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Joheman Urbina.Estudiante de Medicina Cuarto año
UNAN-Managua.
FRACTURAS EXPUESTAS.
INTRODUCCIÓN:
• Hace ciento cincuenta años, la mortalidad era común después de una fractura expuesta. Sinembargo, gracias al tratamiento moderno, el desenlace clínico previsto ha mejorado de maneraconsiderable.
• Al tratar fracturas expuestas, se tiene como objetivos prevenir la infección, promover laconsolidación de la fractura y restablecer la función.
• Todos los pacientes que presentan fracturas expuestas requieren estabilización inicial,profilaxis antitetánica, tratamiento antibiótico sistémico, lavado y desbridamiento quirúrgicourgente, estabilización de la fractura, cierre oportuno de la herida, rehabilitación completa yseguimiento adecuado.
DEFINICIÓN:
Solución de continuidad de un segmento óseo en contacto con el medio exterior, sean visibles o no los extremos fracturarios. Constituyen una urgencia traumatológica por su alto riesgo de complicaciones.
DEFINICIÓN:
• “Son lesiones complejas que afectan tanto elhueso como a las partes blandas circundantes”
• “Es la fractura en la que la ruptura de la piel y laspartes blandas subyacentes generan unacomunicación entre la fractura y el medio externo”
ETIOLOGÍA:
EPIDEMIOLOGÍA:
Los accidentes de tráfico son la causa más frecuente de producción de fracturas expuestas.
Los peatones, los ocupantes de vehículos y los motoristas presentan, además, fracturas más graves.
En el miembro inferior, la fractura abierta de la diáfisis tibial es la más frecuente (21.6%) y además la más grave (54% grado III de Gustilo).
La incidencia de FA de fémur es menor que en la tibia, aproximadamente la mitad, por la mayor protección muscular y porque los choques directos golpean más sobre la tibia.
Mecanismo de fractura:
DIRECTO: Sobre un miembro fijo contra un plano
detenido o en movimiento (contusión apoyada) con
magullamientos, aplastamientos de las partes blandas,
tejidos avascularizados, sucios con cuerpos extraños (ropa,
suciedad, etc.) y con mayor riesgo de infección.
Ejemplo: Fractura por arma de fuego, accidente
automovilístico
INDIRECTO: En el que la punta ósea perfora la
piel de adentro hacia afuera, dando lugar a una
herida relativamente pequeña, sin contusión local y
poca suciedad, de menor gravedad.
Ejemplo: torsión de la pierna por caída.
Mecanismo de fractura:
VALORACIÓN Y CLASIFICACIÓN
• La valoración completa de una fractura expuesta incluye:• Identificar el mecanismo de la lesión
• El estado de las partes blandas
• El grado de contaminación
• Características de la fractura
• El estudio de estos factores nos
ayudan a determinar:• Clasificación de la fractura
• Régimen terapéutico
• Pronostico - Resultado clínico.
VALORACIÓN DE LAS FRACTURAS EXPUESTAS:
• Gustilo Tipo I :
• Herida menor de 1 cm
• Causada por fuerza de baja energía por lo general de dentro hacia fuera
• Compromiso leve de tejidos blandos vecinos
• Fractura puede ser simple, transversa u oblicua
Clasificación Según Gustilo-Anderson
Gustilo tipo ILesión de bajo grado
• Gustilo tipo II :
• Herida en piel Mayor de 1 cm
• Energía del trauma moderada de afuera hacia adentro
• Mayor daño a tejido muscular
• Lesión puede estar contaminada pero no severamente
• Fractura de trazo simple, oblicuo, transverso o con poca conminución
Clasificación Según Gustilo-Anderson
Gustilo tipo II
• Gustilo tipo III :
• Hay severo y extenso daño a tejidos blandos (lesión vascular)
• Alto grado de contaminación
• Producida por trauma de alta energía
• Fractura con trazo conminuta e inestable
• Se subdivide en 3 tipos: A, B , C
Clasificación Según Gustilo-Anderson
Gustilo tipo III
• Colgajo que permite cobertura ósea
• Fractura conminuta, en ocasiones segmentaria
• No requiere de cirugías plásticas para cubrir hueso expuesto
• Alta contaminación
Gustilo III-A
Gustilo III-B
• Trauma extenso y pérdida
de tejidos blandos
• Compromiso del Periostio
y exposición ósea
• Contaminación Masiva
• Conminución severa de la
Fractura
• Requieren procedimientos
Reconstructivos
Verdadera Fractura Expuesta!!!
