Fx extremidad inferior

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

Escuela Superior de Medicina

Hospital General Dr. Rubén Leñero

Dr. Raúl E. Tovilla

Espinosa Ceballos Alexis

Maldonado Núñez Adriana María

Rosales Suárez Karina Marlene

7cm15

FRACTURAS DE EXTREMIDAD INFERIOR PEDIÁTRICAS

Fractura diafisiaria de fémur

Epidemiología

1.6% del total de todas las fracturas

2-4 años y en la adolescencia

Proporción 2.6:1

Mecanismo de lesión

• Traumatismo directo

• Traumatismo indirecto

• Fracturas patológicas

Evaluación clínica

• Incapacidad para deambular

• Dolor intenso

• Tumefacción

• Deformidad

• Tríada de Waddell, muslo tenso y tumefacto

Evaluación radiológica

• Proyecciones antero-posteriores y laterales de fémur

• Realizar radiografías de rodilla y cadera

Clasificación

• Descriptiva Anatómica

Tratamiento

Conservador

• Recién nacido-2años: yeso en espiga precoz

• 2-10 años:Yeso en espiga precoz,

Tracción, seguido de yeso en espiga,

Fijación externa

• 10-15 años: tracción femoral distal

Criterios de reducción

• Longitud

• Angulación

• Rotación

Indicaciones quirúrgicas

• Politraumatismos

• Fractura abierta

• Lesión vascular

• Fractura patológica

• Paciente no cooperador

Complicaciones

• Consolidación viciosa

• Seudoartrosis

• Debilidad muscular

• Discrepancia en la longitud de las piernas

• Osteonecrosis

RODILLA PEDIATRICA

Vision General

3 placas fisiarias con centros de osificacion secundarios.

Femur diatal (39 semana fetal)Tibia proximal (nacimiento)Tuberosidad de la tibia (15 a 17 años)

Rotula: centro de osificacion entre los 3 y 5 años

Las 2/3 partes del crecimiento longitudinal de la EI: Fisisfemoral distal (9mm/año) fisis tibial proximal (6mm/año).

FX DE FEMUR DISTAL

Epidemiologia: 1-6% de las lesiones epifisiarias

Las 2/3 se producen en adolecentes

epifisis femoral distal (mas grande y crecimiento mas rapidodel cuerpo (9mm/año).

El nervio ciatico se divide a la altura del femur distal

La arteria poplitea emite sus ramas justo por detras de lametafisis femoral.

MECANISMO DE LESION

Traumatismo directo sobre la porcion distal del femur(accidentes de trafico y caidas sobre rodilla flexionada)

Lesion indirecta: desplazamiento medial (fuerza en valgo),desplazamiento lateral (fuerza en varo), hiperextension ehiperflexion.

Lesion obsterica: Presentacion caudal.

Traumatismo menor: (osteomielitis, leucemia, mielodisplasia)

DX CLINICO

Incapacidad para apoyar la extremidad afectada, marchaantialgica.

Acortamiento o angulacion (puede haber daño neurovascularpor traccion o laseracion.

Dolor a la palpación distal del femur en el polo superior de larotula, pueden oirse crepitaciones.

DX RADIOLOGICO

CLASIFICACION DE SALTER- HARRIS

TI: RN y adolecentes (por lo regular solo se observa ensanchamiento de la fisis).

TII: Es la mas frecuente (desplazamiento medial o lateral, con fragmento metafisiario en lado de la compresion.

TIII: FX intraarticular que sale por la epifisis.

TIV: Fx intraarticular que sale por la metafisis

TV: Aplastamiento de la fisis, el Dx se hace de manera retrospectiva tras la detencion del crecimiento.

TX

Conservador: Inmovilizacion con yeso largo o en espiga de cadera con flexion de rodilla de 15 a 20 grados, el yeso puede retirarse a las 4-8 semanas (edad y consolidacion), se coloca una ferula posterior desmontable.

QUIRURGICO

Reduccion cerrada con anestesia general en fx desplazadas

Medial/lateral: Inmovilizacion con rodilla a 15-20 grados deflexion.

