Asuhan Keperawatan pada Pasien Post Partum Normal atas Indikasi Ketuban Pecah Dini

METODOLOGI

ASUHAN KEPERAWATAN

POST PARTUM NORMAL ATAS

INDIKASI KETUBAN PECAH DINI

Fransiska Oktafiani, 2B Keperawatan

Widiastuti,Sindi. 2012. Post Partum Atas Indikasi Ketuban Pecah Dini. Cirebon : Poltekkes Kemenkes Tasikmalaya Kampus Cirebon.


1.Narasi Kasus

“Pada tanggal 22 Mei 2012 pukul 06.00 WIB Ny. A

umur 36 tahun datang ke RSUD Gunung Jati dengan keluhan mules dan keluar darah dari

jalan lahir. Setelah dilakukan pemeriksaan Ny. A disarankan untuk masuk ke ruang VK. Pukul

07.00 WIB Ny. A merasakan mulesnya bertambah. Setelah pembukaan lengkap, pukul

08.00 WIB Ny.A melahirkan seorang bayi laki-laki secara normal dan ada robekan di daerah

perineum kemudian dilakukan jahitan di daerah perineum dengan panjang 3cm. Klien terlihat

lemah, pucat, gelisah dan merasa kurang nyaman. Pada saat dilakukan pengkajian tannggal 23 Mei 2012 pukul 08.00 WIB

didapatkan hasil bahwa luka jahitan dengan kondisi basah, tidak ada pus, tidak ada

kemerahan dan kebiruan. Jahitan terlihat baik. (P) Klien mengeluh nyeri bertambah ketika klien

turun dari tempat tidur. Nyeri yang dirasakan klien seperti tertusuk-tusuk (Q) nyeri pada luka jahitan perineum menyebar hingga ke bagian

selangkangan (R) dengan skala nyeri 2 dari 0 – 5 (S). Nyeri yang dirasakan klien pada saat

beraktifitas (T)


2.Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan

Klien mengeluh nyeri di bagian perineum. Dan nyeri bertambah ketika klien

turun dari tempat tidur.


Data Objektif

1. Terlihat luka jahitan2. Tidak ada kemerahan3. Tidak ada keburuan 4. Tidak ada pus5. Jahitan terlihat baik6. Skala nyeri 2 dari 0 – 5 ( Bourbanis)7. T : 120/80 mmHg , P : 92x/menit, R :

24x/menit, S : 37,5˚C8. Kesadaran : GCS 15 (Compos Mentis)

Data Subjektif

1. Klien mengatakan nyeri 2. Rasa nyeri bertambah

ketika klien turun dari kasur.


Proses persalinan spontan

Adanya ruptur perineum

Luka jahitan di perineum

Terputusnya kontinuitas jaringan

Pelepasan biokimia (Histamin, serotin, bradinin

dan prostaglandin)

Menstimulasi reseptor nyeri

Nyeri dihantarkan oleh serabut eferen ke

kornudorsalis melalui traktus spina thalamus

Dihantarkan ke cortex serebri

Nyeri dipersepsikan


Diagnosa keperawaran :Nyeri Akut :

DefinisiPengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan

jaringan aktual/potensional/yang digambarkan sebagai kerusakan (International Association For The Study Of

Pain) awitan yang tiba-tiba/lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat di

antisipasi/di prediksi.Domajn 12 KenyamananKelas 1 Kenyamanan FisikKode 00132, Nyeri Akut

Skala Nyeri Bourbanis

1 2 3 4 5 6 7 8 9 100

Tidaknyeri

Nyeriringan

Nyerisedang

Nyeriberat

terkontrol

Nyeriberat tidak terkontrol

0 : Tidak nyeri

1 – 3 : Secara objektif klien dapat berkomunikasi

4 – 6 : Secara objektif klien mendesis,menyeringai,dapat menunjukkan lokasi

nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.

7 – 9 : Secara objektif klien terkadang tdk dapat mengikuti perintah,tidak dapat

mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan

distraksi

10 : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi.

