Upload
turkann
View
4.436
Download
32
Embed Size (px)
Citation preview
ANTİKOAGÜLAN, ANTİTROMBOSİTİK VE TROMBOLİTİK TEDAVİ
Msc.Hanife DEMİR
İ.Ü. İSTANBUL TIP FAKÜLTESİ
DAMAR HASARINA BAĞLI KANIN PIHTILAŞMASINDA
KULLANILAN İLAÇLARDERS İÇERİĞİ:
A. Damar hasarına normal yanıt
B. Kanın pıhtılaşmasını engelleyici ilaçlar
C. Kanın Pıhtılaşmasını engelleyici ilaçların
kullanımında hemşirelik bakımı
HemostazHemostaz
Herhangi bir nedenle damar sisteminde meydana Herhangi bir nedenle damar sisteminde meydana
gelen hasarlar süratle oluşturulan uygun boyutta ve gelen hasarlar süratle oluşturulan uygun boyutta ve
sağlam bir tıkaçla (pıhtı) kapatılır.sağlam bir tıkaçla (pıhtı) kapatılır.
Bir süre sonra bu pıhtılar belli bir hızla eritilerek Bir süre sonra bu pıhtılar belli bir hızla eritilerek
kan dolaşımı içinde engel oluşturmazkan dolaşımı içinde engel oluşturmaz
Bu olayların kusursuz bir denge içinde Bu olayların kusursuz bir denge içinde
yürütülmesini sağlayan sistem yürütülmesini sağlayan sistem hemostaz sistemidirhemostaz sistemidir
Tromboziste Virchow TriadıTromboziste Virchow Triadı
Hemostaz AşamalarıHemostaz Aşamaları
Primer HemostazPrimer Hemostaz Sekonder HemostazSekonder Hemostaz
Hemostazı Sağlayan ElemanlarHemostazı Sağlayan Elemanlar
Damar duvarıDamar duvarı Kan elemanlarıKan elemanları
TrombositlerTrombositler Pıhtılaşma faktörleriPıhtılaşma faktörleri Doğal pıhtılaşma inhibitörleriDoğal pıhtılaşma inhibitörleri Fibrinolitik sistem elemanlarıFibrinolitik sistem elemanları
Damar duvarı yaralanması ve pıhtılaşma mekanizması:
A. Damar hasarına normal yanıt
1.Pıhtı oluşumu
Trombositlerin rolü (Trombositlerin adezyonu,
hücre içi granüllerin açığa çıkışı ve trombositlerin
agregasyonu)
Pıhtı Oluşumunun Şematik görünümüPıhtı Oluşumunun Şematik görünümü
KO
AG
ÜLA
SYO
N K
AS
KA
DI
KO
AG
ÜLA
SYO
N K
AS
KA
DI
Pıhtılaşma proteinleri ve ÖzellikleriPıhtılaşma proteinleri ve Özellikleri
II FibrinojenFibrinojen KCKC
IIII ProtrombinProtrombin KC (K vit bağımlı)KC (K vit bağımlı)IIIIII Doku tromboplastiniDoku tromboplastini Tüm dokularTüm dokularIVIV Ca iyonuCa iyonuVV Proakselerin, labil faktörProakselerin, labil faktör KC, megakaryositler,KC, megakaryositler,
alveoler makrofajalveoler makrofaj VIIVII ProkonvertinProkonvertin KC (Kvit bağımlı)KC (Kvit bağımlı) VIIIcVIIIc Antihemofilik faktörAntihemofilik faktör
IXIX Plazma tromboplastin Plazma tromboplastin KCKCkompanent, Christmas Fkompanent, Christmas F
XX Stuart-Prower faktörStuart-Prower faktör KC (Kvit bağımlı)KC (Kvit bağımlı)XIXI Plazma tromboplastin antecedent (PTA)Plazma tromboplastin antecedent (PTA)XIIXII Hageman F, kontak F, Cam FHageman F, kontak F, Cam FXIIIXIII Fibrin stabilizing faktörFibrin stabilizing faktör KC, megakaryositKC, megakaryosit
Laki-Lorand faktörLaki-Lorand faktörvWFvWFHMWHMW KC? KC?Prekallikrein Prekallikrein KC KC
FaktörFaktör İsimİsim Yapım yeriYapım yeri
Pıhtılaşmanın DengelenmesiPıhtılaşmanın Dengelenmesi
Aktif faktörlerin ortadan kaldırılması Aktif faktörlerin ortadan kaldırılması
1.1. Dolaşımdan uzaklaştırılması (KC RES hücreleri)Dolaşımdan uzaklaştırılması (KC RES hücreleri)
2.2. Doğal inhibitörler; Doğal inhibitörler; AT IIIAT III Protein CProtein C Protein SProtein S TFPITFPI
Fibrinolizis Fibrinolizis
1.1. Lökosit kaynaklı proteazlarLökosit kaynaklı proteazlar
2.2. Plazmin; Fibrin oluşurken plazminojenden oluşan güçlü bir Plazmin; Fibrin oluşurken plazminojenden oluşan güçlü bir
proteolitik enzimdirproteolitik enzimdir. .
