EvaluacióN De La VíA AéRea2 Copia

Selección de dispositivos, técnicas yprocedimientos se basan en evaluación

dela vía aérea

• Vía aérea difícil:• No hay una definición estándar

• Condiciones del paciente• Habilidad

ASA: situación clínica donde un anestesiólogo entrenado y con experiencia tiene dificultades ventilación con mascara facial /intubación traqueal o ambas.

CONGENITAS• S. Pierre-Robin.• S. Treacher Collins• S. Down.• S. Klippel- Feil.• S. Turner.• S. Goldenhar.

ADQUIRIDAS• Croup, Supraglotitis.• Angina Ludwig.• Artritis, espondilitis.• Neoplasias.• Traumatismos.• Obesidad.• Acromegalia.• Quemaduras

No se consigue ventilación efectiva con mascara facial. Sello inadecuado. Exceso en la resistencias para la entrad o salida del gas .

Sat O2 <92% con O2 100%Escape de gases al hacer el selloflujo de gases > 15L/min o frecuente flushNo se perciba movimientoNecesidad de ventilación con dos manosCambio de operador

Incidencia : 0.08-5% No ventilación / No intubación: 1 / 10 - 100000

Obesidad Barba Edéntulos Roncadores > 55 años Historia de AOS Lesiones de piel Prognatismo Macroglosia

• Pobre extensión AO• Patología faríngea• Hipertrofia de a. linguales• Abscesos de a. linguales• Tiroides lingual• Quiste tirogloso• Vendajes faciales• Quemaduras faciales• Deformidades faciales

Ventilación con ML difícil

“Incapacidad de poner la máscara con tresintentos en una posición satisfactoria que

permita una adecuada ventilación ypermeabilidad de la vía aérea”

Incidencia de falla: 0.16 %

ASA Practice Guidelines 2003No es posible visualizar ninguna porción de la glotis tras varios intentos de laringoscopia convencional.

Incidencia de 5%

Cuando son necesarios múltiples intentos enpresencia o ausencia de patología traqueal

Incidencia: 5.8 %

• 0,5 y 2% en cirugía general• 3 y 7% en obstetricia • 10 y 20% en cirugía oncológica otorrinolaringológica

• Falla para ver la glotis• Distorsión laríngea• Distorsión traqueal• Estenosis de VA

A pesar de múltiples intentos no se logra la intubación traqueal.

Incidencia 0.05-0.35%

complicaciones y compensaciones por negligencia profesional que surgieron por estas complicaciones.

> 33% problemas respiratorios por intubación traqueal fallida.

El 85% de estas intubaciones fallidas terminaron en muerte o coma irreversible.

• Lesiones dentales• Trauma de la vía aérea• Subluxación cervical• Trauma ocular• Laringoespasmo• Bradicardia• Apnea• Arritmias• Tos vomito• Lesión cerebral hipoxica• muerte

Se intenta alinear los tres ejes: oral,faringeo y laríngeo› Flexión cervical: alinea

los ejes oro faríngeo y laríngeo› Extensión atlanto

occipital: alinea el oral con los otros dos

• Artritis vertebral cervical• Espondilitis anquilosante• Fracturas cervicales

inestables• Hernias de disco

• Subluxación atlantoaxial• Fusión cervical• Collar cervical• Obesidad mórbida

vías respiratorias son un espacio, no una línea o superficie

laringoscopia directa tres dimensiones

la alineación de los tres ejes anatómicamente imposible

poner la glotis en la línea de visión.

Excluir el eje de laringe

8 voluntarios sanos. Resonancia magnética nuclear 3 posiciones de la cabeza

› neutral

› extensión simple

› posición de olfateo

Alineación de los 3 ejes es imposible de lograr en cualquiera de las posiciones

no hubo diferencias significativas en los ángulos formados entre los tres ejes en posición de olfateo vs. extensión de la cabeza

neutral

extensión simple

olfateo

Evaluación completa Antecedentes Observación Global Facies Cavidad oral Dientes Mandíbula y piso de la boca Nariz

Determina el espacio disponible para colocar y manipular laringoscopio y tubo endotraqueal.

Depende de los movimientos de ATM. Medida inter incisivos. 3 cm son suficientes.

Espasmo de m. maseteros. Disfunción ATM. Fijaciones . Quemaduras de la piel Cicatriz contráctil. Esclerosis de piel

Limitan laringoscopia incisivos prominentes bloquean la línea de visón a la laringe Riesgo lesiones dentales Aspiración piezas dentales Edéntulos → más fáciles de intubar

sobre la línea de visión glótica base muy cerca a la apertura

glótica Desplazamiento anterior

durante laringoscopia → a espacio mandibular

Macroglosia con espacio intermandibular normal

Área entre las 2 ramas mandibulares donde será desplazada la lenguda durante la laringoscopia.

