d’une logique de conformité

Elements d’explication : Des dispositifs crédibilisés et légitimés par le directeur Conviction partagée qu’il est important de participer

aux efforts d’amélioration de la performance économique des hôpitaux

7 - Conclusion et implications managériales

Un exemple original de déploiement d’outils de gestion à l’hôpital dans lequel les acteurs des pôles cliniques s’en emparent non pour améliorer leur activité ou pour servir leurs intérêts mais car cela est perçu comme naturel, attendu et conforme à leurs normes professionnelles

Implications managériales Déperdition de moyens Pourquoi pas une dose de découplage ?19