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ATENDIMENTO INICIAL AO POLITRAUMATIZADO
Fagner AthaydeServiço de Ortopedia e TraumatologiaHospital Miguel Arraes
TRAUMA É UMA LESÃO CARACTERIZADA POR ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS OU FISIOLÓGICAS PROVOCADAS POR DIVERSAS FORMAS DE ENERGIA: MECÂNICA, ELÉTRICA, TÉRMICA, QUÍMICA E IRRADIAÇÃO.
(DEFINIÇÃO DO COMITÊ DE TRAUMA DO COLÉGIO AMERICANO DE CIRURGIÕES)
TRAUMA
EPIDEMIOLOGIA Internações por acidente de
trânsito – aumento de 42% 2002 = 102.007 2012 = 159.251
2ª causa de internação por trauma no SUS
Custo = R$ 211 milhões (2012)
43.256 mortes no trânsito em 2011
Fonte: http://portalsaude.saude.gov.br
5,8 milhões de mortes/ano TRAUMA - 32% > malária +AIDS
+ TB 10% de todas as causa de
mortes 22,3 óbitos/100mil hab - 2010
Fonte: http://www.onu.org.br
EPIDEMIOLOGIA
HISTÓRICOA abordagem ao doente traumatizado que estava sendo ensinado nas escolas médicas incluía historia extensa com antecedentes médicos, exame físico pormenorizado da cabeça aos pés
Essa abordagem não satisfazia as necessidades do doente traumatizado, precisava ser mudada.
Feldbuch der Wundarznei, 1517
JAMES STYNER1976 - "When I can provide better care in the field with limited resources than what my children and I received at the primary care facility, there is something wrong with the system, and the system has to be changed.“
“1ª hora”
ATLS
1. Tratar primeiro a ameaça maior a vida
2. A falta de um diagnóstico definitivo nunca deveria impedir o início do tratamento adequado
3. Uma história detalhada não é essencial para iniciar a avaliação de um politraumatizado
ATLS Esse curso baseou-se na premissa de que o
atendimento inicial, dado de forma adequada e em tempo hábil, poderia melhorar significativamente o prognóstico de traumatizados graves.
DISTRIBUIÇÃO GLOBAL DA MORTALIDADE POR TRAUMA
1º pico segundos a minutos do trauma.(ex: lesão aorta, coração, gdes vasos).
2º pico minutos a
várias horas do trauma. (ex: ruptura de baço, fígado, fraturas pélvicas).
3º pico dias a semanas do trauma.
Distribuição tri modal das mortes
ATLS- INTRODUÇÃO1. Preparação2. Triagem3. Exame primário (ABCDE)4. Reanimação5. Medidas auxiliares ao exame primário e à
reanimação6. Exame secundário (da cabeça aos dedos dos pés)7. Medidas auxiliares ao exame secundário 8. Reavaliação e monitorização contínua9. Cuidados definitivos
As avaliações primaria e secundária devem ser repetidas com frequência - com intuito de detectar qualquer deterioração no estado do doente e- de identificar as medidas terapêuticas a serem adotadas tão logo se descubra a mudança ocorrida.
Fase pré-Hospitalar:-Manutenção das vias aéreas;-Controle dos sangramentos externos e do choque-Imobilização do doente -Transporte imediato ao PS.
PREPARAÇÃO- PLANEJAMENTO ANTECIPADO DA EQUIPE
EXAME PRIMÁRIO
A Vias aéreas com PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL B Respiração e ventilação C Circulação com controle da hemorragia D “Disability” Incapacidade, Déficit neurológico E Exposição/controle do ambiente
ATLS 2004
A VIAS AÉREAS COM CONTROLE DA COLUNA
CERVICAL Assegurar a permeabilidade - corpos estranhos,
fraturas faciais, mandibulares ou tráqueo-laríngeas Técnicas de manutenção das VAS: - “chin lift”: elevação do queixo - aspirador rígido - “jaw thrust”: anteriorização da mandíbula
subluxações de até 5mm, mesmo com o colar cervical (APRAHAMIAN - 1984 ). -cânula orofaríngea
A VIAS AÉREAS COM CONTROLE DA COLUNA CERVICAL
Considerar inicialmente lesão de coluna cervical em todo politrauma
Retirar o colar: -conscientes -após palpação -dúvida: Rx Coluna
Cervical
-Aspirar secreções e remover corpos estranhos;-Elevação do queixo e tração da mandíbula;-Cânula oro ou nasofaríngea-Intubação oro ou nasotraqueal-Obtenção de VA cirúrgica
Manobras
VIA AÉREA DEFINITIVA
Indicações: Apnéia Impossibilidade de manter uma via
adequada por outros métodos
Proteção das vias aéreas contra aspirações comprometimento iminente ou potencial das
vias aéreas TCE necessitando de hiperventilação TRM Necessidade de via aérea adequada antes
de afastar lesão cervical
INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL Método mais rápido ( 64 segundos ) Estabilização cervical Não exacerba lesões cervicais quando bem
realizada.