Trombüs ve embolinin karşılaştırılması Trombüs : Damar duvarına yapışan bir pıhtı
Emboli: Kan akımı içerisinde serbest dolaşan bir pıhtı
Arteriyal tromboz: Aterosklerozun endoteliyal hücre
yüzeyinde yaptığı lezyonlara bağlı tromboz
Venöz tromboz: Staz ya da hemostazı koruyucu
mekanizmaların uygunsuz olarak pıhtılaşma faktörlerini
aktive etmeleri sonucunda meydana gelir.
B. Fibrinoliz
Trombosit tıkacın oluşumu sırasında fibrinolitik mekanizmalar da aktive olurlar.
Fibrinolizin farmakolojik aktivasyonu
Plazminojen * Streptokinaz
Aktivatörleri * Ürokinaz
* Doku plazminojen
aktivatörleri
Plazminojen aktiv. nhibit.İPlazminojen
Plazmin
Alfa 2-antiplazmin
F BR N Fibrin İ İ
parçalanma ürünleri
B.Kanın Pıhtılaşmasını engelleyici ilaçlar Trombosit agregasyon
inhibitörleri=Antiplateletler=antitrombositikler
( aspirin, tiklopidin, dipridamol)
Antikoagülanlar(Heparin ve K vit. antagonistleri)
Fibrinolitikler
Antiagregan TedaviAntiagregan Tedavi
Trombosit İnhibitörleri(Antiplateletler)-1
Aspirin Dipiridamol
Tiklopidin ve Klopidogrel
Glikoprotein IIb/IIIa İnhibitörleri
Aspirin-1 Etki Mekanizması:
Trombosit: Siklooksigenazı irreversible olarak asetiller.
Tromboksan A2 tarafından oluşturulan agregasyonu ve
vasokonstrüksiyonu , dolayısıyla trombozu inhibe eder Vasküler endotel : Antiagregan Prostosiklin
formasyonunu azaltabilen siklooksigenazı yüksek dozda
reversıble olarak inaktive eder Doz: Standart doz:75-325 mg/gün Günümüzdeki eğilim :100-160 mg/gün
Endikasyonları:
AF’de stroke profilaksisi Yapay kalp kapaklarında emboliyi önlemek A-V şant Periferal vasküler hastalık Diabetik retinopatide diabetik anevrizmaların
gelişimini önlemek için
Aspirin-2
Aspirin-3
Yan Etkileri:
GİS yan etkileri: Dispepsi ,bulantı, kusma (yaklaşık %10-
20 doz kısıtlayıcıdır)
Aşikar melenayla birlikte GİS kanaması(%5) Hematemez (% 0.1)
Hemorojik inme Ürat sekresyonunu bozması nedeniyle GUT alevlenmesi
Kontraendikasyonları: Mutlak Kontraendikasyonları: Aspirin intoleransı Hemofili GİS kanaması , peptik ülser ve genitoüriner kanama hikayesi. Relatif Kontraendikasyonları: Potansiyel tehlikeli ilaç etkileşimleri Dispepsi Demir eksikliği anemisi Gut
Aspirin-4
Aspirin-5
İlaç Etkileşimleri:
Warfarin (+) Antihipertansif tedavinin etkinliğini azaltır ACEİ (Enalapril) (-) Urikozürik ilaçlar (Sulfinpirazon, probenesid)(-) Alkol, Krcğ.Siroz, NSAİ (GİS kanama riski yükselir) Oral hipoglisemik ajanlarla insulinin etkisi artabilir Tiazid ve Aspirin ; ürik asit atılımını her ikisi de azaltır.