Nilai

Skala


3.Alternatif Diagnosa

Alternatif Diagnosa

00133, Nyeri Kronis, Kenyamanan Fisik.Def :Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan aktual/potensional/yang digambarkan sebagai kerusakan (International Association For The Study Of Pain) awitan yang tiba-tiba/lambat dari intensitas ringan hingga berat terjadi konstan/berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi/ diprediksi dan berlangsung selama >3bulan.

00214, Gangguan Rasa Nyaman, Kenyamanan Fisik.Def :Merasa kurang nyaman, lega dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual, lingkungan, budaya dan sosial.


4.Fiksasi Diagnosa

00132, Nyeri Akut, Kenyamanan Fisik.

Fiksasi Diagnosa

Batasan Karakteristik Data Penunjang Bukti nyeri dengan

munggunakan standar skala nyeri untuk pasien.

• Pengukuran tingkat nyeri Ny. A menggunakan skala nyeri Bourbonis.

• Ekspresi wajah nyeri • Ny. A mengekspresikan nyeri

• Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktifitas

• Ny. A mengatakan saat turun dari kasur rasa nyeri makin bertambah

• Mengekspresikan perilaku nyeri

• Ny. A gelisah

• Perubahan posisi untuk menghindari nyeri

• Ketika ingin dilakukan observasi luka jahitan Ny. A merespon menghindari nyerinya

• Sikap melindungi area nyeri • Terlihat dari respon menghindari saat observasi luka jahitan

Fiksasi Diagnosa

Faktor yang berhubungan :

• Agen cidera fisik Terputusnya kontinuitas jaringan pada daerah perineum


5.Hasil (NOC)

Hasil (NOC)

• Tingkat nyeri : Keparahan nyeri dapat diamati dan dilaporkan


6.Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, masalah nyeri teratasi dengan kriteria hasil :1. Adanya penurunan intensitas nyeri dari skala 2 menjadi skla 12. Ketidaknyamanan akibat nyeri teratasi (Ny. A tidak nyeri kembali ketika turun dari kasur)3. Tidak menunjukan tanda-tanda fisik dan perilaku dalam nyeri akut

TUJUAN


7.Rencana Intervensi (NIC)

Intervensi (NIC)

1. Manajemen Nyeri : Meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien

No. Intervensi Rasional1. Ukur tanda-tanda vital pasien

sesuai SOPUntuk mengetahui hasil tekanan darah,suhu,nadi dan respirasi klien. Perubahan kecepatan nadi, nafas, TD merupakan tanda pasien merasakan nyeri

2. Lakukan pengkajian nyeri secara menyeluruh (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor presipitasi) sesuai strandar operational prosedur.

Untuk mengetahui tingkat nyeri pasien

3. Observasi reaksi ketidaknyaman secara nonverbal

Untuk mengetahui tingkat ketidaknyamanan dirasakan oleh pasien

Intervensi (NIC)1. Manajemen Nyeri : Meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada

tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien

No. Intervensi Rasional

4. Berikan informasi tentang nyeri

termasuk penyebab nyeri, berapa

lama nyeri akan hilang, antisipasi

terhadap ketidaknyamanan

Pemberian “health education”

dapat mengurangi tingkat

kecemasan dan membantu klien

dalam membentuk mekanisme

koping terhadap rasa nyeri

5. Ajarkan cara penggunaan terapi

non farmakologi (distraksi, guide

imagery,relaksasi)

Untuk mengajarkan

memanajeman nyeri kepada

pasien apa bila nyeri timbul

6. Lakukan evaluasi dengan klien

dan tim kesehatan lain tentang

ukuran pengontrolan nyeri yang

telah dilakukan

Untuk mengetahui apakah terjadi

pengurangan rasa nyeri atau nyeri

yang dirasakan klien bertambah.