“Todo paciente que chegar ao hospital com intubação traqueal prévia, deve ser considerada a possibilidade de que a sonda esteja mal posicionada”
VIA AÉREA CIRÚRGICA
Indicações Impossibilidade na intubação orotraqueal
edema de glote fratura de laringe hemorragia copiosa lesões faciais extensas
EXAME PRIMÁRIO
A Vias aéreas com controle da coluna cervical
B Respiração e ventilação C Circulação com controle da
hemorragia D Incapacidade , estado
neurológico E Exposição
RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO
Expor o tórax do paciente Inspeção, palpação, ausculta, percussão Verificar se a respiração é eficaz e se o paciente está bem
oxigenado Via aérea pérvia não significa uma ventilação adequada Não há necessidade de exame complementar para
diagnosticar lesões potencialmente fatais Nesta fase o oxímetro de pulso deve ser conectado ao
paciente
PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO Lesões: -Pneumotórax - trauma contuso de tórax / pulmão Hipertensivo - “válvula unidirecional” - diagnóstico clínico; nunca radiológico - QC: dispnéia, hipotensão, desvio traquéia
contralateral, ausência MV, distensão veias pescoço, timpanismo à percussão - Tto: descompressão imediata( agulha 2ºEIC linha hemiclavicular seguido da drenagem 5° EIC)
PNEUMOTÓRAX ABERTO Solução de continuidade - meio interno/externo P. intratorácica = P. atmosférica - hipóxia Tratamento - curativo 3 pontas (efeito de válvula) - drenagem torácica (longe do ferimento)
HEMOTÓRAX Sangue na cavidade torácica Hemotórax Maciço:
Acúmulo de + 1500ml de sangue
Causas: lesão de vasos da base/coração/ ferimentos penetrantes; trauma contuso
Clínica: sinais de choque hipovolêmico
MV ausente Macicez
Tratamento:Drenagem tórax 5º EICreposição volêmica – RL, sangue
HEMOTÓRAX Tratamento:
Drenagem torácica 5º EIC linha axilar média Toracotomia
> 1500 ml Sg após drenagem 200 ml/h 4 hs PCR com ferimento torácico
•Observa-se taquipnéia, roncos , sibilos, retração da musculatura intercostal e uso da musculatura acessória•Pode haver enfisema subcutâneo
Contusão Pulmonar
TAMPONAMENTO CARDÍACO
Tríade de Beck elevação PVC (estase jugular) hipotensão arterial abafamento de bulhas cardíacas
causas: ferimentos penetrantes; trauma contuso
diagnóstico: punção Marfan; janela pericárdica, FAST
tto: pericardiocentese, janela pericárdica, pericardiotomia via toracotomia
EXAME PRIMÁRIO
A Vias aéreas com controle da coluna cervical
B Respiração e ventilação C Circulação com controle da
hemorragia D Incapacidade , estado
neurológico E Exposição
CIRCULAÇÃO Hemorragia: principal causa de óbito no trauma
(Principal causa de mortes evitáveis)
Avaliação -nível de consciência(menor perfusão cerebral)
-cor da pele (cianose – perda 30% volemia) - PA (diminuição – perda 30% volemia) - pulso (taquicardia, filiformes, ausentes) - diurese (50ml/h); PVC
3 parâmetros rápidos: nível de consciência, cor de pele e pulso
- Controlar a hemorragia interrompendo o sangramento
- A reanimação volêmica agressiva e contínua não substitui o controle definitivo da hemorragia
CIRCULAÇÃO
- As hemorragias externas são coibidas por meio de compressão externa sobre o sítio de sangramento, previamente coberto com uma compressa ou pano limpo.
- O emprego de pinças hemostáticas às cegas, bem como o de garrotes e torniquetes, agrava lesões isquêmicas e é desaconselhável.
CIRCULAÇÃO
TRATAMENTO REPOSIÇÃO VOLÊMICA INICIAL
Ringer lactato é a solução isotônica de escolha
Menor sobrecarga clorídrica Evita o desenvolvimento de acidose hiperclorêmica Fonte potencial de bicarbonato
Segundo as normas do ATLS, a reposição deve ser iniciada com uma etapa rápida de RL (2 l no adulto e 20ml/Kg em crianças) com objetivo diagnóstico e terapêutico.
TRATAMENTOREPOSIÇÃO DE SANGUE- CONCENTRADO DE HEMÁCIAS/SANGUE TOTAL
Está indicada: perdas sanguíneas superiores a 25 a 30% da volemia, apresentam resposta transitória ou ausente à etapa inicial de
reposição volêmica. Preferencialmente os concentrados de hemácias devem
ser submetidos a todas as provas cruzadas antes de sua infusão.
Este procedimento demanda aprox. 1 hora, só pode ser empregado em pacientes estáveis.