Anterior: primero a 90 grados y despues se reduce con eltiempo.

Reduccion abierta o fijacion interna (salter.harris tipo 2)

Tipo 3 y 4: Reconstruccion de congruencia articular

Postoperatorio: Yeso largo con rodilla en 10 grados deflexion, por 4 smanas despues ferula posterior protectora.

El paciente recobra la funcion y su estilo de vida normal a los4 meses de la lesion.

COMPLICACIONES

LESION DE ARTERIA POPLITEA

PARALISIS DEL NERVIO PRONEO

DESPLAZAMIENTO RECIDIVANTE

DEFORMIDAD ANGULAR

DISCREPANCIA DE LONGITUD

RIGIDEZ DE RODILLA

FX DE TIBIA PROXIMAL

Menos del 1% en Fx fisarias

Edad media de aparicin: 14 años

La mayoria ocurre en adolecentes varones

La areteria poplitea atravieza la cara posterior de la rodillamediante tabiques de tejido conectivo posteriores a la tibiaproximal

MECANISMO DE LESION

Se producen como resultado de un valgo o varo forzado combinados con sobrecarga axial.

DX CLINICO

DOLOR.

AUMENTO DE VOLUMEN.

DERRRAME ARTICULAR (hemartrosis)

DEFORMIDAD

DISCAPACIDAD PARA SOPORTAR PESO.

LIMITACIÓN DE ARCOS DE MOVILIDAD.

DX RADIOLOGIO

CLASIFICACION DE SALTER HARRIS

TI: Lesion transfisiaria (requiere proyecciones ensobrecarga,o comparacion con el lado sano.

TII: Lesion transfisiaria que sale por la metafisis;las que se desplazan suelen ser en sentido medial(fuerza en valgo).

TIII: Fractura intraarticular de la meseta lateral,la linea de fractura sale por la fisis.

TIV: Fractura intraarticular la linea sale por lametafisis.

TV: Lesion por aplastamiento, dx retrospectivotras detencion del crecimiento.

TX

Conservador: Yeso largo con rodila flexionada 30 grados

Fx desplazadas: Reduccion cerrada suave con sobrecarga en varo y extension limitada, yeso largo en flexion a 60 grados, se retira a las 4 semanas de la lesion.

QUIRURGICO

CLAVOS LISOS PERCUTANEOS (TI y II)

REDUCCION Y FIJACION INTERNA (TIII y IV)

En el postoperatorio se inmoviliza al paciente con yeso largo con rodilla en flexión a 30 grados por 8 semanas

COMPLICACIONES

DESPLAZAMIENTO RECIDIVANTE

LESION DE LA ARTERIA POPLITEA

PARALISIS DEL NERVIO PERONEO

DEFORMIDAD ANGULAR

DISCREPANCIA EN LONGITUD DE PIERNAS

FX DE LA ESPINA TIBIAL

Lesion relativamente rara ( 3 por 100,000 niños al año)

Suele deberse a caidas de bicicleta

Mecanismo de lesion: Traumatismo indirecto: fuerzarotatoria, en hiperextension o en valgo, Directo: secundarioa politraumatismos con lesion importante de rodilla.

Dx Clinico y Radiologico

DOLOR

EDEMA

EQUIMOSIS

IMPOTENCIA FUNCIONAL

ANGULACION, ROTACION DE LA PIERNA

MOVILIDAD DISMINUIDAD O ANORMAL

CLASIFICACION DE MEYERS Y MCKEEVER

TX

Conservador: TI y TII, inmovilizacion con yeso largo enextension con 20 grados de flexion, en 4 meses deberetirarse el yeso y comenzar ejercicios activos suaves paraamplitud de movimiento.

QX: TIII y IV, desbridamiento de la zona de Fx, fijacion internacon clavos y tornillos, postoperatorio: Yeso largo con rodillaen flexion ligera (10-20), se retira en 4 meses y se inicia conejercicios suaves para AM.

FX DE ROTULA

Muy raras en niños solo el 1% de las FX ocurre en pacientesmenores de 16 años

Su centro de osificacion aparece a los 3-5 años, y se completaa los 13 años

Mecanismo de lesion: Traumatismo directo sobre la rotula(caidas ,accidentes de trabajo), Indirecto: Fuerza deaceleracion brusca sobre el cuadriceps.

