Enfermedad Inflamatoria Intestinal

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL �

�

Interno Jorge Geraldo Orrego �Dr. Marcelo Zamorano �

Internado Cirugía, Rotación cirugía digestiva �Octubre, 2012 �

�

A propósito de un caso clínico…�

•  Nombre: M.C.B. •  Edad: 39 años •  Ocupación: Electricista •  Procedencia: Antofagasta

DATOS PERSONALES:

FECHA INGRESO: Jueves 4, Octubre 2012

MOTIVO CONSULTA: “Derivado de CAN”

CASO CLÍNICO�

• Paciente 39 años, sexo masculino, con antecedentes de adicción a pasta base; refiere dg. hace 4 años de “coli?s crónica” (no hay mayores antecedentes); es derivado del CAN por cuadro de 3 semanas de evolución caracterizado por dolor abdominal ?po cólico, de inicio insidioso, localizado en región periumbilical, intensidad que llega a EVA 8-‐9/10; episodios de diarrea sanguinolenta (aprox. 10 al día), sensación febril no cuan?ficada asociado a síndrome cons4tucional.

• Vómitos (-‐)

ANAMNESIS PRÓXIMA

CASO CLÍNICO�

• Antecedentes médicos • Refiere que hace aprox. 4 años cursó con un cuadro clínico similar, y que se le diagnós_co “coli_s crónica” (no hay mayores antecedentes)

• Medicamentos (-‐) • Antecedentes quirúrgicos (-‐) • Antecedentes traumá_cos (-‐) • Alergias (-‐)

ANAMNESIS REMOTA

CASO CLÍNICO�

• Hábitos: Hace 6 meses ingreso a un centro cris_ano para rehabilitarse... • Ac_vidad fsica: Trote 1 vez por semana hace 6 meses • Alimentación: Hace 6 meses normal, antes dieta carencial • Miccional: 6-‐8 veces al día • Defecatorio: 5/día; hace 3 semanas 10/día • Drogas: • Tabaco: desde 15 a los 38 años: 10-‐60 cigarros diarios • Pasta base: desde los 25 años hasta hace 6 meses consumo diario • OH: desde los 15 años hasta hace 6 meses embriaguez todos los fds

• Familiares: (-‐)

ANAMNESIS REMOTA

CASO CLÍNICO�

• Cons_tución y estado nutricional: • Ectomorfo; IMC: aprox. 20 • Refiere perdida de 15kg en las ulImas 3 semanas

• Piel: • Pálida

• Adenopajas • No se palpan

EXAMEN FÍSICO GENERAL

CASO CLÍNICO�

• Boca: Mucosa oral deshidratada • Pulmonar: MP(+), sonoridad normal, SRA • Cardiaco: Ritmo regular, 2 _empos, sin soplos • Abdominal: Blando, depresible, doloroso en zona hipogástrica y FID, sin resistencia muscular. Blumberg (-‐), no se palpan masas. RHA(+).

• Examen neurológico básico: sin alteraciones

EXAMEN FÍSICO SEMGENTARIO

CASO CLÍNICO�

• SINDROME DISETÉRICO�• OBS. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL �• OBS. COLITIS ULCEROSA �

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS�

CASO CLÍNICO�

CASO CLÍNICO: LABORATORIO�

CASO CLÍNICO: IMAGENOLOGÍA �•  TAC ABDOMEN Y PELVIS (04/10/2012)�

CASO CLÍNICO: IMAGENOLOGÍA �•  COLONOSCOPIA (11/09/12)�



VIDEO�

CASO CLÍNICO: IMAGENOLOGÍA �•  COLONOSCOPÍA (11/09/12)�

• ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL �• CRISIS GRAVE DE COLITIS ULCEROSA* �

• CANCER COLORECTAL*?? �• ANEMIA LEVE NORMOCÍTICA NORMOCRÓMICA �• HIPOKALEMIA �• HIPOALBUMINEMIA �

HIPÓTESIS DIAGNÓSTICAS�

CASO CLÍNICO�

*Pendiente: Biopsias�

MARCO TEÓRICO�

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL (EII)�

INTRODUCCIÓN �

Bajo el término EII se incluyen 3 entidades clínicas distintas, la colitis ulcerosa (CU), la enfermedad de Crohn (EC) y la Colitis indeterminada (CI)�

Estas 3 enfermedades representan entidades heterogéneas en su fenotipo con ciertas características clínicas que se sobreponen, y contribuyen en forma importante a la patología colorectal por su cronicidad, severidad, evolución con recaídas, complicaciones, alta morbilidad quirúrgica, limitada eficacia terapéutica médica, deterioro de la calidad de vida de los pacientes, y mayor riesgo de desarrollo de cáncer colorectal.�

EPIDEMIOLOGÍA �

•  Incidencia EEUU: 10-20 nuevos casos por 100.000 habitantes�

•  Prevalencia EEUU: 150 a 250 casos por 100.000 habitantes�

•  La edad de inicio de la CU es bimodal con un ascenso mayor entre los 20-40 años y un ascenso menor después de los 60 años�

COLITIS ULCEROSA: �

Ekbom A. The epidemiology of IBD. Inflamm Bowel Dis 2004; 10: (Suppl 1). S32-‐34

EPIDEMIOLOGÍA �

• Incidencia EEUU: 5-6 casos nuevos por 100.000 habitantes�

• Prevalencia EEUU: 150 a 200 casos por 100.000 habitantes�

• Generalmente afecta a pacientes entre la 2da y 3era década de la vida, con un segundo aumento pequeño entre los 50-60 años.�

ENFERMEDAD DE CROHN �

Ekbom A. The epidemiology of IBD. Inflamm Bowel Dis 2004; 10: (Suppl 1). S32-‐34

COMPARACIÓN EPIDEMIOLOGÍA �CUCI � CROHN �

Incidencia� 11 en 100,0000 "� 7 en 100,000 �Edad de inicio � 15-30 a 60-80 años "�Etnia� Judíos > blancos > afroamericanos > Hispanos > Asiáticos�

Sexo M:H� 1:1 � 1.2 a 1.8:1 �Tabaquismo � Protector� De riesgo �Anticonceptivos� No de riesgo � Riesgo relativo �Gemelos homocigotos � 20% concordancia� 67% concordancia�Gemelos dicigotos � 0% concordancia� 8% concordancia�

Friedman S, Blumberg R. Enfermedad inflamatoria intes?nal. En: Kasper et al. Harrison. Principios de Medicina Interna. 16 ed. McGraw Hill.

DEFINICIÓN �

• Proceso inflamatorio panintestinal, crónico, que se caracteriza por afección focal, asimétrica, transmural y granulomatosa�

Enfermedad de Crohn �

• Trastorno crónico inflamatorio caracterizado por afección de la mucosa y submucosa limitado al colon �

Colitis Ulcerosa �

Management of Crohn ’ s Disease in Adults. ACG prac?ce guidelines. Am J Gastroenterol. 2009 Ulcera?ve Coli?s. ACG Prac?ce Guidelines. Am J Gastroenterol 2010; 105:501–523

F�I �S�I �O�P�A �T �O�L �O�G �Í �A �

ANATOMIA PATOLÓGICA: MACROSCÓPICO�

Colitis Ulcerosa�

•  40-50% limitada a recto y sigmoides�•  30-40% más allá de sigmoides�•  20% colitis total�•  La extensión es continua�•  Se extiende 1 a 2 cm en íleon

terminal en el 10-20% de los pacientes�

• Mucosa granular fina, eritematosa, aspecto de lija�

E. Crohn �

•  Cualquier parte del tubo digestivo desde boca hasta el ano. �

•  El 30-40% sólo en ID �•  40-50% en ID �•  Colon15-25% sólo colitis. �•  En el 75% de los afectados en ID se

afecta el íleon terminal en el 90%.�•  El recto generalmente es respetado. �•  La afección es segmentaria.�•  El 30% forman fistulas perirrectales,

fisuras, estenosis o abscesos anales, puede afectar hígado y páncreas�

Abraham C. Cho J. Mecanism of the disease. Inflamatory Bowel disease. N Engl J Med 2009;361:2066-‐78. Kornbluth and Sachar. Ulcera?ve Coli?s. ACG Prac?ce Guidelines. Am J Gastroenterol 2010; 105:501–523 957-‐71