Intervensi (NIC)

2. Manajemen Medikasi : Memfasilitasi penggunaan obat resep atau obat bebas secara aman dan efektif


1. Lakukan kolaborasi

pemberian analgesic

Pemberian analgetik

dapat mengurangi rasa

nyeri pasien

2. Evaluasi efektivitas

analgesik, tanda dan

gejala (efek samping)

Untuk mengetahui reaksi

analgesic yang timbul

pada pasien setelah

pemberian obat

Intervensi (NIC)

3. Memberikan Sedative : Memantau respon klien, memberikan dukungan fisiologis yang dibutuhkan selama prosedur diagnostic/terapeutik


1. Atur posisi pasien senyaman

mungkin sesuai keinginan

pasien.

Posisi yang nyaman akan

membantu memberikan

kesempatan pada otot

untuk relaksasi seoptimal

mungkin

2. Ajarkan klien atau keluarga

cara perawatan luka dengan

teknik steril.

Memberikan kenyamanan

pada luka jahitan dan

“health education” untuk

klien

IMPLEMENTASI

Diagnosa Hari Ke-1 Hari Ke-2 Hari Ke-3

Nyeri Akut

Rabu, 23 Mei 2012 Kamis, 24 Mei 2012 Jum’at, 25 Mei 2012

Implementasi Implementasi Implementasi

Waktu Tindakan Waktu Tindakan Waktu Tindakan

08.30 WIB 1. Mengatur posisi pasien

senyaman mungkin sesuai

keinginan pasien.

Respon Klien :

Ny. A terlihat lebih nyaman

14.30

WIB

1.Mengatur posisi pasien

senyaman mungkin sesuai

keinginan pasien

Respon Klien :

Ny. A terlihat lebih rileks

08.30

WIB

1.Mengatur posisi

pasien senyaman

mungkin sesuai

keinginan pasien

Respon Klien :

Ny. A terlihat lebih

nyaman

2. Mengukur tanda-tanda vital.

Respon Klien :

Objektif

T:120/80 mmHg, P:92x/menit

R:24x/menit,

S:37,5˚C


Respon Klien :

Objektif


R:24x/menit,

S:37,5˚C


Respon Klien :

Objektif


R:24x/menit,

S:37,5˚C3.

Melakukan pengkajian nyeri P,Q,R,S,T.

Respon Klien :Pasien kooperatif saat dilakukan observasi. Nyeri yang dirasakan Ny. AP: Nyeri bertambah ketika klien turun dari kasurQ: Nyeri seperti tertusuk-tusukR: Nyeri yang dirasakan Ny.A hingga mons pubisS: Skala nyeri 2 dari 0-5(Skala Bourbonis)T: Nyeri dirasakan Ny.A saat beraktifitas

3.

Melakukan pengkajian nyeri P,Q,R,S,T.

Respon Klien :

P: Nyeri sedikit berkurang ketika

melakukan relaksasi dan pemberian

obat

Q: Nyeri seperti digigit semut

R: Nyeri hanya dirasakan didaerah

perineum saja

S: Skala nyeri 1 dari 0-5(Skala

Bourbonis)

T:Nyeri dirasakan ketika beraktifitas

berat

3.

Melakukan pengkajian nyeri

P,Q,R,S,T.

Respon Klien :

P: Nyeri sedikit berkurang ketika

melakukan relaksasi dan pemberian

obat

R:Nyeri yang dirasakan hanya

bagian luka saja

S:Skala nyeri 1 dari 0-5(Skala

Bourbonis)

T:Nyeri hanya dirasakan 2 dari tadi

malam.

4.

Melakukan observasi ketidaknyamanan secara nonverbal.

Respon Klien :

Ny. A terlihat gelisah,Ny. A terkadang meraba area luka/nyerinya

4. Menganjurkan relaksasi.

Respon Klien :

Pasien merasa lebih rileks.

13.00

WIB

4.

Melakukan kolaborasi pemberian obat analgesik

Respon Klien:Pasien kooperatif, obat ketorolac 30 mg, diberikan setiap 6 jam secara intravena.

5.

Pemberian informasi tentang nyeri termasuk penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan hilang, antisipasi terhadap ketidaknyamanan.

