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CASO CLINICO
Joan E Guevara MorenoResidente de primer año
Medicina InternaEnero del 2013
IDENTIFICACION
Fecha: 11/12/12
Masculino de 64 años.
San Miguelito.
Fuente de la HC: Paciente, confiable.
MOTIVO DE CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL
Cuadro de 4 semanas de evolución que inicia con edema en miembros inferiores y que luego se asocia a aumento de la circunferencia abdominal y desde hace 1 semana a edema facial y escrotal, acompañado de disnea de pequeños esfuerzos y debilidad generalizada. Un día antes a su ingreso se quejo de disnea en reposo, y cefalea frontal de intensidad moderada, no irradiada que no mejoraba a pesar de tomar antihipertensivos, lo que motivo su consulta al cuarto de urgencias. Niega ortopnea y disnea paroxistica nocturna.
PATOLOGICOS: diabetes desde los 30 años, hta desde los 40 años, niega otros antecedentes.
QUIRURGICOS: rinoplastia y cirugia en columna lumbar hace 20 años.
ALERGICOS: negado.
MEDICAMENTOSOS: metformina 850mg vo cada8h, triacil 1 tab dia, lisinopril 20mg vo dia.
TRANSFUSIONALES: negado.
HOSPITALIZACIONES: por cirugia de columna hace 20 años.
ANTECEDENTES PERSONALES
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
TABAQUISMO: negado
ETILISMO: negado
DROGAS: negado
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.
HERMANO diabético e hipertenso.
EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES: TA 180/100 mmHg FC 68X` FR 20X` T 37ºC
GENERAL: Paciente en regular estado general, alerta orientado globalmente, afebril, hidratado, anicterico.
PIEL: Palida, seca, con cabello quebradizo, perdida del cabello en la cola de las cejas.
CABEZA: Normocéfalo, facies abotagada.
Ojos: edema leve en parpados inferiores, escleras anictericas, pupilas isométricas reactivas, halo blanquecino alrededor del iris, opacidad del cristalino.
Nariz permeable, sin lesiones en la mucosa nasal.
Boca con mucosas húmedas sin lesiones.
• CUELLO: simétrico, sin ingurgitación yugular, adenopatías, masas, ni tiroides palpable.
EXAMEN FISICO
CARAZON: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, ni galope.
PULMONES: estertores subcrepitantes hacia las bases pulmonares, sin sibilancias.
ABDOMEN: globoso a expensas de panículo adiposo y ascitis, no se evidencio circulación colateral en piel, blando, depresible, no doloroso, no se palparon masas, ni visceromegalias.
EXTREMIDADES: edema que deja fóvea en piernas que alcanza al tercio inferior de los muslos, pulsos palpables y simétricos, de intensidad 2+.
GENITOURINARIO: edema escrotal no doloroso, blando y simétrico.
SISTEMA NERVIOSO: consciente, alerta, orientado globalmente, bradipsiquico, sin signos meníngeos, ni compromiso de pares craneales, fuerza y sensibilidad conservada, reflejos osteotendinosos ¼.
DIAGNOSTICO
ENFERMEDAD RENAL DE ETIOLOGIA INDETERMINADA
- PROBABLEMENTE DIABETICA , CON NEFROSIS.
OBSERVACION POR HIPOTIROIDISMO.
DIABETES MELLITUS TIPO 2.
HIPERTENSION ARTERIAL NO CONTROLADA.
ANALITICA
HEMOGRAMA
HB 12,3g
HCTO 35,7%
VCM 91,2 fl
ADE 15,3%
LEU 6,700
- NEU 71,6% LYN 15%
- MON 12% EOS 0,8%
PLT 421000
TP 10,3S TPT 36,3S FIBRINOGENO 1380
QUIMICA
GLUCOSA: 88 mg/dl
BUN: 39 mg/dl
CREATININA:3.8 mg/dl(24,4)
Na 130 K 4.0 P 5.1 Ca 7.0
ALBUMINA 1,7g/dL
PROT TOTALES 4,4g/dL
COLESTEROL 802mg/dl
TRIGLICERIDOS 500mg/dl
TSH >100 T4L 0,17 T3 0,18mg/dl
URINALISIS
COLOR Amarillo
ASPECTO Lig turbio
DENSIDAD 1015
PH 6.0
PROTEINAS 2+
GLUCOSA trazas
CETONAS negativo
SANGRE 1+
NITRITOS negativo
UROBILINOGENO negativo
BACT escasas
LEU 1 xC
Orina de 24h
- Creatinina 1.97g/24h
- Proteina 34,9g/24h
- Vol: 1800ml/24h
OTROS
HB A1C 6,4%
ANA negativo
VDRL no reactivo
VIH negativo
Serología para Hepatitis B y C negativas.
