CT ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI

BS. CKI. NGUYỄN HỒ THỊ NGAKHOA CĐHA – BV CHỢ RẪY

NỘI DUNG

• ĐẶT VẤN ĐỀ

• KỸ THUẬT TÁI TẠO – ĐO HẸP

• BỆNH CẢNH LÂM SÀNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

• Tắc đm chi dưới thường do bệnh xơ vữa động mạch

• YTNC:

– > 50 tuổi, Nam > Nữ

– Tiểu đường, hút thuốc

– CHA

– Rối loạn lipid máu, tăng các chất chỉ điểm như protein C,

hemocisterin

• Lâm sàng: Đi khập khiểng, đau khi nghỉ ngơi, thiếu máu mô

• Điều trị: tái phân bố mạch máu hoặc cắt cụt chi

• MIP-A, B: dòng vào-C, D: dòng ra• E: CPR

KỸ THUẬT TÁI TẠO

• Máy từ 64 kênh trở lên

• Kỹ thuật tái tạo:

– MIP (maximum intensity projection – hướng cường độ tối đa):

đường bờ thành mạch, đóng vôi mạch máu

– VRT (Volume rendering topographic – hình phối cảnh thể tích):

định khu tổng thể, giúp xác định mốc xương và giải phẫu mô

mềm ở các vị trí bệnh mm => quan trọng trước can thiệp

– CPR (Curved planar reformations - tái tạo mặt phẳng theo

đường cong) : mảng đóng vôi bán chu vi

• A: VRT loại bỏ xương• B: VRT không loại bỏ xương• C: MIP

• a: MIP • b: MIP + xóa vôi• Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy

a b

• A: MIP toàn thể tích/ B: MIP bán thể tích/ C: MIP bán thể tích

• Đóng vôi nhẹ

• A: xơ vữa đóng vôi lan tỏa, mức độ hẹp không rõ• B: hẹp khít đm chậu ngoài (P)• C: hẹp nặng phần xa đm chậu ngoài (T)

• A: xơ vữa đóng vôi đm. Tắc đm chậu ngoài (T). Mảnh ghép bắt cầu đùi- đùi tốt. Tuần hoàn bàng hệ tạng, thành

• B: mảnh ghép bắt cầu đm đùi –khoeo còn nguyên. Đm đùi sâu còn nguyên nhưng kg rõ lỗ

• C: hẹp khít lỗ đm đùi sâu

Đo kích thước hẹp

• Đo đạc: >>mắt, tính theo đường kính hoặc diện

tích

• Nhìn trên MIP, CPR phân nhóm:

– Nhẹ(0-50%), trung bình(50-70%),nặng(>70%)

– Hẹp nhẹ: không ý nghĩa huyết động

– Hẹp trung bình, nặng: có ý nghĩa huyết động và bù

trừ bằng tuần hoàn bàng hệ

• A: xơ vữa đóng vôi nhiều => khó đánh giá hẹp• B: hẹp trung bình đm đùi nông (P)• C: hẹp khít đm đùi nông (T)

BỆNH CẢNH LÂM SÀNG

– Xơ vữa động mạch

– Viêm động mạch

– Hội chứng chèn ép bó mạch khoeo

– Bóc tách đm chủ, chậu

– Ngộ độc nấm cựa gà

– Phẫu thuật tạo hình (giá đỡ và mảnh ghép cầu nối

đm)

Xơ vữa động mạch

• Phân loại Leriche :– Type I: hẹp/tắc đm chủ bụng xa + đm chậu chung

– TypeII: hẹp/tắc đm chủ bụng xa + toàn bộ tuần hoàn

chậu

– Type III: hẹp/tắc đm chủ chậu + đm đùi khoeo

Xơ vữa động mạch

• Ý nghĩa huyết động phụ thuộc:

– Mức độ hẹp

– Chiều dài hẹp

– Chiều dài tắc

– Độ lan rộng và tuần hoàn bàng hệ

Xơ vữa động mạch

• CTA đánh giá trước can thiệp bệnh lý hẹp/tắc đm

chủ -chậu-đùi khoeo

• CTA ít giá trị với xơ vữa đm chày, mác (>>Bn

ĐTĐ có đóng vôi mạch máu đáng kể làm khó

đánh giá hẹp, tắc). Bn ĐTĐ, bệnh thận mạn có

nghi ngờ bệnh đm chày, mác => MRI (CCĐ độ lọc

cầu thận GFR< 30)

