Fisiopatología de las Fisiopatología de las alteraciones del metabolismo alteraciones del metabolismo

de glucosa en el feto y el de glucosa en el feto y el recién nacido: hipoglucemiarecién nacido: hipoglucemia

Dr. José M. Ceriani CernadasDr. José M. Ceriani Cernadasjose.ceriani@hiba.org.arjose.ceriani@hiba.org.ar

Metabolismo de la glucosa: repaso de Metabolismo de la glucosa: repaso de algunos aspectos fisiológicos en el fetoalgunos aspectos fisiológicos en el feto

La La gglucosalucosa,, el principal nutriente del feto, llega en forma el principal nutriente del feto, llega en forma continua desde la madre mediante un gradiente entre las continua desde la madre mediante un gradiente entre las glucemias materna y fetal y la acción de transportadores glucemias materna y fetal y la acción de transportadores específicos de glucosa situados en la placenta. específicos de glucosa situados en la placenta.

El El lactato lactato colabora con la glucosa y, entre otras funciones, colabora con la glucosa y, entre otras funciones, participa en la síntesis de glucógenoparticipa en la síntesis de glucógeno depositado en el hígado depositado en el hígado

La La glucosaglucosa es la fuente principal de energía del corazón. El es la fuente principal de energía del corazón. El ingreso de glucosa al miocardio es alto debido a la acción de ingreso de glucosa al miocardio es alto debido a la acción de dos transportadores: GLUT1 y GLUT4dos transportadores: GLUT1 y GLUT4

La La insulinainsulina se detecta desde en el páncreas a las 10-12 sem. se detecta desde en el páncreas a las 10-12 sem. Su función principal sería estimular la acumulación de Su función principal sería estimular la acumulación de glucógeno en el hígado, aunque también en otros órganos.glucógeno en el hígado, aunque también en otros órganos.

Metabolismo de la glucosa: repaso Metabolismo de la glucosa: repaso de algunos aspectos fisiológicos en de algunos aspectos fisiológicos en

el RNel RN

La La glucosaglucosa es el principal sustrato energético en las primeras es el principal sustrato energético en las primeras 24-48 h de vida y, al nacer, 24-48 h de vida y, al nacer, casi el único. Lcasi el único. Luego el RN necesitará uego el RN necesitará otros sustratos para un normal aporte de energía otros sustratos para un normal aporte de energía

Su producción endógena es muy alta: Su producción endógena es muy alta: 4-5 mg/ kg/min4-5 mg/ kg/min, 2 a 3 veces , 2 a 3 veces superior por unidad de peso al de niños mayores y adultossuperior por unidad de peso al de niños mayores y adultos

En la estabilización de la glucemia participan principalmente: En la estabilización de la glucemia participan principalmente: lactato, cuerpos cetónicos, catecolaminas y glucagonlactato, cuerpos cetónicos, catecolaminas y glucagon

Lactato y cuerpos cetónicosLactato y cuerpos cetónicos limitan el uso de glucosa para los limitan el uso de glucosa para los órganos nobles: cerebro, corazón,hígadoórganos nobles: cerebro, corazón,hígado

La glucosa aportaría el La glucosa aportaría el 70 %70 % de la energía cerebral. El resto de la energía cerebral. El resto depende de depende de cuerpos cetónicos y lactatocuerpos cetónicos y lactato que le permiten al cerebro que le permiten al cerebro mantener su metabolismo, aun con glucemias bajasmantener su metabolismo, aun con glucemias bajas

Control de la glucemia al nacer Control de la glucemia al nacer y en los primeros días (I)y en los primeros días (I)

La glucemia del RN (en vena umbilical) es del La glucemia del RN (en vena umbilical) es del 80 a 90%80 a 90% de la de la glucemia materna. Cae rápidamente y su nivel fisiológico más glucemia materna. Cae rápidamente y su nivel fisiológico más bajo se observa entre 1 y 2 h de vida. Luego aumenta bajo se observa entre 1 y 2 h de vida. Luego aumenta lentamente, lentamente, aun si no hay aporte exógeno de glucosaaun si no hay aporte exógeno de glucosa

