FISIOLOGIA  DEL  SISTEMA    RENAL  1  

ALVARO  JOSE  GONZALEZ  DOCENTE  UV  

TAPH  

LOS  SERES  VIVOS  SON  SISTEMAS  ABIERTOS  

•  Cuatro  organos  funcionan  como  interfase  entre  el  fluido  extracelular  (ECF)  y  el  fluido  intracelular  (ICF).  El  agua  total  del  cuerpo  es  aproximadamente  el  60%  del  peso  corporal  .  

•  Adulto  de  70Kg  ~  42  litros  

COMPARTIMIENTOS  FLUIDOS  DE  UN  ADULTO  DE  70  KG  

COMPOSICION  IONICA  DE  LOS  COMPARTIMENTOS  DEL  CUERPO  

•  El  pH  del  comparVmiento  extracelular  es  ~  7.4  y  el  pH  del  medio  intracelular,  debido  a  las  acVvidades  metabólicas,  es  algo  más  ácido,  ~  7.1  –  7.2  

OSMOSIS  

•  Flujo  o  desplazamiento  de  volumen  a  través  de  una  barrera  debido  a  movimientos  de  materia  en  respuesta  a  diferencias  de  concentración.    

•  Desplazamiento  de  volumen  por  el  flujo  de  agua  de  una  región  de  alta  “canVdad”  de  agua  (una  solución  diluida)  a  una  región  de  baja  “canVdad”  de  agua  (una  solución  más  concentrada).    

•  Membrana  semipermeable  (permeable  a  agua  e  impermeable  a  soluto).    •  ComparVmiento  A:  soluto  y  agua    •  ComparVmiento  B:  agua  desVlada    

OSMOLARIDAD  •  Número  de  pardculas  individuales  que  están  disueltas  en  un  

volumen  determinado  y  que  en  su  presencia  aumentan  la  concentración  de  ese  volumen  o  en  su  ausencia  disminuyen  la  concentración  de  volumen  

•  ISOTONICO:  misma  osmolaridad  en  dos  comparVmentos  

•  HIPERTONICO:  la  sustancia  que  esta  en  un  comparVmento  “x”  Vene  mayor  osmolaridad  que  la  de  otro  comparVmiento  “x”  

•  HIPOTONICO:  la  sustancia  que  esta  en  un  comparVmento  “x”  Vene  menor  osmolaridad  que  la  de  otro  comparVmiento  “x”  

•  OSMOLARIDAD  DE  LA  SANGRE:  (295  -­‐  300  Mosm/L)  

PRESION  HIDROSTATICA  Y  PRESION  ONCOTICA  

•  PRESION  HIDROSTATICA:  Presión  que  ejercen  los  fluidos  desde  el  interior  hacia  afuera  de  su  comparVmiento.  

•  PRESION  ONCOTICA:  Esta  determinada  por  las  proteínas  “albumina  principalmente”,  que  tratan  de  mantener  un  volumen  de  agua  dentro  del  comparVmiento  donde  ellas  están  contenidos.  Es  como  si  hicieran  un  efecto  de  “succión”  o  de  “chupar”  agua.  

PAPEL  DE  algunos  canales  intercambiadores  en  mantener  el  volumen  celular.  

•  Respuesta  de  la  célula  cuando  se  encoge  por  salida  de  agua  

•  Regulación  de  la  célula  cuando  se  “hincha”  por  entrada  de  agua  

Administración  de  fluidos  

Soluciones  cristaloides  

•  Ringer  Lactato    •  Solución  Salina  0.9%    •  Solución  salina  hipertónica  (SSH)  

Soluciones  coloides    

•  Dextranes    •  GelaVnas    •  Almidones    •  Albúmina  

Administración  de  fluidos:  cristaloides  

•  Restauran  el  volumen  intravascular,  el  líquido  intersVcial  y  el  equilibrio  de  comparVmientos  

•  Favorecen  la  función  cardíaca,  disminuyen  la  viscosidad  y  mejoran  la  microcirculación  

•  Son  económicos,  universalmente  disponibles,  no  requieren  refrigerar  

•  No  alteran  la  coagulación,  no  afectan  la  Vpificación  sanguínea    

Administración  de  fluidos:  cristaloides  

•  La  administración  de  cristaloides  restaura  el  volumen  intersVcial  y  el  intravascular  

•  Solo  el  25%  del  volumen  infundido  permanece  alrededor  de  76  minutos  en  el  IV  

•  El  75%  restante  trasvasó  al  liquido  intersVcial  

•  Se  necesitan  infundir  4  veces  el  volumen  de  las  pérdidas  en  cristaloides    

Administración  de  fluidos:  cristaloides  

•  Por  su  rápido  pasaje  al  intersVcio  favorece  la  formación  de  edema  periférico  

•  Inducen  una  disminución  de  la  presión  coloidosmóVca  plasmáVca  

•  Favorecerían  el  incremento  del  edema  pulmonar.  