Micrognatia con lengua normal

Lengua Espacio inter-mandibular

Mallampati: 1985, 3 grupos

Samsoon y Young: 1987, 4 grupos

Estimar el tamaño de la lengua relativo a la cavidad oral

Indicar si desplazamiento de la lengua con hoja del laringoscopio será fácil o difícil

Evalúa estructuras faringeas Evalúa movilidad de cabeza y cuello y apertura

oral

Paciente sentado con la cabeza en extensión y boca abierta sin fonación

42 estudios 34.513 pacientes

LARINGOSCOPIA DIFICIL 6-27% S: 0.71 E: 0.89 INTUBACION DIFICIL 6-13% S: 0.5 E: 0.89

LARINGOSCOPIA DIFICIL 2-26% S: 0.55 E: 0.84 INTUBACION DIFICIL 2-30% S: 0.76% E :077

Ambos identifican bien laringoscopia difícil

Mejor identificación de intubación difícil

Usado sólo, es insuficiente para predecir confiablemente la presencia o ausencia de vía aérea difícil

“Debe formar sólo una parte de la evaluación general de la vía aérea”

Indicador del espacio mandibular Indica si será fácil o difícil desplazar la lengua Diferentes puntos de corte 4-7cm Estandarizar medición 6cm mejores resultados

Indicador de movilidad de la cabeza y el cuello La extensión de la cabeza Se ha sugerido como la mejor para descartar intubación

difícil Punto de corte 12.5-13.5 cm Mas estudios

Clase A: capacidad para poner incisivos inferiores delante de superiores

Clase B: hasta línea de los superiores

Clase C: incapacidad

35 estudios N= 50.760 pacientes

Incidencia de intubación difícil 5.8%

Mejor método: combinación de Mallampati + DTM → LR: 9.9

Test usados:

Mallampati

DTM

DEM

Apertura oral

Índice de riesgo de Wilson

La combinación de test aumenta el valor diagnostico

Vía aérea difícil anticipada Profundidad y extensión lesiones Compromiso de la vía aérea Situaciones especiales:

Lesiones traumáticas

Lesiones neoplásicas

Enfermedades degenerativas

Síndromes con compromiso vía aérea

Emergencia

Urgencia

Diferible

Inmediata

Prioridad en el manejo de la vía aéreaPrioridad en el manejo de la vía aérea

Emergencia

Urgencia

Diferible

Inmediata


Emergencia

Urgencia

Diferible

Inmediata


Emergencia

Urgencia

Diferible

Inmediata


NorteamericanaBritánicaItaliana

CanadienseFrancesaAlemana

ALGORITMOS:

Impacto visual• Puntos fácilmente reconocidos • Basados en la mejor evidencia disponible

• Limitado número de acciones en cada paso• Fácil de recordar y representar gráficamente

Todos los pacientes - Todas las edadesSeguridad, efectividadNo: pte no colaborador, otros escenarios (UCI)

Actualización 1993• Para todas las edades• Vía Aérea Difícil anticipada y no anticipada

• Plan B y C• Experiencia en > 1 técnica de manejo de VA

Anesthesiology 2003; 98:1269–77

RECOMENDACIONES

Soportado Suficiente información (P < 0.01)

Sugestivo Alguna información, no permite valoración estadísticamente significativa entre intervención y resultado clínico

Equívoco No suficiente información

•Revisar registros anestésicos previos

• Valorar múltiples predictores

Anesthesiology 2003; 98:1269–77

• Equipo básico• Informar al paciente• Confirmar ayuda• Pre-oxigenar• Oxígeno continuo• Estrategia de manejo y planes alternos• Plan de extubación previo – O2

• Seguimiento• Documentar en la HC.

Cancelar cx o preparar pte para intubación despierto

Broncoscopio rígido, Combitubo, ventilación jet transtraqueal

Valvas diferentes, ML para TET (fb), estilete, intercambiador, fb, retrógrada, a ciegas oral o nasal

VAD despierto

VAD fallida

• Plan de manejo claro basado en preferencias y habilidades del anestesiólogo.