Phân loại TASC

• (Transatlantic Intersociety Consensus

documenton management of PAD- tài liệu

đồng thuận liên hiệp hội xuyên Đại Tây

dương)

• CIA (common iliac artery): đm chậu chung

• EIA (external iliac artery): đm chậu ngoài

Phân loại TASC của tổn thương đm chủ - chậuPhân loại type

Mô tả

A Hẹp (1 hoặc 2 bên) CIA hoặc EIA < 3cm.

B *Hẹp (≤ 3cm) động mạch chủ dưới thận hoặc hẹp (3-10cm) động mạch chậu ngoài không liên quan với động mạch đùi chung*Tắc CIA hoặc EIA một bên không liên quan với nguyên uỷ động mạch chậu trong hoặc động mạch đùi chung

C *Hẹp EIA một bên lan đến động mạch đùi chung một bên hoặc động mạch chậu ngoài hai bên (3-10cm) không lan vào động mạch đùi chung*Tắc động mạch chậu ngoài một bên liên quan với nguyên uỷ động mạch chậu trong và/hoặc động mạch đùi chung.*Tắc EIA đóng vôi một bên có hay không có liên quan với nguyên uỷ động mạch chậu trong và/hoặc động mạch chậu chung

D *Bệnh lý lan toả động mạch chủ bụng và cả hai động mạch chậu*Hẹp lan toả nhiều động mạch chậu chung, chậu ngoài và động mạch đùi chung*Hẹp động mạch chậu ở bệnh nhân có phình động mạch chủ bụng đòi hỏi phải xử trí phẫu thuật*Tắc một bên của CIA và EIA hoặc động mạch chậu ngoài hai bên.*Tắc động mạch chủ dưới thận

Phân loại TASC của tổn thương đm đùi khoeoPhân loại type

Mô tả

A Hẹp dài 10cm hoặc nhỏ hơnTắc dài 5cm hoặc nhỏ hơn.

B Hẹp hoặc tắc nhiều nơi, mổi chỗ 5cm hoặc nhỏ hơnHẹp hoặc tắc, một nơi, 15cm hoặc nhỏ hơn không liên quan với động mạch khoeo dưới gối.Hẹp hoặc tắc, một hoặc nhiều nơi không có các mạch máu chày liên tục để cải thiện dòng vào cho việc bắt cầu xa. Hẹp động mạch kheo một nơi Tắc, đóng vôi nặng, dài 5cm hoặc nhỏ hơn.

C Hẹp hoặc tắc, một hoặc nhiều nơi, 15cm hoặc hơn có hay không có đóng vôi nặng. Hẹp hoặc tắc, tái phát sau 2 lần can thiệp nội mạch

D Tắc động mạch đùi chung hoặc động mạch đùi nông, mạn tính, toàn bộ (≥ 20cm, liên quan với động mạch khoeo)Tắc động mạch khoeo và các mạch máu chỗ chia ba đoạn gần, mạn tính, toàn bộ.

Xơ vữa động mạch

• Định hướng điều trị theo TASC:

– A: hẹp/tắc có độ dài ngắn => nội mạch

– B: nội mạch, tái thông mạch máu hở

– C: tái thông mạch máu hở

– D: phẫu thuật

Leriche I• A: xơ vữa đóng vôi đm. Tắc đm chậu chung (T). Tuần hoàn bàng hệ

thành• B: hẹp khít do xơ vữa lỗ đm chậu chung (P)• C: Tắc do huyết khối đm chậu chung (T)

• Leriche II: -Xơ vữa đm chủ chậu 2 bên.-Tắc đm chậu chung (P). Hẹp đm chậu chung (T)-Hẹp đm chậu ngoài (P)-THBH thành, tạng phong phú tái lập khẩu kính bình thường đm đùi chung 2 bên

