แนวทางการประเมิ นและร�กษาโรคจมิ�กอั�กเสบจากภู�มิ แพ้�ในเด็�กส�าหร�บประเทศไทย

เน#$อังจากโรคจมิ�กอั�กเสบจากภู�มิ แพ้� (allergic rhinitis) เป%นโรคท&$พ้บได็�บ'อัยมิากในว�ย เด็�ก การด็�แลร�กษาโรคน&(อัย'างถู�กต้�อังและเหมิาะสมิจ+งเป%นส $งส�าค�ญ จากการประชุ.มิ Pediatric

Asthma/Allergy 1998 เมิ#$อัว�นท&$ 15 พ้ฤษภูาคมิ 2542 ซึ่+$งจ�ด็ขึ้+(นโด็ย คณะ แพ้ทยศาสต้ร3ศ ร ราชุพ้ยาบาล ท&$โรงแรมิสยามิซึ่ ต้&( ได็�มิ&การประชุ.มิหาร#อัก�นระหว'างแพ้ทย3 ท�(งก.มิารแพ้ทย3และแพ้ทย3

ทางโสต้ นาส ก ลาร งซึ่3 ท�$วประเทศ จ�านวน 38 ท'าน เพ้#$อัร'างแนวทางส�าหร�บการประเมิ นและร�กษาโรคจมิ�ก อั�กเสบจากภู�มิ แพ้�ในเด็�กส�าหร�บประเทศไทย โด็ยท&$ผลขึ้อังการประชุ.มิพ้อัจะสร.ปได็�ด็�งต้'อัไปน&(

I ค�าจ�าก�ด็ความิ จมิ�กอั�กเสบ (Rhinitis) เป%นโรคท&$เก ด็เน#$อังจากมิ&การอั�กเสบขึ้อังเย#$อับ.จมิ�ก ซึ่+$งแสด็งอัอักโด็ย

มิ&อัาการต้�(งแต้'2 อัย'างขึ้+(นไปขึ้อังอัาการด็�งต้'อัไปน&( ค�นจมิ�ก, จามิ, น�(ามิ�กไหล, และค�ด็จมิ�ก จมิ�กอั�กเสบจากภู�มิ แพ้� (Allergic Rhinitis) เป%นโรคจมิ�กอั�กเสบจากปฏิ ก ร ยาภู�มิ แพ้�

ชุน ด็ท&$ 1 (IgE-mediated hypersensitivity reaction type I) ซึ่+$งทด็สอับได็�ด็�วยการท�าการทด็สอับภู�มิ แพ้�ทางผ วหน�ง (skin test) หร#อัจากการต้รวจระด็�บ

specific IgE ใน serumClassification ขึ้อังallergic rhinitis

1. Seasonal allergic rhinitis เป%นโรคจมิ�กอั�กเสบจากภู�มิ แพ้�ท&$มิ&อัาการเก ด็ขึ้+(น ในชุ'วงใด็ชุ'วงหน+$งขึ้อังป6 โด็ยเฉพ้าะ หร#อัเป%นเพ้&ยงบางฤด็�กาล สารก'อัภู�มิ แพ้�มิ�กเป%นพ้วกละอัอังเกสร

ขึ้อังหญ�า ต้�นไมิ� (pollens) หร#อัสปอัร3ขึ้อังเชุ#(อัรา2. Perennial allergic rhinitis เป%นโรคจมิ�กอั�กเสบจากภู�มิ แพ้�ซึ่+$งมิ&อัาการได็�

ต้ลอัด็ป6 สารก'อัภู�มิ แพ้�มิ�กเป%นส $งท&$อัย�'ในบ�าน เชุ'น ไรฝุ่.9น ขึ้นส�ต้ว3 แมิลงต้'างๆ ในบ�าน ฯลฯ