Electroforesis de proteinas
Rx Torax
EKG
Us renal y doppler vasos renales
Ecocardiograma
Diámetro de cavidades dentro de la normalidad.
Hipertrofia del ventrículo izquierdo.
Movilidad global y segmentada del ventrículo izquierdo conservada.
Fracción sistólica del ventrículo izquierdo del 60%.
Aortoesclerosis sin insuficiencia valvular.
No hay signos de hipertensión pulmonar.
EVALUACION OFTALMOLOGICA
SINDROME NEFROTICODESARROLLO DEL TEMA
SINDROME NEFROTICO
Incluye 5 hallazgos clínicos. 1. Proteinuria de alto grado en el que predomina la albumina (generalmente >3 - 3.5 g/ 24h o con índice de proteina/creatinina >3 - 3.5 [gramos de proteina por gramo de creatinina])
2. Hipoalbuminemia
3. Edema
4. Hiperlipidemia
5. Lipiduria
CAUSAS
CAUSAS
EPIIDEMIOLOGIA
Tiene una incidencia de 2,5 a 3 nuevos casos por cada 100.000 adultos / año.
Basado en los diagnósticos definitivos:
- La nefropatía diabética es el sind nefrótico secundario mas común.
- Causa mas frecuente de ERCT
- En US 50% de los pacientes en diálisis son diabéticos
- 25- 40% DM1 desarrollan ND
- 5-40% DM2 desarrollan ND
- La HTA aumenta mas el riesgo.
- La enfermedad de cambios mínimos es mas común en niños entre los 2-8 años, pero en los adultos puede estar asociado a la presencia de linfoma o uso de drogas.
- Son mas frecuente en adultos glomeruloesclerosis focal y segmentaria y las nefropatias membranosas.
- La nefropatía lupica tiene mayor compromiso en mujeres. 10:1
En pacientes con altos niveles de proteinuria se incrementa individualmente los riesgos de mortalidad, infarto del miocardio y progresión a falla renal en 4 veces mas.
JAMA. 2010;303(5):423-429
SINDROME NEFROTICO
NEFROPATIA DIABETICA
NEFROPATIA DIABETICA
SIGNOS CLÍNICOS DEL SÍNDROME NEFROTICO
Edema
- Periorbital
- Miembros inferiores
- Genital
- Ascitis
Albumina baja
- Cansancio
- Leuconiquia
Disnea
- Efusión pleural
- Sobrecarga hidrica (presión venosa yugular aumentada)
- Falla renal aguda
Dolor toracico y disnea
- Tromboembolismo
Dislidemia
- Aparición de xantomas
- Xantelasmas
Otros
- Orina espumosa
MECANISMO DE PRODUCCION DEL EDEMA
HIPERLIPEMIA Y RIESGO DE TROMBOSIS
EFECTOS ADVERSOS DE LA PROTEINURIA
EVALUACION DIAGNOSTICA
TRATAMIENTO DEL EDEMA
PRESERVACION DE LA FUNCION RENAL 1. Control hipertensión: metas de TA, <130/80 mm Hg o <125/75 mm Hg si la proteinuria. Es mayor de 1
g/d/1.73 m2
2. Control de la diabetes. (HbA1c <7%)
3. Control de los niveles de lípidos, Meta LDL-C, <100 mg/dL. (ESTATINAS)
4. Use antihipertensivos antiproteinuricos
- IECAS
- ARA II
- Inhibidores de la Aldosterona.
- Diltiazem and Verapamilo
5. Evitar los AINES.
6. Recomendar cambios en la dieta, baja en grasa, baja en sal, restricciones de calorías en el paciente diabético.
7. Evite estudios radiográficos con medio de contraste, de ser necesario premeditado y usar la mínima cantidad necesaria.
8. Educar al paciente sobre su condición de tal manera que este comente su patología a otros médicos tratantes y se pueda evitar el uso de fármacos nefrotoxicos.
9. Controles con nefrólogo (cada 6-12 meses).
10. Dejar de fumar, perder peso, ejercicio, y disminuir la ingesta de alcohol.
11. Corrección de anemia. (HCTO > 35%)
SUGGESTED MEDICATIONS FOR HYPERTENSION IN PATIENTS WITH TYPE 2 DIABETES.*
BIBLIOGRAFIA
N Engl J Med, Vol. 346, No. 15 .April 11, 2002.
JAMA, February 3, 2010—Vol 303, No. 5
Mayo Clin Proc. • September 2008;83(9):1064-1069
American Family Physician. Volume 80, Number 10 November 15, 2009
BMJ 2008;336:1185-9doi:10.1136/bmj.39576.709711.80
DynaMed, Nephrotic syndrome in adults nov 2012.