ENDOCARDITIS INFECCIOSAENDOCARDITIS INFECCIOSA

DRA. TOLEDODRA. TOLEDO

ENDOCARDITIS ENDOCARDITIS INFECCIOSAINFECCIOSA

Infección caracterizada por Infección caracterizada por colonización e invasión de las colonización e invasión de las válvulas cardíacas o el endocardio válvulas cardíacas o el endocardio mural por un microbio que conduce a mural por un microbio que conduce a la formación de vegetaciones la formación de vegetaciones voluminosas y friables, compuestas voluminosas y friables, compuestas de restos trombóticos y de restos trombóticos y microorganismos asociadas con microorganismos asociadas con destrucción de los tejidos cardíacos destrucción de los tejidos cardíacos subyacentes.subyacentes.

ENDOCARDITIS ENDOCARDITIS INFECCIOSAINFECCIOSA

Pueden infectarse:Pueden infectarse:– AortaAorta– Sacos aneurismáticosSacos aneurismáticos– Otros vasos sanguíneosOtros vasos sanguíneos– Dispositivos protésicosDispositivos protésicos

Agentes infecciososAgentes infecciosos– HongosHongos– Rickettsias (fiebre Q)Rickettsias (fiebre Q)– ClamidiasClamidias– Bacterias (endocarditis bacteriana)Bacterias (endocarditis bacteriana)

ENDOCARDITIS AGUDAENDOCARDITIS AGUDA

Infección destructora, tumultuosa Infección destructora, tumultuosa Válvula cardíaca previamente normalVálvula cardíaca previamente normal Microorganismo muy virulento (produce Microorganismo muy virulento (produce

infecciones valvulares invasivas, infecciones valvulares invasivas, ulceradas, necrosantes, difíciles de curar ulceradas, necrosantes, difíciles de curar con antibióticos, suelen requerir cirugía)con antibióticos, suelen requerir cirugía)

Conduce a la muerte en cuestión de días o Conduce a la muerte en cuestión de días o semanas en más del 50% de los pacientes semanas en más del 50% de los pacientes a pesar de antibióticos y cirugía.a pesar de antibióticos y cirugía.

ENDOCARDITIS ENDOCARDITIS SUBAGUDASUBAGUDA

Microorganismos de baja virulenciaMicroorganismos de baja virulencia Corazón previamente anormalCorazón previamente anormal Válvulas deformadasVálvulas deformadas Enfermedad de aparición insidiosaEnfermedad de aparición insidiosa Curso prolongado de semanas a meses Curso prolongado de semanas a meses

incluso en ausencia de tratamientoincluso en ausencia de tratamiento La mayoría de los pacientes se La mayoría de los pacientes se

recuperan después del tratamiento recuperan después del tratamiento antibiótico apropiado.antibiótico apropiado.

ETIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA Y PATOGENIAPATOGENIA

Cardiopatía reumática (antes el Cardiopatía reumática (antes el principal trastorno antecedente)principal trastorno antecedente)

Válvula mitral mixomatosaVálvula mitral mixomatosa Estenosis valvular calcificada Estenosis valvular calcificada

degenerativadegenerativa Válvula aórtica bicúspide Válvula aórtica bicúspide

(calcificada o no)(calcificada o no) Válvulas artificiales (protésicas)Válvulas artificiales (protésicas)

FACTORES FACTORES PREDISPONENTESPREDISPONENTES

NeutropeniaNeutropenia InmunodeficienciaInmunodeficiencia Neoplasia malignaNeoplasia maligna Inmunosupresión terapéuticaInmunosupresión terapéutica Diabetes mellitusDiabetes mellitus Abuso de alcohol o drogas IVAbuso de alcohol o drogas IV Depósitos estériles de plaquetas y Depósitos estériles de plaquetas y

fibrinafibrina Catéteres vasculares permanentesCatéteres vasculares permanentes

AGENTES ETIOLÓGICOSAGENTES ETIOLÓGICOS

Válvulas previamente dañadas o normales causada (50-60%) por Streptococcus viridans.

S. aureus se halla en la piel, ataca válvulas sanas o deformadas (10-20%) principal agresor en adictos de drogas IV.

Enterococos Grupo HACEK (Haemophilus, actinobacillus,

Cardiobacterium, Eikenella y Kingella), comensales de la boca.

Endocarditis de las válvulas protésicas causada por estafilococos coagulasa negativos (S. epidermidis)

Bacilos gram negativos Hongos

ETIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA Y PATOGENIAPATOGENIA

10% no se aisla ningún germen en la sangre (endocarditis con cultivo negativo) debido a:– Terapia antibiótica previa– Dificultades para el aislamiento del germen

causal– Microorganismos profundamente localizados

dentro de las vegetaciones que no pasan a la sangre.