En este mecanismo En este mecanismo el el principal actor sería el glucagonprincipal actor sería el glucagon (sus niveles > al nacer por las catecolaminas). Su función es (sus niveles > al nacer por las catecolaminas). Su función es clave en la adaptación del RN, ya que actúa en movilizar el clave en la adaptación del RN, ya que actúa en movilizar el glucógeno hepático y generar la glucogenolisisglucógeno hepático y generar la glucogenolisis

Al revés, Al revés, la insulinala insulina disminuye sus niveles fetales después disminuye sus niveles fetales después del nacimiento (también por acción de las catecolaminas) del nacimiento (también por acción de las catecolaminas)

El El menor nivel de insulinamenor nivel de insulina evitaría descensos más marcados evitaría descensos más marcados de la glucemia y permitiría su aumento luego de las 1ras. de la glucemia y permitiría su aumento luego de las 1ras. horas horas

Control de la glucemia al nacer Control de la glucemia al nacer y en los primeros días (II)y en los primeros días (II)

Alrededor del Alrededor del 90 %90 % del glucógeno hepático depositado en la del glucógeno hepático depositado en la vida fetal vida fetal se consume en las 1ras.12 horas de vidase consume en las 1ras.12 horas de vida. Por . Por eso el RN debe producir rápidamente “un nuevo” glucógeno eso el RN debe producir rápidamente “un nuevo” glucógeno (gluconeogénesis) para compensar la elevada utilización de (gluconeogénesis) para compensar la elevada utilización de glucosa (dos veces más alta que en el adulto)glucosa (dos veces más alta que en el adulto)

En la En la gluconeogénesisgluconeogénesis participan: alanina, participan: alanina, lactato, lactato, piruvatopiruvato,, ácidos grasos libresácidos grasos libres (que, a través de la beta (que, a través de la beta oxidación producen los oxidación producen los cuerpos cetónicos), glucagon cuerpos cetónicos), glucagon catecolaminas, catecolaminas, y en menor grado insulina y cortisol y en menor grado insulina y cortisol

Los Los ácidos grasosácidos grasos aumentan y a fin de la 1ra.semana aumentan y a fin de la 1ra.semana reemplazan a la glucosa como reemplazan a la glucosa como principal fuente de energíaprincipal fuente de energía

Alteraciones Alteraciones de la glucosa de la glucosa en fetos en fetos con restricción del crecimiento con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU): intrauterino (RCIU): secreción de secreción de

insulinainsulina Los fetos con RCIU tienen Los fetos con RCIU tienen mmenos tejido pancreáticoenos tejido pancreático

endócrino y una endócrino y una disfunción de las células disfunción de las células ββ En fetos de ovejas con RCIU, En fetos de ovejas con RCIU, los valores de insulina los valores de insulina

en plasma fueron muy inferioresen plasma fueron muy inferiores (65 %) con respecto (65 %) con respecto a los hallados en fetos sin RCIUa los hallados en fetos sin RCIU

Ante RCIU el contenido de Ante RCIU el contenido de insulina e insulina-ARNminsulina e insulina-ARNm

es menor que otras hormonas pancreáticas es menor que otras hormonas pancreáticas endócrinas. Esto hace suponer que la reducción de endócrinas. Esto hace suponer que la reducción de células del páncreas sería selectiva sólo para las células del páncreas sería selectiva sólo para las células células ββ

Alteraciones Alteraciones de la secreción de de la secreción de insulinainsulina en fetos con RCIU en fetos con RCIU

En fetos con marcada RCIU la En fetos con marcada RCIU la hipoglucemia es comúnhipoglucemia es común, , probablemente por un mecanismo adaptativo del páncreas probablemente por un mecanismo adaptativo del páncreas fetal que limita la producción y/o secreción de insulinafetal que limita la producción y/o secreción de insulina

No se sabe si la disminución de células No se sabe si la disminución de células ββ en fetos con en fetos con

RCIU persiste luego del nacimiento. Si no persiste, RCIU persiste luego del nacimiento. Si no persiste, tampoco sabemos cuáles son los factores que mejorarían tampoco sabemos cuáles son los factores que mejorarían el crecimiento y desarrollo de las células el crecimiento y desarrollo de las células ββ

Si persistiera, se Si persistiera, se podría podría alterar la función de células alterar la función de células β β en en niños yniños y adultos que tuvieron RCIU y ocasionarles una adultos que tuvieron RCIU y ocasionarles una menor menor producción de insulina. producción de insulina. Esto explicaría la mayor Esto explicaría la mayor predisposición a ciertos predisposición a ciertos trastornos metabólicos como trastornos metabólicos como resistencia a la insulina, diabetes resistencia a la insulina, diabetes mellitusmellitus y obesidad y obesidad

Hipoglucemia

Definición: errática y sin fundamentos. Lo importante es conocer los valores que implican riesgo para el SNC.