ในประเทศไทยผ��ป9วยส'วนใหญ'มิ�กเป%น perennial allergic rhinitis แต้'อัาจมิ& อัาการก�าเร บขึ้+(นมิาเป%นระยะๆ (seasonal exacerbation) เมิ#$อัสารก'อัภู�มิ แพ้�ในอัากาศมิ&

ปร มิาณมิากขึ้+(น

II การว น จฉ�ย1. การซึ่�กประว�ต้

1.1 ประว�ต้ อัาการทางจมิ�ก ได็�แก' อัาการค�น, จามิ, น�(ามิ�กใส, ค�ด็จมิ�ก, โด็ยถูามิในแง'ขึ้อัง

onset, duration, time of year, frequency, precipitating factors ต้'างๆ เป%นต้�น

1.2 ประว�ต้ ขึ้อังโรคภู�มิ แพ้�ท&$แสด็งอัาการท&$ส'วนอั#$น เชุ'น อัาการค�นต้า, ค�นหร#อัระคายเค#อังคอั, ไอั, อัาการขึ้อังโรคผ#$นค�นท&$ผ วหน�ง (atopic dermatis) และ อัาการขึ้อังโรคหอับห#ด็

1.3 ประว�ต้ โรคภู�มิ แพ้�ในครอับคร�ว เชุ'น โรค allergic rhinitis, atopic dermatitis และasthma

1.4 ถูามิถู+งส $งแวด็ล�อัมิท&$อัาจเป%นป<จจ�ยท&$ท�าให�เก ด็โรคภู�มิ แพ้� (enviromental factors) เชุ'น ท&$อัย�'อัาศ�ย, อัาชุ&พ้ขึ้อังคนในครอับคร�ว, โรงงานในบร เวณรอับบ�าน, มิลภูาวะทางอัากาศ

1

2. การต้รวจร'างกาย

2.1 การต้รวจร'างกายทาง ห� คอั จมิ�ก

การต้รวจจมิ�กโด็ยว ธี& anterior rhinoscopy จะพ้บล�กษณะต้'อัไปน&( ค#อัมิ&

watery discharge, เย#$อับ.ในจมิ�กบวมิและมิ&ส&ซึ่&ด็ หร#อัอัอักเป%นส&มิ'วง

การต้รวจหาล�กษณะอั#$นๆ ท&$เป%นล�กษณะท&$พ้บในผ��ป9วยโรคจมิ�กอั�กเสบจากภู�มิ แพ้� เชุ'น allergic rhinitis ค#อัมิ&ส&ด็�าคล�(าใต้�ขึ้อับต้า, allergic nasal lines เป%นต้�น

การต้รวจในชุ'อังคอั อัาจพ้บมิ& granular pharynx, postnasal drip และต้รวจหาส $งท&$สน�บสน.นว'าผ��ป9วยหายใจทางปากเป%นประจ�า เชุ'น open bite,

gummy smile, high arch palate, long face เป%นต้�น การต้รวจห� เพ้#$อัด็�ว'ามิ&ล�กษณะขึ้อัง eustachian tube dysfunction,

otitis media with effusion หร#อัห�น�(าหนวกหร#อัไมิ'?2.2 การต้รวจร'างกายท�$วไป

ต้รวจผ วหน�ง ด็�ล�กษณะขึ้อังatopic dermatitis ต้รวจปอัด็ ว'าผ��ป9วยมิ&โรคหอับห#ด็ร'วมิด็�วยหร#อัไมิ'

3. การทด็สอับภู�มิ แพ้�ทางผ วหน�ง (skin test)เป%นว ธี&ท&$เป%นท&$ยอัมิร�บก�นท�$วไปว'าจ�าเป%นและค'อันขึ้�างแมิ'นย�าส�าหร�บการต้รวจโรคภู�มิ แพ้�ท&$เก ด็จากปฏิ ก ร ยา