El principal de todos los factores El principal de todos los factores predisponentes para el desarrollo de predisponentes para el desarrollo de endocarditis es la siembra de microbios en endocarditis es la siembra de microbios en la sangre.la sangre.

PUERTA DE ENTRADAPUERTA DE ENTRADA

Infección obvia localizada en otro territorioInfección obvia localizada en otro territorio Intervención odontológica o quirúrgica Intervención odontológica o quirúrgica

causante de bacteriemia transitoriacausante de bacteriemia transitoria Inyección de material contaminado Inyección de material contaminado

directamente en el torrente sanguíneo en directamente en el torrente sanguíneo en usuarios de drogas IVusuarios de drogas IV

Fuente oculta en el intestino, cavidad oral Fuente oculta en el intestino, cavidad oral o lesiones banales.o lesiones banales.

MORFOLOGÍAMORFOLOGÍA

Válvulas con vegetaciones friable, Válvulas con vegetaciones friable, voluminosas, destructoras que voluminosas, destructoras que contienen fibrina, células inflamatorias contienen fibrina, células inflamatorias y bacterias u otros microorganismosy bacterias u otros microorganismos

Válvula aórtica y mitral localización mas Válvula aórtica y mitral localización mas común de infeccióncomún de infección

Válvulas del lado derecho sobre todo en Válvulas del lado derecho sobre todo en adictos a drogas IV.adictos a drogas IV.

Vegetaciones únicas o múltiples y Vegetaciones únicas o múltiples y pueden afectar a más de una válvula.pueden afectar a más de una válvula.

Válvula aórtica demuestra vegetación grande, rojiza, friable.

Válvula aórtica con vegetación rojiza, irregular en las cúspides de las valvas.

MORFOLOGÍAMORFOLOGÍA

Las vegetaciones erosionan el Las vegetaciones erosionan el miocardio subyacente para producir miocardio subyacente para producir una cavidad abscesificada (una cavidad abscesificada (Absceso del anillo).).

Endocarditis micótica tiende a producir Endocarditis micótica tiende a producir vegetaciones más grandes que la vegetaciones más grandes que la infección bacteriana.infección bacteriana.

Los émbolos sistémicos pueden ocurrir Los émbolos sistémicos pueden ocurrir en cualquier momento debido a la en cualquier momento debido a la naturaleza friable de las vegetaciones.naturaleza friable de las vegetaciones.

Figure 12-26 Infective (bacterial) endocarditis. A, Endocarditis of mitral valve (subacute, caused by Strep. viridans). The large, friable vegetations are denoted by arrows. B, Acute endocarditis of congenitally bicuspid aortic valve (caused by Staph. aureus) with extensive cuspal destruction and ring abscess (arrow). C, Histologic

appearance of vegetation of endocarditis with extensive acute inflammatory cells and fibrin. Bacterial organisms were demonstrated by tissue Gram stain. (C, reproduced from Schoen FJ: Surgical pathology of removed natural and prosthetic heart valves. Human Pathol 18:558, 1987.) D, Healed endocarditis, demonstrating mitral valvular

destruction but no active vegetations.

Downloaded from: Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease (on 17 September 2009 12:07 AM)

© 2007 Elsevier

MORFOLOGÍAMORFOLOGÍA

Los émbolos pueden causar Los émbolos pueden causar infartos en el cerebro, riñones, infartos en el cerebro, riñones, miocardio y otros tejidos.miocardio y otros tejidos.

Debido a que los fragmentos Debido a que los fragmentos embólicos contienen gran número embólicos contienen gran número de microorganismos virulentos, es de microorganismos virulentos, es frecuente el desarrollo de abscesos frecuente el desarrollo de abscesos en los lugares de los infartos en los lugares de los infartos (Infartos sépticos).(Infartos sépticos).

MORFOLOGÍAMORFOLOGÍA

Las vegetaciones de la endocarditis Las vegetaciones de la endocarditis subaguda se asocian con menor subaguda se asocian con menor destrucción valvular que las de la destrucción valvular que las de la endocarditis aguda, aunque la distinción endocarditis aguda, aunque la distinción entre las dos formas puede ser difícil.entre las dos formas puede ser difícil.

Microscópicamente las vegetaciones de Microscópicamente las vegetaciones de la EI subaguda típica tienen tejido de la EI subaguda típica tienen tejido de granulación en sus bases (lo que granulación en sus bases (lo que sugiere cronicidad). Con el paso del sugiere cronicidad). Con el paso del tiempo aparece fibrosis, calcificación y tiempo aparece fibrosis, calcificación y un infiltrado inflamatorio crónico.un infiltrado inflamatorio crónico.

Vegetaciones friables contienen fibrina, bacterias, plaquetas y células inflamatorias.