Fx marginal: suele ser medial tras la luxacion de la rotula.

DX CLINICO Y RADIOLOGICO

CLASIFICACION

INCOMLETA

COMPLETA

EN MANGUITO

ESTRELLADA

AVULSION

TX

CONSERVADOR: Indicado en Fx sin desplazamiento, yeso cilíndrico bien moldeado con rodilla en extensión, se apoya el peso de manera progresiva según se tolere, se retira en 4-6 semanas.

QX Las fx desplazadas se tratan con suturas o tornillos, se debe reparar el retinaculo, en la de manguito se hace una reducción cuidadosa que englobe el manguito y el polo de la rotula con fijación y reparación del retinaculo.

Postoperatorio: yeso cilíndrico moldado por 4-6 semanas, ejercicios de fortalecimiento del cuadriceps, y de AM lo antes posible.

PERDIDA DE LA MOVILIDAD DE RODILLA

INFECCIÓN

PERDIDA DE REDUCCIÓN

RETRASO O AUSENCIA DE CONSOLIDACIÓN

ARTROSIS

IRRITACIÓN SECUNDARIA A MATERIAL

COMPLICACIONES

Es la tercer Fx más importante con una incidencia mayor en niños

La cara anteromedial de la tibia es subcutánea lo que la hace más

susceptible a Fx.

Mecanismos de lesión:- Accidentes de tráfico- 1-4 años: traumatismos por bicicletas.4-14 años: Fx tibiales durante accidentes deportivos o de tráfico.

* Fx de la metáfisis proximal de tibia: - Se aplica fuerza sobre la cara lateral de la rodilla extendida, generalmente son en tallo verde no desplazadas.- Existe una deformidad en valgo.

* Tratamiento:

- Conservador: + Sin deslizamiento: yeso con la rodilla en

10° de flexión.+ Desplazada: reducción por métodos

cerrados, yeso largo y rodilla en ligero varo.

- Quirúrgico:+ Reducción abierta+ Abiertas o muy contaminadas:

desbridamiento de tejidos afectados y fijación externa.

+ Yeso largo con la rodilla en extensión completa

* Fx diafisiarias de la tibia:- El 39% son en el tercio medio y el 30% se asocia con una fx de peroné. - Los mecanismos pueden ser:

+ Directo: traumatismos+ Indirecto: lesiones por torsión

* Clasificación descriptiva:- Angulación- Desplazamiento- Abierta o cerrada- Patrón: transversal, oblicuo, espiroideo, en tallo verde, deformación plástica, en rodete- Grado de conminución

* Tratamiento:- Yeso largo:

+ Fx de tercio distal y medio: flexión plantar (20°)

+ Tercio proximal: angulación plantar de 10 °+ Rodilla en flexión de 45°

* Fx de metáfisis distal de la tibia- Incidencia máxima de los 2 a 8 años.

Mecanismos:- Directo: carga axial por salto o caída de gran altura.- Indirecto: traumatismos en la porción inferior de la pierna.

* Fx de los primeros pasos:- Se presenta en promedio a los 2.5 años.- Mayormente en varones y en pierna derecha.- Mecanismo de lesión: rotación externa del pie con la rodilla en posición fija de tipo espiroidea.

* Tratamiento:- Yeso largo de 2 a 3 semanas + yeso corto de 2 a 3 semanas más.

* Fx por sobrecarga:- Fx tibiales: tercio proximal de 10 a 15 años en promedio.- Fx peroneas: tercio distal, entre los 2 y 8 años.

* Tratamiento:- Yeso largo (tibia) o yeso corto (peroné).

* Complicaciones:- Fx por sobrecarga recidivante- Seudoartrosis

Representan el 25-38 % de todas las lesiones

Es una enartrosis estabilizada por complejosligamentosos medial y lateral

Mecanismos de lesión:

- Directo: traumatismo por una caída, accidente de tráfico o atropello.