ANATOMIA PATOLÓGICA: MICROSCÓPICO�

Colitis Ulcerosa�

•  Limitado a mucosa y submucosa superficial, las criptas son bífidas y escasas, con células p l a s m á t i c a s b a s a l e s y agregados linfoides basales . �

•  Infiltrado por neutrófilos, linfocitos, cels. plasmáticas y macrófagos. �

•  Criptitis y absceso de las criptas por neutrófilos�

E. Crohn �

•  Ulceras aftoides y abscesos crítpticos focales �

•  Agregados de macrófagos que forman granulomas en todas las capas intestinales; pueden lo ca l i z a r s e e n g a n g l i o s , mesenterio, peritoneo, hígado, páncreas y son patognomónicos. �

Abraham C. Cho J. Mecanism of the disease. Inflamatory Bowel disease. N Engl J Med 2009;361:2066-‐78. Kornbluth and Sachar. Ulcera?ve Coli?s. ACG Prac?ce Guidelines. Am J Gastroenterol 2010; 105:501–523 957-‐71

ANATOMIA PATOLÓGICA: RESUMEN �

CUADRO CLÍNICO�

CLASIFICACIÓN DE MONTREAL PARA EXTENSIÓN DE COLITIS ULCEROSA �

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE SEVERIDAD DE TRUELOVE - WITTS MODIFICADA PARA COLITIS ULCEROSA �

CÁLCULO DEL ÍNDICE DE ACTIVIDAD DE LA ENFERMEDAD DE CROHN (CDAI)�

CRITERIOS DE GRAVEDAD DE LA ENFERMEDAD DE CROHN �

MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES�

DIAGNÓSTICO: IMAGENOLOGÍA �

DIAGNÓSTICO: SEROLOGÍA �

60-‐70% p-‐ANCA +

CU 60-‐70% ASCA +

Crohn

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL �

TRATAMIENTO: ENF CROHN �

REMISIÓN �

•  Sulfasalazina es efectiva para afección ileocolónica (grado A) �•  Budesonida es efectiva cuando el proceso está limitado a ileon o colon

derecho (grade A)�•  Mesalazina oral es mínimamente efectiva comparada con placebo (grado A)�

Leve a moderada�

•  Utilizar prednisona hasta la resolución de los síntomas o recuperación (grado A).�•  Azatioprina y 6-mercaptopurina son efectivos para mantenimiento mientras se

retira el esteroide (grado A)�

Moderado a severo: �

Kornbluth and Sachar. Ulcera?ve Coli?s. ACG Prac?ce Guidelines. Am J Gastroenterol 2010; 105:501–523


Infliximab con azatioprina son más efectivos que azatioprina sola en quienes el tratamiento con Mesalazina y esteroides ha fallado (gradoA)�

Metrotexato parenteral es efectivo en pacientes con procesos refractarios o dependientes de esteroides. (grado B).�

El Ac anti-alfa 4 integrina, natalizumab, es efectivo en pacientes con EC con mala respuesta al tratamiento convencional y aquellos que han tomado anti-TNF.�



•  El mantenimiento con infliximab, adalimumab y certolizumab pegol es efectivo (grado A).�

•  Sulfasalazina y Mesalazina no tienen beneficios consistentes después de la terapia de inicio (grado A).�

•  Los esteroides no se recomiendan como terapia a largo plazo (grado A).�

•  La terapia de mantenimiento con natalizumab es efectiva (grade A)�

•  Azatioprina / 6-mercaptopurina (grado B) y metotrexate (grado B) tienen mejor resultado después de la terapia con esteroides.�

Mantenimiento: �


TRATAMIENTO: COLITIS ULCEROSA �

REMISIÓN �

•  Pacientes con colitis distal a moderada pueden ser tratados con aminosalicilatos, Mesalazina tópica o esteroides tópicos. (Evidencia A). �

• Mesalazina tópica es más efectiva que los esteroides y/o aminosalicilatos (Evidencia A).�

•  La combinación de aminosalicilatos tópicos y orales son más efectivas que por sólo una vía de administración (Evidencia A).�

•  En pacientes refractarios a aminosalicilatos o esteroides tópicos, los enemas con Mesalazina o supositorios aún pueden ser efectivos. (Evidencia A).�

Leve a moderado �


TRATAMIENTO: ENF CROHN �REMISIÓN �

•  En colitis extensa iniciar con sulfasalazina oral o alternar aminosalicilato (Evidencia A)�

•  6-MP y azatioprina son efectivos en pacientes que no responden a esteroides orales. (Evidencia A).�

•  Infliximab es efectivo en pacientes que son refractarios a esteroides o tipurinas y/o que son dependientes a ellos.(A)�

Moderada a severa: �



•  Los supositorios de Mesalazina son efectivos en proctitis, los enemas son efectivos en colitis distal, cada tercer noche. (Evidencia A).�

• Sulfasalazina, Mesalazina, balsalazida son efectivos en mantener la remisión, la combinación con Mesalazina tópica es más efectiva que cualquiera de los anteriores solos (Evidence A).�

• Cuando las medidas anteriores fallan, las tipourinas (6-mercaptopurina (6-MP) o azatioprina) e infliximab, pero no los esteroides, pueden ser efectivos (Evidencia A) �

• Sulfasalazina, olsalazina, Mesalazina y balsalazida son efectivos en reducir las recaídas. (EvidenceA).�

•  Infliximab es efectivo en mejorar y evitar remisiones en pacientes con inducción previa del mismo. (Evidence A).�

Mantenimiento: �


T �R �A �T �A �M�I �E�N �T �O�

TTO: EFECTOS ADVERSOS QUE DEBEMOS CONOCER �

COMPLICACIONES�

Coli_s Ulcerosa

•  Hemorragia masiva 1% •  Megacolon tóxico 5% •  Perforación: + peligrosa •  Estenosis 10% (+recto) •  Fisuras anales, abscesos

perianales, hemorroides

ENF CROHN

•  Fístulas •  Perforaciones 1-2% •  Peritonitis •  Obstrucción intestinal 40% •  H e m o r r a g i a m a s i v a ,

malabsorción, enfermedad perianal grave

INDICACIONES CIRUGÍA �

COLITIS ULCEROSA

•  Colitis fulminante •  Megacolon Tóxico •  Sangrado masivo •  Profilaxis de carcinoma •  Carcinoma •  Severidad de

manifestaciones extraintestinales

ENF CROHN

•  Obstrucción intestinal •  Absceso intraabdominal •  Fístula Interna •  Fístula colocutánea o

enterocutánea •  Colitis fulminante •  Megacolon tóxico •  Perforación •  Sangrado masivo

EII Y CÁNCER COLORECTAL �

World J Gastroenterol 2011 July 14; 17(26): 3092-3100�


World J Gastroenterol 2011 July 14; 17(26): 3092-3100�


World J Gastrointest Endosc 2012 April 16; 4(4): 108-116�






DIRECCIONES FUTURAS…�

Gastroenterology & Hepatology Volume 8, Issue 1 January 2012

What Is Mucosal Healing?�Why Is Mucosal Healing Important?�

�

DIRECCIONES FUTURAS…�

La información nueva que ha sido comunicada en la DDW (Digestive Disease Week) nos permite especular sobre el futuro en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). La manipulación de la dieta y del microbiota probablemente tendrá un papel cada vez mayor en el tratamiento de las EII, y a más largo plazo en la prevención. En el tratamiento con biológicos, éstos se utilizarán cada vez antes y cada vez más, aunque la nueva información sobre niveles, cicatrización mucosa y los nuevos estudios comparativos permitirán utilizarlos de forma cada vez más precisa y personalizada. Además de infliximab, adalimumab, natalizumab y certolizumab se utilizarán otros biológicos, entre los cuales los primeros serán el ustekinumab, el golimumab y el vedolizumab. En el futuro próximo, la colitis ulcerosa será tratada tan frecuentemente con biológicos como la enfermedad de Crohn. Se desarrollarán nuevos modelos de atención que incluirán una participación cada vez mayor del paciente y de los enfermeros. La capacidad de predicción de los nuevos modelos de diagnóstico y pronóstico permitirá una mejor individualización de las decisiones.�

GRACIAS…�

Education

Enfermedad Inflamatoria Intestinal