• Leriche III: -xơ vữa đóng vôi lan tỏa đm-Tắc đm đùi nông 2 bên-THBH phong phú giúp tái lập

đm đùi nông đoạn xa

-Xơ vữa đóng vôi nhiều-Tắc đm chày sau 2 bên,

đm chày trước (T)-THBH từ đm mác giúp tái

thông cung gan chân

• Hẹp nặng vài chỗ đm đùi nông (P)• Hẹp không đáng kể đm đùi nông (T)

• A: Hẹp khít/ tắc thân chày mác

• B:Tắc thân chày mác

Phân biệt: Thuyên tắc xơ vữa và huyết khối

Thuyên tắc xơ vữa Thuyên tắc huyết khối

Nguồn gốc

Mảng xơ vữa đm chủ, chậuMảng loét khu trú đm chủ -chậu

>> Từ tim (nhĩ, thất trái), đôi khi từ tĩnh mạchHuyết khối tại chỗ do tăng đông

Vị trí tắc Đm ngoại biên khẩu kính nhỏ

Đm gần (đm đùi nông, đm khoeo)

• A: VRT• B:CPR-Hẹp trung bình

đoạn gần đm chậu chung (P) do xơ vữa

• A: MIP, B: CPR-Tắc không hoàn toàn đm khoeo đoạn xa, thân chày mác-THBH• C: phình đm chủ bụng, huyết khối thành

Phình động mạch ngoại biên

• Phình đm đùi (d>10mm)/ đm khoeo (d>7mm)

• Phình đm đùi ít gặp nguyên phát, hầu hết là giả phình do chấn

thương, thầy thuốc gây ra (luồn catheter, cầu nối mm…)

• Phình đm khoeo => khảo sát hệ đm chủ chậu chi dưới vì 60%

phình đm khoeo có phình đm chủ

• CTA phình đm khoeo đánh giá:

– Vị trí

– Độ dài túi phình

– Độ lớn huyết khối lót thành

– Đánh giá tuần hoàn chày, mác, bàn chân

• A: Các phình đm • B: Phình đm đùi xa- đm khoeo (P) có đóng vôi. Giá đỡ nội mạch

đm đùi khoeo (T)

• C: Phình đm khoeo (P), huyết khối thành• D: axial, phình mạch (d#2.5cm), huyết khối thành

A: Túi giả phình lớn của đm khoeo (T)B: Cổ túi phình rộng, huyết khối lót thành

Túi giả phình đm đùi nông + dò động tĩnh mạch đùi

Giả phình đáy rộng

Viêm động mạch

• >> Bệnh Buerger và viêm đm Takayasu

• Viêm đm tế bào khổng lồ: nữ, trẻ. Hẹp đối xứng hai

bên, dãn dạng phình sau hẹp, bàng hệ phong phú

• Viêm nút đa động mạch: phình đm chi, đm thận,

tạng

• Bệnh Behcet: viêm đm lớn và nhỏ

• Bệnh Kawasaki: trẻ em, phình đm vành, tạng

Bệnh Buerger

– >> đm kích cỡ trung bình và nhỏ. Điển hình phần

xa đm đùi, khoeo, phần gần đm chày, mác. Khởi

đầu chậm => tuần hoàn bàng hệ tốt

– Khởi đầu tuổi 40-50

– Liên quan hút thuốc lá

– LS: đau khi nghỉ ngơi, tt mô

– Chẩn đoán: lâm sàng, vị trí tt, không xơ vữa đm

Bn nghiện thuốc láA: tắc đm khoeo 2 bênB: THBH tái thông đm chày sau 2 bên

Bệnh Takayasu

• >> Nữ, trẻ

• Vị trí thường gặp: đm chủ ngực, mm vùng cánh tay,

vùng đầu

• Tắc/hẹp đm chủ bụng, chậu nhưng kích thước đm

chày, mác, khoeo bình thường

• Điều trị: corticoid, ức chế miễn dịch, stent nội mạch,

phẫu thuật bắt cầu

• Hẹp trơn láng thành đều đoạn cuối đm chủ bụng, đm chậu chung 2 bên.

