BIOÉTICA Y SIDA

Breve Historia del SIDA

• 1981: 5 primeros casos de SIDA en Los Ángeles.• 1983: Primer caso de SIDA pediátrico (niño politransfundido).• 1983: Aislamiento del VIH en el Instituto Pasteur (Luc Montagnier).• 1987: AZT, primer fármaco activo frente al VIH.• 1988: Primer ensayo con AZT en niños (Pizzo). • 1994: ACTG 076: prevención de la transmisión vertical con AZT.• 1995: David D. Ho: “It is time to hit HIV early and hard” .• 1996: Nuevos fármacos de mayor potencia: “era HAART”.• 2010: 25 fármacos antirretrovirales; multiples combinaciones• 2010: OMS: cerca de 60 millones de infectados por el VIH.

Pandemia mundial de SIDA (OMS: Diciembre-2008)

Total Niños

(< 15 años)

Personas que viven con VIH

33.5 millones 2 millones

Mortalidad por SIDA 25 millones 2 millones

Nuevas infecciones en 2008

2.7 millones 430.000

Defunciones en 2008 2 millones 280.000

Seropositivo

=

Portador de anticuerpos

=

Infectado por el VIH

(no en <18 meses)

#

Enfermo de SIDA

Conceptos a aclarar

Agente causal del SIDA

• Virus de la Inmunodeficiencia HumanaVirus de la Inmunodeficiencia Humana (tipos 1 y 2).• Retrovirus (familia de los lentivirus): genoma compuesto

por ARNARN, que precisa de la enzima transcriptasa inversatranscriptasa inversa para convertirse en ADN e integrarse en la célula infectada.

Envoltura lipídica (glicoproteínas gp41 y gp120)

Nucleocápside protéica

Genoma viral (ARN): genes gag, env, pol, tat, rev, nef, vpr, etc.

Enzimas virales: transcriptasa inversa, integrasa, proteasa,...

ARN ADN

TRANSCRIPTASA

INVERSAPROTEASA

Cadenasproteicas

Rc CD4+Co-Rc CCR5 y CXCR4

ARNm

Ciclo vital del VIH dentro del linfocito T-CD4

VIHNFB

NTEGRASA

Patogenia y Clínica

• Destrucción de linfocitos T-CD4 (T-helpers): inmunodeficiencia celular.

• Invasión de órganos linfoides.

• Invasión de otros órganos.

• Mecanismos autoinmunes.

• Infecciones por gérmenes oportunistas (Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma gondii, Cándida albicans, etc.)

• Infecciones invasivas recurrentes por otros gérmenes (neumococo, salmonella, etc).

• Tuberculosis más graves y diseminadas.• Tumores raros (sarcoma de Kaposi,

linfomas de SNC).• Adenopatías y hepato-esplenomegalia.• Neumonitis intersticial linfoide.• Encefalopatía.• Diarrea crónica. Caquexia.• Anemia y neutropenia. Trombopenia.• Hepatitis C.

La infección por el VIH se asemeja a un tren que se dirige a una catástrofe.

Catástrofe = desarrollo de SIDA y muerte Distancia = recuento de linfocitos T-CD4

Velocidad del tren = carga viral David D. Ho, Science 1996.

SIDACD4

Carga viral Evolución

Dinámica de

replicación viral

en el adulto

Dinámica de

replicación viral

en el niño

Carga viral

Tiempo

Evolución

Tratamiento

• Ningún tratamiento ha conseguido erradicar al virus del organismo infectado (no existe curación por el momento).

• Finalidad del tratamiento con antirretroviralesantirretrovirales:– Frenar la replicación del virus.– Evitar el desarrollo de resistencias.– Evitar el deterioro inmunológico e incluso mejorar la función

inmune (elevar el recuento de CD4).– Evitar la aparición de infecciones y otros síntomas.– Mejorar la supervivencia y la calidad de vida.

• Tratamiento combinado y potenteTratamiento combinado y potente (TARGATARGA o “HAART”).

Farmacos antirretrovirales

INTI INtTI INNTI IPs IF IInt

Zidovudina (AZT) Tenofovir (TDF) Nevirapina Saquinavir Emfuvirtide (T-20) Raltegravir

Didanosina (ddI) Efavirenz Ritonavir Maraviroc

Zalcitabina (ddC) Delavirdina Indinavir

Lamivudina (3TC) Etravirina Nelfinavir

Estavudina (d4T) Amprenavir

Abacavir (ABC) Lopinavir

Emtricitabina (FTC) Fos-amprenavir

Atazanavir

Tipranavir

Darunavir

Líneas de investigación

• Nuevos ARV con mayor potencia, menor toxicidad o distinto Nuevos ARV con mayor potencia, menor toxicidad o distinto perifl de resistencias:perifl de resistencias:– INTI: Apricitabina, Elvucitavina, Dexelvucitabina, Racivir,…INTI: Apricitabina, Elvucitavina, Dexelvucitabina, Racivir,…– INtTI: GS-9148.INtTI: GS-9148.– INNTI: Rilpivirina, Calanolide A, MIV-150, UK453,061, INNTI: Rilpivirina, Calanolide A, MIV-150, UK453,061,

IDX899, RDEA806, …IDX899, RDEA806, …– IPs: PPL-100IPs: PPL-100– IF: Vicriviroc, INCB9471, PF-232798 (anti CCR5), AMD070 IF: Vicriviroc, INCB9471, PF-232798 (anti CCR5), AMD070

(anti CXCR4), BMS-378806 (bloqueante gp120), …(anti CXCR4), BMS-378806 (bloqueante gp120), …– Inhibidores integrasa: Elvitegravir, S/GSK364735.Inhibidores integrasa: Elvitegravir, S/GSK364735.