•  Las  soluciones  hipotónicas  incrementan  el  edema  cerebral  en  el  TEC  

Administración  de  fluidos:  coloides  

•  Requieren  menos  canVdad  para  restaurar  el  volumen  perdido  

•  Algunos  expanden  hasta  1,6  veces  el  volumen  infundido  (expansores)  

•  “ManVenen  la  presión  coloidosmóVca”  

•  Disminuyen  los  requerimientos  posteriores  de  reanimación  

Coloides  

•  El  Vempo  de  permanencia  en  el  intravascular  depende  del  Vpo  de  coloide,  pero  supera  las  2  horas  en  promedio  

•  El  incremento  del  volumen  plasmáVco  es  similar  al  infundido  para  la  albúmina  y  algo  mayor  para  los  almidones  

•  Comparados  con  los  cristaloides,  la  capacidad  expansora  es  mayor  a  igual  volumen  infundido  

Administración  de  fluidos:  coloides  

•  Pueden  producir  reacciones  alérgicas  

•  Se  asocian  con  mayor  grado  de    falla  renal  

•  Son  muy  caros    •  Afectan  la  coagulación  y  función  plaquetaria  

Cristaloides  y  coloides  

Cristaloides  •  Ringer                              $  4,63  •  Ringer  lactato      $  4,88  •  Sol.  Fis.                        $  2,74  •  Sol.  Fis.  “B”          $  2,32  •  Sol.  Fis.  “C”          $  1,61  •  Dx  en  Sol.Fis.    $  4,70  

Coloides  •  Gel____iol                $  78,03  •  Gel____in                  $  36.-­‐  •  Gel____in  4%      $  67,20  •  Hae____el                  $  50,28  •  Dextran  40                  $  74,36  •  Dextran  70                  $  43,82  

Fuente:  Kairos  05-­‐09/2002  

Soluciones  hipertónicas  •  Ofrecen  una  alternaVva  segura  cuando  se  asocia  trauma  de  cráneo  severo  

•  Se  requieren  menores  volúmenes  de  infusión  para  lograr  igual  expansión  

•  Podrían  jugar  algún  papel  en  la  resucitación  prehospitalaria  

•  Son  económicos        

Coloides  y  cristaloides:    evidencia  actual  

•  En  función  de  los  estudios  randomizados  controlados  no  existe  suficiente  evidencia  que  la  resucitación  con  coloides    reduzca  la  mortalidad  comparado  con  cristaloides  en  pacientes  con  trauma,  quemaduras  o  post-­‐quirúrgicos.  

•  Como  los  coloides  son  mas  caros  y  no  mejoran  la  sobrevida,  es  dircil  jusVficar  su  uso  fuera  de  ensayos  controlados.  

                                                                 Alderson,  P;  Schierhout,  G;  Roberts,  I;  Bunn,  F                                                                                                                Cochrane    Database  of  SystemaVc  Reviews.  2001  

RIÑONES  (RETROPERITONEALES)  

ORGANIZACIÓN  DEL  SISTEMA  URINARIO  

ESTRUCTURA  DEL  GLOMERULO  

Vaso  hemocapilar  glomerular  endotelio  formado  Por  celulas  planas  o  endoteliocitos  fenestrados  con  Poros  esfericos  de  aprox  100  A  Presion  de  filtracion:  60  –  80  mmHg  

Capsula:  dos  paredes:    Externa:  se  conVnua  con  el    Epitelio  del  túbulo  

 •  La  interna  cubre  inVmamente  los  vasos  hemocapilares  del  

glomerulo  e  incurvan  sus  celulas  o  podocitos  “estrellados”  alrededor  de  los  capilares,  entre  las  dos  paredes  queda  un  espacio,  el  lumen  o  el  espacio  urinario  que  se  conVnua  con  el  tubulo  proximal  