- Indirecto: transmisión de una fuerza axial a través del antepié o retropié o fuerza rotacional del cuerpo sobre un pie fijo. Actividades deportivas.

Clasificación de Dias y Tachdjian

* Supinación-Rotación Externa (SRE):Fx de la tibia distal con fragmento metafisiario localizado posterolateralmente, espiroidea larga .

* Pronación-Eversión-Rotación Externa:Fx Tipo II SH, de tibia yperoné simultaneas.

* Supinación- flexiónPlantar:Tipo II SH la fisis tibialdistal con el fragmentometafisiario posterior.

* Supinación-Inversión:- Fase I: Fx tipo I o II SH de la fisis distal del peroné.- Fase II: Fx tipo III o IV SH de la fisis tibial medial del astrágalo contra la porción medial de la articulación tibial

* Compresión axial:Tipo V SH en la tibia

distal.

* Fx de Tillaux juveniles:Tipo III SH de la porción

anterolateral de la epífisis tibial (12-14 años).

* Fx en tres planos:Planos sagital, coronal y transversal y

ocurre cuando la fisis esta en etapa de cierre.

Diagnóstico:- AP y Lateral de tobillo

Tratamiento:- Reducción anatómica- Incruento o Cruento- Inmovilización por 6 – 8 semanas

Incruento:- Para la mayoría de Fx de tobillo.-SH I y II. Maniobra suave inversa al mecanismo de lesión.- Inmovilización con bota larga de yeso.

Cruento:- Fx irreducible- Rasgo articular mayor a 2 mm- Fx expuesta- Lesión vascular- Lesión grave de partes blandas

Material a utilizar:

- Agujas de Kirschner

- Tornillos

Fractura de pie pediátrico

Astrágalo

Epidemiología

• Lesiones muy raras en niños


• Flexión dorsal forzada del tobillo


• Dolor extremo al apoyar el peso sobre la extremidad afectada

• Crepitacion

• Tumefaccion


• Proyecciones AP, laterales y de la mortaja del tobillo

• Proyecciones AP, laterales y oblicuas del pie.

• Proyección del canal

Clasificación de Hawkins

• Tipo I: no desplazada

• Tipo II: subluxación o luxación subastragalina

• Tipo III: luxación subastragalina o del tobillo asociadas

• Tipo IV: tipo III, con subluxación o luxación astragalonavicular asociada.

Tratamiento

Conservador

Fracturas no desplazadas:

– Yeso largo con la rodilla flexionada a 30º, durante 6-8 semanas

– Apoyar el peso con yeso corto de

deambulación durante 2-3 semanas.

Quirúrgico

Fracturas desplazadas (>5mm de desplazamiento).

– Reducción cerrada y flexión plantar del antepié con eversión e inversión del retropié.

– Colocación de tornillo canulados de 4mm y o reducirse y mantenerse con agujas de Kirschner.

– Colocación de yeso corto durante 6-8 semanas, retirando los clavos a las 3-4 semanas.

Complicaciones

• Osteonecrosis.

Calcáneo

Epidemiología

• Niños mayores de 9 años y adolescentes.

–La mayoría son extraarticulares y afectan la apófisis o a la tuberosidad.

–Asociada a otras lesiones: vértebras lumbares o extremidad inferior ipsolateral.


• Caídas o saltos desde alturas.

• Fracturas abiertas pueden ser secundarias a lesiones provocadas por un cortacésped.


• Incapacidad de deambular

• Dolor espontáneo y a la presión y tumefacción de la zona de lesión

• Exploración de columna lumbar y extremidad ipsolateral.


• Proyecciones dorsoplantar, lateral, axial y oblicua lateral.

• Gammagrafía ósea con tecnecio-99

• Tomografía computarizada.

Clasificación Schmidt y Weiner

• Tipo I

• A:Fx de tuberosidad y apófisis.

• B:Fx del sustentáculo

• C: Fx de la apófisis anterior

• D: Fx de la apófisis inferolateral anterior

• E: Fx del cuerpo por avulsión


• Tipo II: Fx de la parte posterior, superioro de ambas de la tuberosidad.

• Tipo III: Fx del cuerpo que no afecta lacirculación subastragalina.