• Asociado a lesión Vascular
Gustilo III-C
La decisión de realizar una amputación es muy difícil y deben tenerse en cuenta muchos aspectos para su determinación. Existe una escala muy utilizada para el pronóstico del miembro afectado que es la Escala MESS (Mangled Extremity Severity Score)*MESS: Puntuación de la extremidad severamente dañada.
En la MESS si la puntuación es > ò = 7 indica que puede ser necesaria una amputación por la pobre recuperación de esa extremidad.
• Historia clínica.
• Paraclínica.• Radiografía.
• Tomografía.
DIAGNÓSTICO:
TRATAMIENTO:
Objetivos:
• Evitar la infección de hueso y
tegumentos vecinos
• Lograr la consolidación de la fractura
• Restaurar la función del miembro
afectado
TRATAMIENTO:
DEBE seguir orden
cronológico
En el sitio del accidente
Manejo en sala de urgencia
En el quirófano:
•Tratamiento de herida
•Tratamiento del hueso
Reconstrucción secundaria y terciaria
Rehabilitación
Antibiótico-profilaxis.
• Tipo I :al ingreso Cefazolina 2gr. endovenoso y luego 1 gr. EV C/ 6-8
HS por 48-72 horas
• Tipo II y III:Cefazolina 2gr EV (al ingreso) Aminoglucósido 3 a 5
mg/Kg. (al ingreso) Se continua con el doble plan ATB durante 3
días.
• Heridas sucias con tierra Penicilina G 4.000.000 c/4 horas.
LAVADO Y DESBRIDAMIENTO.
LAVADO Y DESBRIDAMIENTO.
• Hay pocos datos sobre qué volumen exacto se debe utilizar para el lavado de lasheridas por fractura expuesta.
• Algunos han recomendado 1 bolsa de NaCl (3 l) para las fracturas expuestas detipo I, dos bolsas (6 l) para las de tipo II y tres bolsas (9 l) para las de tipo III.
• El lavado pulsátil a alta presión sería el más eficaz para eliminar bacterias y otroscontaminantes. (puede lesionar el hueso).
• Solución salina, Antibióticos – detergentes.
• Finalizado el lavado de la herida, el desbridamiento quirúrgico constituye el principio mas importante en el tratamiento de las fracturas expuestas.
• El tejido no viable y los cuerpos extraños favorecen el crecimiento bacteriano y reducen los mecanismos de defensa del huésped.
• El objetivo es conseguir una herida limpia, con tejidos viables y sin infección.
LAVADO Y DEBRIDAMIENTO.
• La piel y el tejido celular subcutáneo se desbridan cortando hasta dejar bordes sangrantes.
• El tejido muscular viables se puede identificar por:• Capacidad de Sangrado
• Color
• Consistencia
• Contractilidad
• Los fragmentos de hueso cortical sin partes blandas insertadas deben desbridarse.
• Los fragmentos articulares deben conservarse (así no tengan vascularización) -tamaño y reconstrucción
LAVADO Y DEBRIDAMIENTO.
• Si es necesario, se puede realizar un segundo desbridamiento a las 24 – 48 horas
• En las lesiones que requieren un colgajo muscular debe repetirse el desbridamiento en el momento de la reconstrucción de partes blandas
LAVADO Y DEBRIDAMIENTO.