Hay un nuevo abordaje para definir hipoglucemia que tiene Hay un nuevo abordaje para definir hipoglucemia que tiene en cuenta el cuadro clínico y los factores de riesgo y no en cuenta el cuadro clínico y los factores de riesgo y no sólo los niveles sanguíneos de glucosa sólo los niveles sanguíneos de glucosa

La fisiopatología de la hipoglucemia se explica en especial La fisiopatología de la hipoglucemia se explica en especial debido a: debido a: baja producción de glucosa en hígado asociada baja producción de glucosa en hígado asociada o no a un déficit de sustratos energéticos o no a un déficit de sustratos energéticos

hiperinsulinismohiperinsulinismo (excesiva utilización de glucosa) (excesiva utilización de glucosa) Por mucho, las primeras causas son las más frecuentesPor mucho, las primeras causas son las más frecuentes

Hipoglucemia en recién Hipoglucemia en recién nacidos con RCIUnacidos con RCIU

En RN de término deEn RN de término de BPEG con alimentación enteral BPEG con alimentación enteral temprana, la frecuencia de valores de glucosa < 40 mg/dL temprana, la frecuencia de valores de glucosa < 40 mg/dL no es diferente que en RN de peso adecuado para su EG no es diferente que en RN de peso adecuado para su EG

La mayor frecuencia de hipoglucemia estaría limitada a La mayor frecuencia de hipoglucemia estaría limitada a prematuros de BPEG o término con marcada RCIU y co-prematuros de BPEG o término con marcada RCIU y co-morbilidad (por ej, RN de madres con preeclamsia) morbilidad (por ej, RN de madres con preeclamsia)

NNo se conocen bien los mecanismos fisiopatológicos de la o se conocen bien los mecanismos fisiopatológicos de la hipoglucemia en prematuros con RCIU. La causa más hipoglucemia en prematuros con RCIU. La causa más probable sería una menor producción de glucosa por déficit probable sería una menor producción de glucosa por déficit en la gluconeogénesis en los primeros días en la gluconeogénesis en los primeros días

No obstante, estudios recientes no observaron diferencias No obstante, estudios recientes no observaron diferencias en la gluconeogénesis entre RN de BPEG y de PAEGen la gluconeogénesis entre RN de BPEG y de PAEG

Hipoglucemia en recién Hipoglucemia en recién nacidos hijos de madres nacidos hijos de madres

diabéticas (HMD)diabéticas (HMD) La etiopatogenia de la hipoglucemia en los hijos de madres La etiopatogenia de la hipoglucemia en los hijos de madres

diabéticas insulino-dependienntes es multifactorial y la diabéticas insulino-dependienntes es multifactorial y la fisiopatológia principal es porfisiopatológia principal es por hiperinsulinismohiperinsulinismo

Sin embargo, hay otros factores que participan en la Sin embargo, hay otros factores que participan en la hipoglucemia en los HMD: hipoglucemia en los HMD: inadecuada respuesta de inadecuada respuesta de contrarreguladorescontrarreguladores ante la hipoglucemiaante la hipoglucemia y y un un valor bajo valor bajo de glucagon en plasmade glucagon en plasma (menos de la 1/2 del que se (menos de la 1/2 del que se encuentra en RN sanos) encuentra en RN sanos)

La hipoglucemia es más frecuente en RN macrosómicos y La hipoglucemia es más frecuente en RN macrosómicos y en aquellos con RCIU. Los en aquellos con RCIU. Los fetos macrosómicos fetos macrosómicos tienen tienen niveles más altos de insulina en el líquido amniótico y niveles más altos de insulina en el líquido amniótico y en el cordón umbilicalen el cordón umbilical

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