ANATOMIA  DE  URETERES  Y  VEJIGA  

INERVACION  AUTONOMICA  Y  SOMATICA  DE  LA  VEJIGA  

LA  FUNCION  RENAL  Las  acciones  coordinadas  de  los  diferentes  segmentos  del  riñón  determinan  la  canVdad  de  una  sustancia  que  aparece  en  la  orina.  Estas  acciones  representan  tres  procesos  generales:    

 •  1.  Filtración  glomerular.    •  2.  Reabsorción  de  la  sustancia  desde  el  fluido  tubular  a  sangre.    

•  3.  Secreción  (en  algunos  casos)  de  la  sustancia  desde  la  sangre  hacia  el  fluido  tubular.    

DINAMICA  DE  LA  FILTRACION:  Fuerzas  de  Starling  

FG=  Kf  [(PC-­‐PB)]  –  [(C-­‐B)]    

•   Kf:  es  el  producto  de  la  permeabilidad  intrínseca  del  capilar  glomerular  y  el  área  de  la  superficie  glomerular  disponible  para  filtración.  Kf  en  capilares  glomerulares  es  100  veces  más  alta  que  la  de  los  capilares  sistémicos.  Es  una  razón  importante  que  explica  que  la  tasa  de  filtración  glomerular  sea  considerablemente  mayor  que  la  filtración  en  capilares  sistémicos.  También  la  presión  hidrostáVca  en  el  capilar  glomerular  es  aprox.  2  veces  la  de  los  capilares  sistémicos  (50mmHg).  

EL  FLUJO  SANGUINEO  RENAL  Y  SU  RELACION  CON  LA  TASA  DE  FILTRACION  GLOMERULAR  

•  En  sujetos  normales,  el  flujo  sanguíneo  a  los  riñones  (~  1.25  L/min)  es  igual  al  25%  del  gasto  cardíaco  a  pesar  de  que  aquellos  órganos  representan  sólo  el  0.5%  del  peso  del  cuerpo.  

•  Varias  funciones  importantes  del  flujo  sanguíneo  renal:    

•  1.Determina  indirectamente  la  tasa  de  FG.    

•  2.ParVcipa  en  la  concentración  y  dilución  de  la  orina.    

•  3.Entrega  oxígeno,  nutrientes  y  hormonas  a  las  células  del  nefrón  y  retorna  a  la  circulación  general  el  CO2,  el  fluido  y  los  solutos  reabsorbidos.    

•  4.Entrega  sustratos  para  que  sean  excretados  en  la  orina.    

CAPILARES  PERITUBULARES  

•  Importante:  las  sustancias  con  carga  posiVva  se  filtran  mas  fácil  que  las  sustancias  con  carga  negaVva  (proteoglucanos  de  la  pared  capilar  glomerular)  

•  Daño  en  los  podocitos  con  carga  negaVva=  Proteinuria  “cambios  minimos”  

CAPILARES  PERITUBULARES  •  Parten  de  las  arteriolas  eferentes.  

•  Los  capilares  peritubulares  Venen  dos  funciones  principales:    

1.  Aportan  oxígeno  y  nutrientes  a  las  células  epiteliales.      2.  Son  responsables  de  capturar  el  fluido  del  espacio  intersVcial  que  ha  sido  reabsorbido  por  los  túbulos  de  los  nefrones.    

REABSORCION    •  Las  fuerzas  

de  Starling  que  gobiernan  la  filtración,  sólo  que  en  este  caso  dichas  fuerzas  favorecen  la  

absorción.  

REABSORCION  DE  GLUCOSA  

2  Glucosas  por  Transportador  

[]  de  glucosa  plasmáVca,  reabsorción  y  excreción.  

los  transportadores  de  glucosa  se    Saturan  con  una    []  plasmáVca  >  200  mg/dl  

SECRECION  (Se  mide  con  el  Acido  paraminohipurico  (PAH)   DC2:  fuente  

Del  amoniaco  

•  PAH  >  20  mg/dl  ya  no  hay  mas  secreción  por  lo  que  se  saturaron  los  transportadores,  aquí  probablemente  aumenten  los  niveles  plasmáVcos  de  la  sustancia  secretada