• Pedir ayuda TEMPRANO SIEMPRE

ANTICIPADA NO ANTICIPADA DIFICULTAD PARA VENTILACIÓN CON

MÁSCARA

NO VENTILACIÓN, NO INTUBACIÓN

Intubación despierto: No invasivo (fibroscopio) vs invasivo (cricotiroidotomía)

Revertir a ventilación espontánea y despertar el pacienteMáscara facialAlternativas: valvas diferentes, ML, fibroscopio, estilete, etc

ML No invasivo: broncoscopio rígido, combitubo, ventilación jet transtraqueal

Traqueostomía o cricotiroidotomía

• Pretende aplicarse a toda la población (niños y maternas son diferentes)

• Meta: Intubación exitosa. • La ventilación exitosa puede ser una alternativa• Recomendaciones más claras sobre la extubación• Papel de anestesia regional en VAD

EmergenciaSimple, claras, definitivas, fácil de aprenderFlujograma. Consenso, experiencia y evidencia1999, 2000 - 2001-2002

3 escenarios:

3.Inducción de rutina4.Inducción de secuencia rápida5.Intubación fallida y ventilación difícil en paciente con BNM e hipoxemia en aumento

Población adulta no obstétrica sin obstrucción de vía aérea superior

No considera dificultad anticipada

Anaesthesia 2004; 59: 675–694

Forma óptima TET, estilete o bougie

3.Plan A (B, C, D)4.Mantener oxigenación: PRIORIDAD5.Pedir ayuda

Entrenamiento en cx electiva y maniquís

Anaesthesia 2004; 59: 675–694

ESTRUCTURA BÁSICA DAS

INDUCCIÓN DE ANESTESIA GENERAL DE RUTINA: BNMND

Bougie + MacIntosh: Cormack 3

McCoy,valva rectaBoullard, fbEstilete luminosoexperiencia

Limitar # y duración2, máx 4: NVNI

Chandy, fb

INDUCCIÓN DE SECUENCIA RÁPIDA

AspiraciónSellick Preoxigenarmáx 3No > Sch

INDUCCIÓN FALLIDA Y VENTILACIÓN DIFÍCIL

In


MÁSCARA


No recomendación

No > 4 intentos de laringoscopia, luego:2.ML o MLI3.Revertir a máscara facial4.Despertar al paciente

Mantener oxigenación con máscara facial, luego: ML

Cateter transtraquealo cricotiroidotomía qx

Intento óptimo de intubación

1998, 2005. Inglés, italiano. Extrahospitalario. Sociedad Italiana de Anestesia, Analgesia, Reanimación y Cuidado IntensivoExtraglóticos

Minerva Anestesiológica 2005;71:617 57‐

Apertura oral ≤ 30 mmIncisivos superiores prominentesDTM ≤ 60 mmMallampati 4Cuello fijo en flexiónGrandes masas submandibulares o tejido cicatricial

Apertura oral entre 30-35 mmPrognatismo moderado a severopero que corrigeDTM 60-65 mmMallampati 3Movilidad del cuello reducidaDistancia mento yugular ‐reducidaDistensibilidad submandibularreducida

SEVERA LÍMITE

ELECTIVA URGENTE• Pida ayuda

• Defina el grado de dificultad para decidir el paso a seguir

• Limite el número de intentos (máximo 3)

• Ventile al paciente

• Despierte, posponga, cambie de técnica

Use dispositivos extraglóticos, incluso si hay riesgo de broncoaspiración

Técnicas translaríngeas.continúe la cirugía

Minerva Anestesiológica 2005;71:617 57‐

OXIGENACIÓNOXIGENACIÓN


MÁSCARA


• Intubación despierto:

• (fibroscopio o retrógrada) Anestesia general en casos límite

1. Dos intentos de intubación

2. BURP3. Dos

intentos más

4. ML o combitubo

5. Despertar al paciente

1. Mantener oxigenación con máscara facial

2. ML o combitubo

Punción traquealo cricotiroidotomía qx

Medline: inglés, 1990-1996, ASA 1990

Mayor # predictores posibles

ML o CombituboBougieMcCoy

Considera poblaciones especiales: obstétrica y pediátrica


MÁSCARA


No recomendación

1. Optimizar laringoscopia (ayuda)

2. Alternativas: fibroscopio, estilete luminoso


1. Laringoscopia e intubación

2. ML o combitubo


Vía aérea transtraqueal (retrógrada, traqueostomía o cricotiroidotomía)

Ayuda TEMPRANA, despertar pacienteVAD anticipada: FB despiertoNVNI: ML, cricoEscoja alternativa más familiar. No empeñarse en técnica fallida - adelanterarse

Generar un algoritmo propio de cada institución,adaptado a sus recursos y necesidadesEntrenamientoEvaluación continua de adherencia y resultados

Education

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