LAMPIRAN II

CONTOH BERITA ACARA

HASIL MUSYAWARAH PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA/KELURAHAN......................TAHUN 2016

KECAMATAN : ..................................

KABUPATEN GRESIK

Pada hari ini, ........ Tanggal......Bulan ………Tahun Dua ribu lima belas telah dilaksanakan musyawarah Perencanaan Pembangunan Desa/Kelurahan................... bertempat di................... yang dipimpin oleh .................... dan dihadiri .................orang peserta (daftar hadir terlampir), yang terdiri atas unsur-unsur sebagai berikut :

1. Unsur Pemerintahan Desa/Kelurahan sebanyak ………..orang2. Unsur delegasi RW dan organisasi masyarakat di Desa/Kelurahan

sebanyak ....... orang

Setelah memperhatikan dan mengkaji bahan Musrenbang, paparan Narasumber, serta mempertimbangkan dokumen antara lain:

a. Evaluasi Pembangunan tahun sebelumnya dan prioritas kegiatan Desa/Kelurahan tahun yang direncanakan;

b. Rancangan prioritas kegiatan di Desa/Kelurahan serta perkiraan jumlah Alokasi Dana Desa;

c. Daftar prioritas kegiatan pembangunan masing-masing RW hasil musyawarah warga.

Telah disepakati beberapa hal sebagai berikut:

a. Daftar usulan prioritas kegiatan yang akan dibiayai oleh APBD dan Non-APBD (APBDes, CSR, APBD Provinsi, APBN dan sumber dana lainnya);

b. Penetapan daftar nama 3-5 orang (masyarakat yang komposisinya ada perwakilan perempuan) delegasi dari peserta musrenbang Desa untuk menghadiri Musrenbang Kecamatan.

Demikian berita acara ini kami buat sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya, untuk diketahui dan dipergunakan oleh semua pihak yang terkait.

Gresik 2015

1. KEPALA DESA/LURAHSelaku, Penanggungjawab\Musrenbang Desa/Kelurahan,(…………….)

2. Perwakilan Kecamatan(…………….)

3. Ketua BPD/LKMK(…………….)

4. Perwakilan Masyarakat Desa

5. (…………….)

SURAT MANDAT

Nomor : ………/........../............/2015

Pada hari ini…Tanggal .....Bulan..........Tahun.......... telah dilaksanakan

Musyawarah Perencanaan Pembangunan

(Desa/Kelurahan........../Kecamatan..........Kabupaten Gresik, dan kami

sebagaimana daftar hadir terlampir :

MEMBERIKAN MANDAT

Gresik 2015

1. KEPALA DESA/LURAHSelaku, Penanggungjawab\Musrenbang Desa/Kelurahan,(…………….)

2. Perwakilan Kecamatan(…………….)

3. Ketua BPD/LKMK(…………….)

4. Perwakilan Masyarakat Desa

5. (…………….)

KEPADA :

1. N a m a : ........................................

Tempat, Tgl Lahir : ........................................

Alamat : ........................................

Pekerjaan : ........................................

2. N a m a : ........................................

Tempat, Tgl Lahir : ........................................

Alamat : ........................................

Pekerjaan : ........................................

3. N a m a : ........................................

Tempat, Tgl Lahir : ........................................

Alamat : ........................................

Pekerjaan : ........................................

4. . N a m a : ........................................

Tempat, Tgl Lahir : ........................................

Alamat : ........................................

Pekerjaan : ........................................

5. N a m a : ........................................

Tempat, Tgl Lahir : ........................................

Alamat : ........................................

Pekerjaan : ........................................

6. N a m a : ........................................

Tempat, Tgl Lahir : ........................................

Alamat : ........................................

Pekerjaan : ........................................

U n t u k :

Mengajukan Hasil Musrenbang Desa/Kelurahan

............./Kecamatan................. Kabupaten Gresik, yang telah menjadi skala

prioritas Pembangunan untuk dibahas dan dikaji pada forum yang lebih

tinggi sesuai ketentuan perundang undangan yang berlaku.

Mengetahui,

Kepala Desa / Lurah..............

Selaku,

Penanggungjawab Musrenbang (Desa/Kelurahan)

( ……………………………)