Dipiridamol-1
Etki Mekanizması:
Koroner vazodilatatör
Trombosit adhezyon inh. eder
Prostosiklinlerin antiagregan etkisini ve
Yüksek dozlarda trombosit agregasyonu sağlar
Trombosit agregasyonunu inhibe eder
Doz: 3X 50 mg
Dipiridamol-2
Yan etkiler:
GİS irritasyonu
Baş dönmesi
Flushıng
Senkop
Nadiren AP
Hipotansif etki
Dipiridamol-3 Endikasyonlar:
Protez kapaklı hastalar Periferik damar hastalıkları Renal hastalıklar TİA ve Stroke profilaksisi KAH Tek spesifik endikasyon Aspirin intoleransıdır. Protez mekanik kapakçığı olan tromboembolizm
durumunda Aspirin ve Warfarin’e ek olarak verilebilir
Tiklopidin ve Klopidogrel-1
Etkisi:
Trombosit aktivasyonunda ADP bağımlı yolu
inhibe ederek antiplatelet etkisini gösterirler
Doz: Tiklopidin :2x 250 mg Klopidogrel :1x75 mg
Endikasyonları:
Ateroskleroz profilaksisinde ( MI ve stroke sonrası ,
periferik arter hastalığı varlığında ) PTCA ve stent sonrası Yan Etkileri: Tiklopidin: Nötropeni(% 2.4 ), minör kanama (%10 ),
Deri döküntüleri( %15) KC toksisitesi (% 4) ,Diare (%22) Klopidogrel : GİS irr.(%15), Pruritus (%3.3), Diare
(%4.5), GİS kanaması (%2), Hepatik tox. (< %3),
Nötropeni (%0.1)
Tiklopidin ve Klopidogrel-2
GP II B III A inhibitörleri (Tirofiban, Abciximab , Eptifibatide) -1
Endikasyonları: Unstable angina Non Q MI
Doz: 0.4 mcg/kg/dk 30 dakika,
0.1 mcg/kg/dk inf.(48 saat-108 saat) PTCA ve aterektomi sonrası profilaksi
Doz:10 mcg/kg/dk 3dakika
0.15 mcg/kg/dk inf 36 saat
Kreatin klerensi <30 ml/dak ise doz %50 azaltılır.
Antiplatelet Ajanlar
Abciximab (ReoPro) Asetilsalisilik asit (Aspirin)
Clopidogrel bisülfat (Plavix)
Eptifibatid (İntegrilin)
Tiklopidin hidroklorid (Ticlid)
Tirofiban hidroklorid (Aggrastat)
Antikoagülanlar
Unfraksiyone Heparin (UFH)Unfraksiyone Heparin (UFH)
Düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH)Düşük molekül ağırlıklı heparin (LMWH) İdame Oral Antikoagülan tedavi (Warfarin)İdame Oral Antikoagülan tedavi (Warfarin)
Unfraksiyone Heparin(UFH)Tedavisi-1
Etki Mekanizması:
Antitrombin III ün etkisini artırır.
Antitrombin III FXIIa, FXIa, FIXa ,FXa ve FIIa
(trombin) yı inhibe eder
Fibrinogenden fibrin oluşumu engellenmiş olur
UFHeparin Tedavisi-2UFHeparin Tedavisi-2
Heparinin günlük ortalama dozu 30000 ünitedir.Heparinin günlük ortalama dozu 30000 ünitedir. aPTT kontrolüyle doz ayarlanır. aPTT’nin aPTT kontrolüyle doz ayarlanır. aPTT’nin 1,5-2 1,5-2
kat değere ulaşması hedeflenirkat değere ulaşması hedeflenir
PLT sayımı her gün yapılır PLT sayımı her gün yapılır
İlk günden kontrendikasyon yoksa beraber İlk günden kontrendikasyon yoksa beraber
warfarin başlanmalı ve her gün INR bakılmalıwarfarin başlanmalı ve her gün INR bakılmalı
4-5 gün sonra en az 2 gün INR 2’den fazla 4-5 gün sonra en az 2 gün INR 2’den fazla
gelinceye kadar heparin verilmeye devam edilir.gelinceye kadar heparin verilmeye devam edilir.