EXAME PRIMÁRIO
A Vias aéreas com controle da coluna cervical
B Respiração e ventilação C Circulação com controle da hemorragia D Incapacidade, estado neurológico E Exposição
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
Nível de consciência -Glasgow (< 8 – intubação) - A (Alerta) - V ( resposta ao estímulo Verbal ) - D ( só responde a Dor ) - I ( Inconsciente )
Pupilas : tamanho e reação (nl: isocóricas e fotorreagentes)
Rebaixamento - diminuição oxigenação - lesão cerebral ou choque hipovolêmico
Diagnóstico de exclusão: hipoglicemia, álcool e/ou outras drogas
Escala de Coma de GlasgowAvaliação Pontuação
1. Abertura ocular Espontânea 4 pontosPor Estimulo Verbal 3 pontosPor Estimulo A Dor 2 pontosSem Resposta 1 ponto
2. Resposta verbal Orientado 5 pontosConfuso (Mas ainda responde) 4 pontosResposta Inapropriada 3 pontosSons Incompreensíveis 2 pontosSem Resposta 1 ponto
3. Resposta motora Obedece Ordens 6 pontosLocaliza Dor 5 pontosReage a dor mas não localiza 4 pontosFlexão anormal – Decorticação 3 pontosExtensão anormal - Decerebração 2 pontosSem Resposta 1 ponto
AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
Fraturas de base de crânio otorréia rinorréia sinal de Battle (equimose reg. Mastóidea) sinal de guaxinim (equimose periorbitária)
EXAME PRIMÁRIO A Vias aéreas com controle da
coluna cervical B Respiração e ventilação C Circulação com controle da
hemorragia D Incapacidade , estado neurológico E Exposição
EXPOSIÇÃO Despir totalmente o paciente Cobrir o paciente: prevenir hipotermia Cobertores aquecidos Fluidos aquecidos Ambiente aquecido
ATLS1. Preparação2. Triagem3. Exame primário (ABCDE)4. Reanimação5. Medida auxiliares ao exame primário e
à reanimação6. Exame secundário (da cabeça ao dedo
do pé)7. Medida auxiliares ao exame secundário 8. Reavaliação e monitorização contínua9. Cuidados definitivos
REANIMAÇÃO
Vias aéreas Respiração/ Ventilação/ Oxigenação
Circulação
Adoção de medidas agressivas de reanimação e o tratamento de todas as
lesões potencialmente fatais.
Sondas Urinárias e Gástricas (reduz distensão, riscos de aspiração)•Contra-indicação: A lesão de uretra deve ser suspeitada quando:
• Sangue no meato peniano, equimose perineal, sangue no escroto, deslocamento cranial da próstata, fratura pélvica.
• A sonda gástrica deve ser evitada nos casos de suspeita de fratura de base de crânio (fratura da placa crivosa).
Monitorização (oximetria de pulso, PA, gasometria arterial, monitorização eletrocardiográfica) Transferência (lesões específicas)
Medidas auxiliares ao exame Primário e à REANIMAÇÃO
• A sonda gástrica deve ser evitada nos casos de suspeita de fratura de base de crânio (fratura da placa crivosa).
ATLS1. Preparação2. Triagem3. Exame primário (ABCDE)4. Reanimação5. Medida auxiliares ao exame primário e
à reanimação6. Exame secundário (da cabeça aos
dedos dos pés)7. Medidas auxiliares ao exame
secundário 8. Reavaliação e monitorização contínuma9. Cuidados definitivos
EXAME SECUNDÁRIO
Exame “da cabeça aos pés” Avaliação de todas as regiões do corpoHistória clínica, exame físico completosExame neurológico completo
EXAME SECUNDÁRIO História - A (Alergia) - M (Medicação) - P (Passado médico) - L (Líquidos e alimentos ingeridos) - A (Ambiente e eventos relacionados ao trauma)
•Trauma fechado •Trauma Penetrante•Lesões devido a queimaduras e ao frio•Ambientes de riscos
EXAME SECUNDÁRIOPeríneo, Reto e VaginaAvaliação Perineal:-Contusões e hematomas-Lacerações-Sangramento uretral
Avaliação Retal-Sangramento retal-Tônus do esfíncter anal-Integridade da parede intestinal-Posição da próstata
Avaliação Vaginal:-Presença de sangue na vagina-Lacerações vaginais
MEDIDAS AUXILIARES AO EXAME SECUNDÁRIO
•Radiografias adicionais da coluna•Tomografia computadorizada•Urografia excretora•Angiografia•Estudo radiológico das extremidades•Ultra-som•Broncoscopia•Esofagoscopia
REAVALIAÇÃO
Reavaliações constantes do pacienteMonitorização contínua dos sinais vitais,
débito urinário, e da resposta do doente ao tratamento.
ATLS1. Preparação2. Triagem3. Exame primário (ABCDE)4. Reanimação5. Medida auxiliares ao exame primário
e à reanimação6. Exame secundário (da cabeça ao dedo
do pé)7. Medida auxiliares ao exame
secundário 8. Reavaliação e monitorização contínua9. Cuidados definitivos