Líneas de investigación

• ARV con otras dianas: ARV con otras dianas: – inhibidores de la maduración (Bevirimat).inhibidores de la maduración (Bevirimat).– inhibidores de los “dedos de zinc” (Azidocarbonamida)inhibidores de los “dedos de zinc” (Azidocarbonamida)– Bloqueantes de genes virales: mifepristone, BI-201, secuencias Bloqueantes de genes virales: mifepristone, BI-201, secuencias

antisentido (HGTV43), …antisentido (HGTV43), …– Acelerador de mutaciones de descomposición viral (KP-1461).Acelerador de mutaciones de descomposición viral (KP-1461).

• Otros fármacos con efecto antiviral: Aprepitant (antiemético)Otros fármacos con efecto antiviral: Aprepitant (antiemético)• Inmunomodladores:Inmunomodladores:

– Interleucinas: IL-2, IL-7, Interferón (Ampligen), …Interleucinas: IL-2, IL-7, Interferón (Ampligen), …– Vacunas terapéuticas: Remune, DermaVir, … Vacunas terapéuticas: Remune, DermaVir, …

• ¿Posible erradicación?: transplante de células progenitoras de donante ¿Posible erradicación?: transplante de células progenitoras de donante carentes de Co-Rc CCR5 (carentes de Co-Rc CCR5 (Hutter et al, CROI 2008Hutter et al, CROI 2008))

Mecanismos de contagio del VIH.

• Transmisión sexual (homo y heterosexual).Transmisión sexual (homo y heterosexual).

• Consumo de drogas por vía parenteral.Consumo de drogas por vía parenteral.

• Transfusiones de sangre o hemoderivados.

• Punciones accidentales.

• Transmisión vertical ( >95% de niños):

– intraútero (25-35%).

– intraparto (60-80%).

– post-parto (lactancia materna) (5-17%).

Profilaxis de la transmisión vertical.

• Screening de Ac en todas las gestantes

• Retirada de lactancia materna• Protocolo ACTG 076• Cesárea electiva• Tratamiento HAART• Profilaxis en el neonato

Protocolo ACTG 076.

Protocolo ACTG 076.Tratamiento con AZT: – En la gestante desde la semana 14– Intravenoso durante el parto– Profilaxis en el RN durante 6 semanas.

Resultados: Nacimientos RN infectados

AZT 180 13 (8.3%)

Placebo 183 40 (25.5%)

Cesárea electiva

Nacimientos RN infectados

Cesárea 170 3 (1.8%)

Parto 200 21 (10.5%)

La cesárea electiva en la semana 38 (antes de iniciar dinámica de parto) evita el contacto del feto con el fluido vaginal. Reduce el riesgo de transmisión hasta el 2%.

Tratamiento HAART.

La carga viral materna es el principal marcador de riesgo de contagio materno-fetal.

El tratamiento antirretroviral combinado y potente puede reducir al mínimo la carga viral materna, y con ello el riesgo de transmisión del VIH hasta porcentajes por debajo del 1%.

Profilaxis en el RN.

En los casos de mayor riesgo de transmisión pueden emplearse combinaciones más potentes de fármacos en el RN, añadiendo al AZT otros fármacos:

– 3TC– Nevirapina

DILEMAS ÉTICOS EN SIDA INFANTIL

1. Información del diagnóstico al niño.2. Confidencialidad.3. Integración social y escolarización.4. Derecho al tratamiento vs patria potestad.5. Efectos secundarios del tratamiento. 6. Ensayos clínicos en niños.7. Maniobras de soporte vital. Reanimación.8. Transplante de órganos.9. Rastreo universal de anticuerpos VIH en gestantes.10. Lactancia materna. 11. Aborto y SIDA. ¿Aborto terapéutico?12. Campañas de prevención del SIDA. 13. SIDA en inmigrantes.14. El SIDA en el tercer mundo.

1.- Información del diagnóstico.

CONTRASAsociada a muerte.Asociada a culpabilidad.Evitarle sufrimientos.Miedo a que hable.Miedo al rechazo social.

PROSDerecho a ser informados.Fomentar autocuidados.Fomentar adherencia.Evitar riesgos de contagio.Evitar deformaciones.

¿Debe informarse al niño del diagnóstico de su enfermedad? ¿Cómo, cuándo y quién?

2.- Confidencialidad.

Enfermedad asociada a importante rechazo social (“estigma o lacra”).

Derecho a la confidencialidad.

...pero mantener siempre el secreto conlleva un

constante sufrimiento...

3.- Integración social y escolarización.

Primera integración en sociedad: escuela.

• Es imprescindible el derecho a la confidencialidad (por el riesgo de rechazo).

• Pero también es imprescindible una adecuada información, concienciación y educación sanitaria a toda la sociedad :

¡¡¡ LOS NIÑOS NO CONTAGIAN !!!