• THBH đm mạc treo tràng dưới- đm trĩ

Hội chứng bó chặt đm khoeo

• Popliteal artery entrapment syndrome

• Chèn ép và hẹp đm khoeo bởi đầu trong cơ

bụng chân

• Tình trạng hẹp đm khoeo rõ hơn trên siêu âm

khi làm nghiệm pháp duỗi bàn chân về phía

sau

A: Tắc phần gần động mạch khoeoB: Sau phẫu thuật bắt cầuĐm chày sau (T) có nguyên ủy cao

Bóc tách động mạch chủ chậu

• Bóc tách đm chủ chậu đơn độc

• Trong bệnh cảnh bóc tách đm chủ ngực bụng

lan xuống

• Hội chứng Marfan, Ehler - danlos

• Bóc tách đm chủ bụng dưới thận lan vào đm chậu chung (P) và phần gần đm chậu ngoài (P)

Ngộ độc nấm cựa gà

• Bệnh co mạch thường gặp nhất ở bn điều trị

đau đầu migrain có chất từ nấm cựa gà

• Bệnh lý sẽ hồi phục khi loại bỏ thuốc có

nguồn góc từ nấm cựa gà

A: đm chủ chậu bình thườngB: Hẹp lan tỏa đm đùi nông- khoeo 2 bên/ Bn sử dụng thuốc chứa chất

nấm cựa gà

Phẫu thuật tạo hình/ chỉnh hình

• Đánh giá giải phẫu đm trong thực hiện vạt ghép

có cuống hoặc sử dụng mãnh ghép xương mác

tái tạo xương hàm dưới/ K sàn miệng

• Trong chấn thương, CTA đánh giá tt mạch máu

(chèn ép, giả phình, dò động – tĩnh mạch…)

• Bn cần lấy xương mác tái tạo hàm

• Không có bẩm sinh đm chày trước (P), đm chày trước và chày sau (T) không sử dụng mảnh ghép xương mác

-tắc đm chày sau (P), tái lập tuần hoàn đoạn xa đm chày sau từ bàng hệ đm mác

Không thấy lấy xương mác làm mảnh ghép

Tắc khu trú phần xa đm chày sau THBH tái lập cung gan chânThân chày mác dài

-Tắc đoạn xa đm chày sau và phần gần cung gan chân-Dẫn lưu chân không vùng phẫu thuật vỡ xương gót

Giá đỡ nội mạch và mảnh ghép cầu nối động mạch

• CTA đánh giá tốt các giá đỡ, mảnh ghép bắt

cầu đm (chủ -chậu hai bên, chủ -đùi hai bên,

nách –đùi, đùi-đùi, đùi-khoeo)

• Các giá đỡ dễ gây ra tăng sản lớp áo trong

(+ huyết khối => hẹp/tắc giá đỡ)

• Xơ vữa đóng vôi đm chậu 2 bên• Giá đỡ đm đùi nông (P), (T), tăng sản lớp áo trong nhiều nơi,

không tt lòng mạch đáng kể

• Giá đỡ động mạch khoeo, gãy giá đỡ khu trú tạo túi nhỏ chứa thuốc cản quang lồi ra ngoài

• Ổ tăng sản nhẹ lớp áo trong

A, B: tắc mảnh ghép bắt cầu đm nách – đùi, đùi-đùi. THBH tái thông đm đùi

C, D: Mảnh ghép nách-đùi-đùi tốt. Tắc phần xa mảnh ghép nách – đùi (P)

• Mảnh ghép bắt cầu đm đùi – chày trước (P) tốt

• Tắc đm chày sau, mác 2 bên

• Mảnh ghép bắt cầu đm đùi – chày sau tốt

• Tắc đm đùi nông (P)• THBH phong phú tái

thông đoạn xa đm đùi nông (P)

• Cắt cụt trên gối (P)• Mảnh ghép đm đùi

– mác (T) giúp tạo dòng bàng hệ đến tuần hoàn bàn chân sau, cung gan chân

TÀI LiỆU THAM KHẢO

• CT angiography of the lower extremities. W

Dennis foley, Troy Stonely. Radiologic clinics,

March 2010, Volume 48, Issue 2, Pages 367–

396