Endikasyonları:
AMI
Unstable AP
PTCA
Venöz tromboembolizm tedavi ve profilaxisi
UF Heparin Tedavisi-3UF Heparin Tedavisi-3
Komplikasyonları:Komplikasyonları:
Trombositopeni (dozdan bağımsız)Trombositopeni (dozdan bağımsız)
Erken benign reversibleErken benign reversible
Geç immun tipGeç immun tip
Deri döküntüleriDeri döküntüleri
Hipersensitivite reaksiyonlarıHipersensitivite reaksiyonları OsteoporozOsteoporoz Kanama Kanama
UF Heparin Tedavisi-4UF Heparin Tedavisi-4
Düşük Moleküler Ağırlıklı Heparin-1
Etkisini AT’in Trombin, FXa ve FIIa yı inhibe
ederek gösterir Heparinin kullanıldığı tüm durumlarda kullanılır Heparine oranla daha güçlü antikoagülasyon
sağlar
Nötralizasyona daha fazla rezistans gösterir
Daha uzun plazma yarılanma ömrüne ve daha
fazla biyoyararlanıma sahiptir
Heparine oranla daha düşük kanama eğilimi
vardır
Laboratuar monitarizasyonu olmaksızın günde
bir veya iki defa SC. uygulanır
Düşük Moleküler Ağırlıklı Heparin-2
Düşük Moleküler Ağırlıklı Heparin-3
Trombine yeterli olarak bağlanamadıklarından Trombine yeterli olarak bağlanamadıklarından
antitrombin etkileri düşük fakat anti-FXa antitrombin etkileri düşük fakat anti-FXa
etkileri daha güçlüdüretkileri daha güçlüdür
aPTT’yi uzatma yetenekleri düşüktüraPTT’yi uzatma yetenekleri düşüktür
SC ve IV verildiğinde biyo yararlanımı daha SC ve IV verildiğinde biyo yararlanımı daha
yüksektiryüksektir
Düşük Moleküler Ağırlıklı Heparin-4
Kullanılan preperatlarKullanılan preperatlar EnoxaparinEnoxaparin NadroparinNadroparin DalteparinDalteparin SertoparinSertoparin Tinzaparin Tinzaparin
İdame Oral Antikoagülan tedavi İdame Oral Antikoagülan tedavi (Warfarin)-1(Warfarin)-1
Etki Mekanizması:
Karaciğerdeki K vitaminini inaktive ederek
protrombininde içinde bulunduğu K vitamini
bağımlı pıhtılaşma faktörlerini inhibe eder Etkisinin başlaması için 2-7 gün gerekir Yarılanma ömrü 37 saattir
Endikasyonları: Venöz tromboembolizm
Pulmoner emboli
AF
Protez kalp kapakçığı
İdame Oral Antikoagülan tedavi İdame Oral Antikoagülan tedavi (Warfarin)-2(Warfarin)-2
Kontraendikasyonları: Yeni geçirilmiş inme Kontrol edilmemiş hipertansiyon Hepatik siroz, hiatus hernisi, peptik ülser, gastrit,
kolit, proktit ve sistit gibi potansiyel GIS ve GÜS kanama noktaları.
Hamilelikte ilk ve son trimesterde kontrendikedir.
İdame Oral Antikoagülan tedavi İdame Oral Antikoagülan tedavi (Warfarin)-3(Warfarin)-3
İlaç etkileşimleri:
Yaklaşık 80 ilaçla etkileşir Kolestiramin, barbitürat, fenitoin gibi ilaçlar warfarinin
etkisini azaltır Metronidazol, ko-trimaxazole, simetidin,
kinidin,amiodaron, allopurinol gibi ilaçlar warfarinin
etkisini arttırır.
İdame Oral Antikoagülan tedavi (Warfarin)-4İdame Oral Antikoagülan tedavi (Warfarin)-4
İdame Oral Antikoagülan tedavi İdame Oral Antikoagülan tedavi (Warfarin)-5(Warfarin)-5
Warfarin( Coumadin) kullanımı:
Laboratuvar takibi INR(international normalized
ratio) ile takib edilir. INR nornal değeri 1 dir.
Warfarin günde 1 kez alınır
İdame Oral Antikoagülan tedavi İdame Oral Antikoagülan tedavi (Warfarin)-6(Warfarin)-6 Warfarin( Coumadin) tedavisi uygulanan durumlar ve
Önerilen INR aralığı:
Laboratuvar Venöz trombozun önlenmesi ve tedavisinde, Pulmoner emboli tedavisinde,
Kalp kapakçıkları varlığında ; İNR: 2.0-3.0 olacak şekilde kullanılır.
İdame Oral Antikoagülan tedavi İdame Oral Antikoagülan tedavi (Warfarin)-6(Warfarin)-6
Warfarin( Coumadin) tedavisi uygulanan durumlar ve önerilen INR aralığı:
Atrial fibrilasyon ve tekrarlayıcı sistemik embolizimde; INR: 2.5-3.5 olmalı.