ภู�มิ แพ้�ชุน ด็ท&$ 1 แต้'จะต้�อังท�าในสถูานท&$ๆ มิ&แพ้ทย3ควบค.มิ และมิ& adrenaline อัย�'พ้ร�อัมิท&$จะใชุ�ได็�ใน กรณ&ท&$ผ��ป9วยเก ด็ปฏิ ก ร ยาแพ้�ชุน ด็ร.นแรง (anaphylaxis)

การทด็สอับภู�มิ แพ้�ในเด็�ก ใชุ�ว ธี&สะก ด็ (skin prick test = SPT)) เป%นส'วนใหญ' การ

ท�า intradermal test จะใชุ�ในกรณ&ท&$สงส�ยมิากๆ และท�า skin prick test แล�วให�ผล ลบเท'าน�(น การทด็สอับจะต้�อังมิ&น�(ายาท&$เป%น negative control ค#อัสารท&$เป%นต้�วท�าละลาย

(diluent) ขึ้อังสารก'อัภู�มิ แพ้� และมิ&positive control ค#อัhistamine สารสะก ด็ก'อัภู�มิ แพ้�ท&$ใชุ�ทด็สอับ ควรเล#อักชุน ด็ท&$พ้บบ'อัย เชุ'น สารสะก�ด็จาก

ต้�วไรฝุ่.9นบ�าน

ละอัอังเกสร (pollen) ขึ้อังหญ�า, ว�ชุพ้#ชุ และต้�นไมิ�ชุน ด็ท&$พ้บในบร เวณน�(น แมิลงต้'างๆ ภูายในบ�าน เชุ'น แมิลงสาบ ฯลฯ เชุ#(อัราท&$พ้บบ'อัยในท�อังถู $นน�(นๆ

ขึ้นและร�งแคขึ้อังส�ต้ว3เล&(ยงในบ�าน เชุ'น แมิว, ส.น�ขึ้ ฯลฯ

อัาหารท&$พ้บมิ&ผ��แพ้�บ'อัยบางชุน ด็ เชุ'น นมิว�ว, ไขึ้', ถู�$ว, อัาหารทะเล เป%นต้�น

การทด็สอับภู�มิ แพ้�ในเด็�กอัาย.น�อัยกว'า 2 ป6 ไมิ'ควรท�า เพ้ราะอัาจจะให�ผลไมิ'แน'นอัน การแปลผลการ

ทด็สอับโด็ยว ธี&สะก ด็ ใชุ�การว�ด็ขึ้นาด็ขึ้อัง wheal และ flare ท&$เก ด็ขึ้+(นภูายใน 15-20 นาท&หล�งการ ทด็สอับ ผลบวกค#อัการท&$ wheal มิ&ขึ้นาด็โต้กว'าหร#อัเท'าก�บ 3 mm เก ด็ขึ้+(น พ้ร�อัมิท�(งมิ& flare

และ/ หร#อั อัาการค�น

4. การต้รวจอั#$นๆ ท&$อัาจใชุ�ชุ'วยในการว น จฉ�ย เล#อักท�าต้ามิความิเหมิาะสมิ ได็�แก'

2

Serum specific IgE Nasal cytology โด็ยว ธี& smear หร#อั scraping เพ้#$อัด็�

basophils,mast cells, eosinophils และ neutrophils

Nasal airway assessment โด็ยใชุ� peak flow, rhinomanometry, acoustic rhinometry

5. การต้รวจทางร�งส&ท&$ควรท�าในเด็�กท&$เป%นโรคจมิ�กอั�กเสบจากภู�มิ แพ้�1. Paranasal sinus X-ray2. X-ray ขึ้อัง lateral skull เพ้#$อัต้รวจด็�ไซึ่น�ส ขึ้นาด็ขึ้อังต้'อัมิ adenoid และ