• Tipo IV: Fx con desplazamiento mínimo oausente a través de la articulaciónsubastragalina.

• Tipo V: Fx desplazada a través de laarticulación subastragalina.

• A. en lengua

• B. hundimiento articular


• Tipo VI:

Cualquiera no clasificada, o lesion grave de las partes blandas, pérdida ósea y pérdida de las inserciones del tendón de Aquiles.

Tratamiento

Conservador

En fracturas extraarticulares e intraarticularesno desplazadas.

-Inmovilización con yeso durante 6 semanas.

Quirúrgico

Fracturas articulares desplazadas.

Reconstrucción anatómica de la superficie articular y colocación de tornillos de

compresión.

Complicaciones

• Artrosis postraumática

• Ensanchamiento del talón

• Seudoartrosis

Lesiones tarsometatarsianas

De Lisfranc

Epidemiología

• Se produce en niños mayores de 10 años y adolescentes.


• Directo

• Indirecto

–Abducción

–Flexión plantar

–Torsión


• Tumefacción en el dorso del pie e incapacidad para deambular o deambulación dolorosa.

• Deformidad variable

• Dolor a la palpación sobre articulación tarsometatarsiana

Clasificacion de Quenu y Kuss

• Tipo A: incongruencia de toda la articulacion tarsometatarsian

• Tipo B: inestabilidad parcial, medial o lateral.

• Tipo C: inestabilidad parcial o total divergente

TratamientoConservador

– <2-3 mm de desplazamiento, elevación y vendaje compresivo hasta que desaparezca la tumefacción

• Colocacion de yeso corto 2-4 semanas

• Bota de yeso hasta tolerar deambulación

– Luxaciones desplazadas: Reducción cerrada bajo anestesia general.

• Yeso corto 4 semanas

• Bota de yeso

Quirúrgico

Indicado en luxaciones desplazadas

– colocación de aguas de Kischner percutáneas

–Colocacion de yeso corto durante 4 semanas

–Bota de yeso

Complicaciones

• Dolor persistente

• Deformidad angular

Metatarsianos

Epidemiología

• Muy frecuentes en los niños

• Solo el 2% de las Fx por sobrecarga.


• Directo

• Indirecto

• Avulsión

• Fractura de la litera

• Fractura por sobrecarga


• Tumefacción, dolor y equimosis

• Incapacidad para deambular

• Excluir un Síndrome compartimental

–Tumefacción intensa

–Dolor

–Congestión venosa de los dedos

–Antecedente de aplastamiento.


• Proyecciones anteroposteriores, laterales y oblicuas.

• Gammagrafía ósea

Clasificación descriptiva

• Localización

• Patrón

• Angulación

• Desplazamiento

• Grado de conminución

• Afectación articular

Tratamiento

Conservador

–Férula

–Yeso corto de deambulación

–Fx no desplazadas con tumefacción mínima o nula: yeso desde el principio por 3-6 semanas

–Fx de base de 5º metatarsiano: yeso corto de deambulación de 3-6 semanas

–Fx sobrecarga: yeso corto de deambulación por 2 semanas.

Quirúrgico:

–Fijacion percutánea con agujas de Kischner (Fx de 1er y 5º metatarsiano)

–Postoperatorio: yeso corto sinapoyo en carga durante 3 semanas.

–Yeso de deambulación durante 2-4 semanas.

Complicaciones


• Síndrome compartimental

Falanges


• Traumatismos:

–Directos

– Indirectos


• Paciente deambula normal

• Equimosis, tumefacción y dolor a la palpación.

• Evaluación neurovascular.


• El diagnóstico suele hacerse en los Rx anteroposterior y oblicua

• Rx contralaterales para la comparación.

Clasificación descriptiva

• Localización

• Patrón

• Angulación

• Desplazamiento

• Afectación articular

Tratamiento

• Conservador

• Quirúrgico

–Fx desplazadas, anguladas de falange proximal de 1er dedo

–Agujas de Kischner endomedular retrograda

– Inmovilización postoperatoria ortesis o férulas con suela rígida.

Complicaciones


Education

Fx extremidad inferior