Respon Klien :

Ny. A kooperatif dalam menanggapi pemberian informasi mengenai luka dan nyeri yang dirasakannya

19.00 WIB 5.

Melakukan kolaborasi pemberian

obat analgesik

Respon Klien:

Pasien kooperatif, obat ketorolac

30 mg, diberikan setiap 6 jam

secara intravena.

13.30

WIB

5.

Mengevaluasi efektivitas

analgesik, tanda dan gejala

Respon Klien :

Klien terlihat lebih nyaman

dan klien mengatakan dapat

beraktifitas secara

normal/seperti biasa.

6.

Mengajarkan cara distraksi, guide imagery/relaksasi.

Respon Klien :

Pasien merasa lebih rileks,pasien dan keluarga kooperatif dan paham cara relaksasi

19.30

WIB

6. Mengevaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala

Respon Klien :Pasien merasa lebih baik setelah minum obat

13.40WIB

6.

Mengganti balutan luka dengan teknik steril

Respon Klien :

Pasien merasa lebih baik setelah minum obat

7.

Melakukan kolaborasi pemberian obat analgesik

Respon Klien:

Pasien kooperatif, obat ketorolac 30 mg, diberikan setiap 6 jam secara intravena.

20.30 WIB 7.

Mengganti balutan

luka dengan teknik

steril

Respon Klien :

Klien merasa lebih

nyaman

13.30 WIB 8.Mengevaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala Respon Klien:Klien mengatakan “rasa nyeri berkurang sus,setelah pemberian obat”

13.40

WIB

9.

Mengganti balutan luka dan

mengajarkan klien dan

keluarga cara perawatan

luka dengan teknik steril

Respon Klien:

Pasien dan keluarga

kooperatif dan paham akan

perawatan luka secara steril

EVALUASIDx

Evaluasi

Hari ke- 1

23 Mei 2016

Hari ke-2

24 Mei 2016

Hari ke-3

25 Mei 2016

Nyeri Akut S : Klien mengatakan nyeri ketika turun dari tempat

tidur klien dan nyeri berkurang setelah pemberian

obat analgesic.

O :

1.GCS 15 : Compos mentis

2.TTV :

T : 120/80mmHg

P : 92x/menit

R : 24x/menit

S : 37,5˚C

3.Kondisi luka:

-Terlihat luka jahitan

-Tidak ada kemerahan

-Tidak ada keburuan

-Tidak ada pus

-Jahitan terlihat baik

4.Tingkat nyeri :

Skala 2 dai 0-5 (Skala Bourbonis)

A : Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 1,2,3,6,7,8,9

I : Mengukur tanda-tanda vital, mengkaji tingkat nyeri

pasien dan melakukan kolaborasi pemberian obat

serta mengganti balutan luka pasien.

E : Setelah pemberian obat, pasien merasa tingkat

nyeri yang dirasakannya berkurang.

R : -

S : Klien mengatakan nyeri ketika beraktifitas berat

dan rasa nyeri berkurang setelah pemberian

analgesic dan melakukan relaksasi

O :


2.TTV :

T : 120/80 mmHg

P : 94x/menit

R : 24x/menit,

S : 37,5˚C

3.Kondisi luka:



-Tidak ada keburuan

-Tidak ada pus


4.Tingkat nyeri :


A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi 1,2,3,5,6,7

I : Mengukur tanda-tanda vital, mengkaji tingkat nyeri

pasien dan melakukan kolaborasi pemberian obat

serta mengganti balutan luka pasien.

E : Tingkat nyeri yang dirasakan klien berkurang

ketika melakukan relaksasi dan pemberian obat

R : -

S : Klien dapat beraktivitas secara normal kembali.

O :


2. TTV :


R:24x/menit,

S:37,5˚C

3.Kondisi luka:



-Tidak ada keburuan

-Tidak ada pus


4.Tingkat nyeri :


A : masalah teratasi sebagian

P : -

I : -

E : -

R : -

Thanks!

Any questions?

Education

Asuhan Keperawatan pada Pasien Post Partum Normal atas Indikasi Ketuban Pecah Dini