MANIFESTACIONES MANIFESTACIONES CLÍNICASCLÍNICAS

FiebreFiebre EI subaguda: En ancianos la fiebre EI subaguda: En ancianos la fiebre

puede ser ligera o faltar.puede ser ligera o faltar. Manifestaciones inespecíficas: Manifestaciones inespecíficas:

cansancio, pérdida de peso, cansancio, pérdida de peso, síndrome gripalsíndrome gripal

EI aguda: comienzo tormentoso, EI aguda: comienzo tormentoso, rápido desarrollo de fiebre, rápido desarrollo de fiebre, escalofríos, debilidad y laxitud.escalofríos, debilidad y laxitud.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES

Las complicaciones pueden comenzar Las complicaciones pueden comenzar dentro de las primeras semanas de la dentro de las primeras semanas de la enfermedad.enfermedad.

Pueden ser de mecanismo inmunológico Pueden ser de mecanismo inmunológico como la GMN debida al atrapamiento de como la GMN debida al atrapamiento de complejos Ag-Ac, que puede cursar con complejos Ag-Ac, que puede cursar con hematuria, albuminuria o insuficiencia hematuria, albuminuria o insuficiencia renal.renal.

Soplos en el 90% de los pacientes con Soplos en el 90% de los pacientes con lesiones del lado izquierdolesiones del lado izquierdo

CRITERIOS DE DUKECRITERIOS DE DUKE

Proporcionan una evaluación Proporcionan una evaluación estandarizada de los pacientes con estandarizada de los pacientes con sospecha de EI que integra:sospecha de EI que integra:– Factores predisponentes Factores predisponentes – Demostración de infección mediante Demostración de infección mediante

hemocultivohemocultivo– Signos ecocardiográficosSignos ecocardiográficos– Datos clínicos y analíticos para la Datos clínicos y analíticos para la

evaluación de los pacientes con EI evaluación de los pacientes con EI potencial.potencial.

Criterios diagnósticos para la endocarditis infecciosa

Criterios anatomopatológicosCriterios anatomopatológicos– Microorganismos, demostrados Microorganismos, demostrados

mediante cultivo o examen mediante cultivo o examen histológico en una vegetación, el histológico en una vegetación, el émbolo de una vegetación o un émbolo de una vegetación o un absceso intracardíaco.absceso intracardíaco.

– Confirmación histológica de Confirmación histológica de endocarditis activa en la vegetación o endocarditis activa en la vegetación o el absceso intracardíaco.el absceso intracardíaco.

CRITERIOS CLÍNICOSCRITERIOS CLÍNICOS

MAYORESMAYORES– Hemocultivos positivos, que indican un Hemocultivos positivos, que indican un

microorganismo característico o microorganismo característico o persistencia de gérmenes inusualespersistencia de gérmenes inusuales

– Signos ecocardiográficos, entre ellos Signos ecocardiográficos, entre ellos masa o absceso relacionado con la masa o absceso relacionado con la válvula o con el implante, o separación válvula o con el implante, o separación parcial de la válvula artificial.parcial de la válvula artificial.

– Regurgitación valvular nuevaRegurgitación valvular nueva

CRITERIOS CLÍNICOSCRITERIOS CLÍNICOS

MENORESMENORES– Lesión cardíaca predisponente o consumo de Lesión cardíaca predisponente o consumo de

drogas IVdrogas IV– Fiebre Fiebre – Lesiones vasculares, entre ellas petequias Lesiones vasculares, entre ellas petequias

arteriales, arteriales, hemorragias subungueales en astilla,hemorragias subungueales en astilla, émbolos, infartos sépticos, aneurisma micótico, émbolos, infartos sépticos, aneurisma micótico, hemorragia intracraneal, lesiones de hemorragia intracraneal, lesiones de Janeway (lesiones eritematosas o hemorrágicas, no (lesiones eritematosas o hemorrágicas, no dolorosas, en las palmas de las manos o las dolorosas, en las palmas de las manos o las plantas de los pies causadas por episodios de plantas de los pies causadas por episodios de embolia séptica).embolia séptica).

Hemorragias subungueales en astilla

CRITERIOS CLÍNICOSCRITERIOS CLÍNICOS

MenoresMenores– Fenómenos inmunológicos, incluyendo GMN, Fenómenos inmunológicos, incluyendo GMN,

nódulos de Osler (Nódulos subcutáneos en nódulos de Osler (Nódulos subcutáneos en los pulpejos de los dedos), manchas de Roth los pulpejos de los dedos), manchas de Roth (hemorragias retinianas), factor reumatoide.(hemorragias retinianas), factor reumatoide.

– Evidencias microbiológicas, entre ellas cultivo Evidencias microbiológicas, entre ellas cultivo único que demuestra microorganismo no único que demuestra microorganismo no característico.característico.

– Hallazgos ecocardiográficos sugestivos, pero Hallazgos ecocardiográficos sugestivos, pero no diagnósticos de endocarditis entre ellos no diagnósticos de endocarditis entre ellos regurgitación valvular nueva, pericarditis. regurgitación valvular nueva, pericarditis.