İdame Oral Antikoagülan tedavi (Warfarinİdame Oral Antikoagülan tedavi (Warfarin)-7)-7 Warfarin( Coumadin) tedavisinde INR testi kullanımı:
3 gün sonra, Haftada en az 2 kez; 2 hafta, Haftada 1 kez ; sonraki 2 hafta INR istenildik düzeyde ise; ayda 1 kez yeterli olur.
doz ayarlanmaları haftalık doz üzerinden yapılır.
İdame Oral Antikoagülan tedaviİdame Oral Antikoagülan tedavi (Warfarin)-8 (Warfarin)-8 Warfarin( Coumadin) tedavisinde INR testi kullanımı:
INR değeri genelde 2-4.5 arasında arzu edilir.
Düşük yoğunluklu sulandırmada: INR: 2-3 arası (2.5) Orta yoğunluklu sulandırmada: INR:2.5-3.5 arası (3) Yüksek yoğunluklu sulandırmada: INR: 3.5-4.5 arası(4) olması
istenir.
Cerrahi operasyonlardan önce Warfarin 5 gün önce kesilmeli ve
INR:1.5 altında olmalı.
Plazminojen AktivasyonuPlazminojen Aktivasyonu
Trombin aracılı yolTrombin aracılı yol F XII’ye bağımlı yol (Prekallikrein, F XII’ye bağımlı yol (Prekallikrein,
HMWK de dahil)HMWK de dahil) Plazminojen aktivatörleri 2 tiptirPlazminojen aktivatörleri 2 tiptir
Trombolitik Tedavi - 1Trombolitik Tedavi - 1
Kullanılan ilaçlar:Kullanılan ilaçlar: tPA, Streptokinaz, ÜrokinaztPA, Streptokinaz, Ürokinaz Reteplaz, Seruplaz, Stafilokinaz(FDA onayı yok)Reteplaz, Seruplaz, Stafilokinaz(FDA onayı yok)
Trombolitik Tedavi - 2Trombolitik Tedavi - 2
Trombolitik ilaçlar; plazminojeni direkt ya da Trombolitik ilaçlar; plazminojeni direkt ya da indirekt yolla plazmine çevirirler. indirekt yolla plazmine çevirirler. Plazmin Plazmin hızla fibrini yıkarak pıhtı lizisini sağlar.hızla fibrini yıkarak pıhtı lizisini sağlar.
Plazmin ayrıca fibrinojen, FV ve FVIII’e Plazmin ayrıca fibrinojen, FV ve FVIII’e bağlanarak sistemik olarak hipokoagülasyona bağlanarak sistemik olarak hipokoagülasyona yol açar.yol açar.
Trombolitik tedavi kullanım alanları
AMI Pulmoner emboli İskemik inmeler Periferik arter embolisi Tıkanmış katater
Trombolitik tedavi kontraendikasyonları
Mutlak kontraendikasyonları: Aktif iç kanama Bilinç değişiklikleri Son 6 ay içinde geçirilmiş hemorajik strok
öyküsü Son 2 ay içinde geçirilmiş intrakranial veya
spinal cerrahi İntrakraniyal veya spinal kitle-anevrizma-
arteriyovenöz malfarmasyon,
Trombolitik tedavi kontraendikasyonları
Bilinen kanama diyatezi, Ağır hipertansiyon(sistolik 200mm-Hg ve/veya
diastolik 120 mm-Hg’ nın üstünde olması) Gebelik Streptokinaza karşı bilinen allerjik reaksiyon Son 1 ay içinde geçirilmiş kafa travması, Aort diseksiyon ve perikardit şüphesi, Son 2 hafta içinde geçirilmiş kapalı boşluklara kanama
sonucunda operasyon veya travma hikayesi
Trombolitik tedavi kontraendikasyonları Relatif kontraendikasyonları: Aktif peptik ulkus 10 dakika üzerinde CPR uygulaması Oral antikoagülan kullanımı Hemorajik oftalmik durumlar Kronik kontrolsüz hipertansiyon, Son 2 haftadan önce son 2 ayda geçirilmiş travma
veya cerrahi, Subklavian veya internal jugular kanülasyon
Trombolitik tedavi komplikasyonları
Hipotansiyon(SKZ) Allerjik reaksiyon(SKZ VE APSAC) Kanama(İntrakranial, GIS, retroperitonial,retinal,
perikardiyal, genitoüriner burun, diş eti ve ponksiyon
yeri kanamaları, ekimoz)
Aritmiler(ilk 12 saat içinde VEA) Retromboz
Teşekkürler…