เพ้#$อัประเมิ นขึ้นาด็ขึ้อังทางเด็ นอัากาศในทางเด็ นระบบหายใจส'วนบน

III การจ�ด็ล�าด็�บความิร.นแรงขึ้อังโรคจมิ�กอั�กเสบเน#$อังจากเด็�กไมิ'สามิารถูบ�นท+กความิร.นแรงขึ้อังอัาการลงในแผ'นบ�นท+กอัาการได็�ด็�วยต้นเอังอัย'างผ��ป9วย ผ��ใหญ' การให�ผ��ปกครอังบ�นท+กให�แทนก�อัาจไมิ'ต้รงก�บความิเป%นจร ง การจ�ด็ล�าด็�บความิร.นแรงขึ้อังโรคภู�มิ แพ้�ใน

เด็�ก จ+งต้�อังใชุ�การซึ่�กถูามิจากพ้'อัแมิ' ร'วมิไปก�บความิเห�นขึ้อังแพ้ทย3ท&$ได็�จากการต้รวจร'างกายเด็�ก และผลการ ต้รวจพ้ เศษอั#$นๆ เชุ'น การทด็สอับภู�มิ แพ้�ทางผ วหน�ง แล�วน�ามิาสร.ปรวมิก�นจ�ด็แบ'งเป%นล�าด็�บความิร.นแรงขึ้อังโรค

ด็�งต้'อัไปน&(

- Mild = มิ&อัาการน�อัย ไมิ'ร� �ส+กร�าคาญ ไมิ'เป%นบ'อัย เชุ'น1-2 ว�นต้'อัส�ปด็าห3- Moderate = มิ&อัาการพ้อัประมิาณ ร� �ส+กร�าคาญ แต้'ไมิ'รบกวนต้'อัการท�าก จกรรมิประจ�าว�น

ขึ้อัง

เด็�ก แต้'เป%นบ'อัยขึ้+(น เชุ'น3 ว�นขึ้+(นไปใน1 ส�ปด็าห3- Severe = มิ&อัาการมิาก เป%นท.กว�น รบกวนต้'อัก จกรรมิประจ�าว�นขึ้อังเด็�ก หร#อัมิ&ภูาวะแทรก

ซึ่�อัน เชุ'น ไซึ่น�สอั�กเสบ, หอับห#ด็, ห�ชุ�(นกลางอั�กเสบ เป%นต้�น

IV การร�กษาเด็�กท&$เป%นโรคจมิ�กอั�กเสบจากภู�มิ แพ้�1. การด็�แลส.ขึ้ภูาพ้ท�$วไป (general measures)

พ้�กผ'อันให�เพ้&ยงพ้อั อัอักก�าล�งกายสมิ�$าเสมิอั ร�บประทานอัาหารให�ครบหมิ�' ให�ความิร� �เร#$อังโรคภู�มิ แพ้�

2. ก�าจ�ด็และหล&กเล&$ยงสารก'อัภู�มิ แพ้�ท.กชุน ด็ถู�าเป%นไปได็� หร#อัอัย'างน�อัยควรขึ้จ�ด็สารแพ้�ท&$ผ��ป9วยต้รวจ แล�วพ้บว'าแพ้� โด็ยการต้รวจทางผ วหน�ง

3. การร�กษาโด็ยการใชุ�ยา แบ'งเป%น3 กล.'มิ ต้ามิความิร.นแรงขึ้อังโรคท&$ได็�แบ'งมิาแล�วขึ้�างต้�น

3.1 Mild degree ให� first generation antihistamine เป%นคร�(งคราวเฉพ้าะเวลาท&$มิ&

อัาการ หร#อัอัาจให� second/third generation antihistamine ในเด็�กท&$ไปโรงเร&ยน

ถู�ามิ&อัาการค�ด็จมิ�กท&$จ�าเป%นต้�อังใชุ�ยา decongestant ชุน ด็ก น เชุ'น พ้วก

pseudoephedrine ในเด็�กให�ใชุ�ขึ้นาด็ต้�$าๆ เชุ'น 1-1.5

3

mg/kg/dose และอัย'าให�ใกล�เวลานอัน เพ้ราะเด็�กอัาจมิ& irritability และไมิ'ยอัมินอันได็�

3.2 Moderate degree ให� antihistamine decongestant เชุ'นเด็&ยวก�บกล.'มิแรก แต้'อัาจ

ต้�อังพ้ จารณาให�ชุน ด็ long-acting และให�แบบ regular basis ยาพ้'นจมิ�ก ใชุ�ในกรณ&ท&$เด็�กก นยาแล�วไมิ'ได็�ผล หร#อัไมิ'สามิารถูหย.ด็ยาก นได็� อัาจต้�อังใชุ�ยาพ้'นจมิ�ก

ชุน ด็ท&$เป%นantiallergic drug ซึ่+$งมิ&2 ชุน ด็ ได็�แก'

1. Sodium cromoglycate 2% solution จ�ด็ว'าเป%น ยาท&$ปลอัด็ภู�ยมิาก แมิ�จะใชุ�เป%นเวลานาน ก�ไมิ'พ้บมิ&ผลขึ้�างเค&ยงท&$ไมิ'พ้+งประสงค3ท&$อัาจเป%นอั�นต้ราย แต้'

กว'าจะได็�ผลมิ�กต้�อังใชุ�ต้'อัเน#$อังเป%นเวลานาน ในกรณ&ท&$เด็�กมิ&อัาการค�ด็จมิ�กมิากจ+งต้�อังเร $มิใชุ�ชุน ด็ท&$

ผสมิก�บ decongestant ก'อันประมิาณ 2 ส�ปด็าห3 เพ้#$อัให�จมิ�กโล'ง แล�วเปล&$ยนเป%นชุน ด็

ท&$ไมิ'มิ& decongestant ผสมิอัย�' ขึ้�อัเส&ยอั&กประการหน+$งค#อั ต้�อังใชุ�บ'อัยคร�(ง ค#อัอัาจจะถู+ง

ว�นละ4-6 คร�(ง2. Topical corticosteroid มิ&ให�เล#อักหลายชุน ด็ และจ�ด็ว'าเป%นยาท&$

ชุ'วยลด็การบวมิขึ้อังเย#$อับ.จมิ�กได็�ด็&ท&$ส.ด็ แต้'มิ&ขึ้�อัต้�อังระว�ง 2 ประการค#อั หากมิ&การต้ ด็เชุ#(อัขึ้อังจมิ�ก และไซึ่น�สอั�กเสบร'วมิด็�วย ต้�อังร�กษาด็�วยยาต้�านจ.ลชุ&พ้จนกว'าหนอังในจมิ�กจะหมิด็ไป จ+งจะใชุ�

topical corticosteroid ได็�ผล และในเด็�กอัาย.ต้�$ากว'า 6 ป6 ควรใชุ�ด็�วยความิ ระมิ�ด็ระว�ง และใชุ�ในขึ้นาด็น�อัยท&$ส.ด็ท&$สามิารถูจะควบค.มิอัาการได็� เพ้#$อัป>อังก�นผลเส&ยท&$อัาจเก ด็จากยา

โด็ยท�$วไป ไมิ'ควรใชุ�ยาในกล.'มิน&(ต้'อัเน#$อังก�นเก น2 ส�ปด็าห3

ยาพ้'นจมิ�กท�(ง 2 ชุน ด็น&(อัอักฤทธี ?ชุ�า ในระยะแรกหากผ��ป9วยมิ&อัาการมิาก อัาจต้�อังให�ร'วมิก�บยา

antihistamine และ decongestant ชุน ด็ก นประมิาณ 3-7 ว�น และยา

ท�(ง2 ชุน ด็น&(อัาจใชุ�แบบคร�(งคราว (prn) ได็� แต้'ให�ผลไมิ'ด็&เท'าก�บใชุ�สมิ�$าเสมิอั

ยาพ้'นจมิ�กชุน ด็ท&$เป%น antihistamine เร $มิมิ&จ�าหน'ายบ�างแล�ว และอัาจเล#อักใชุ�แทนชุน ด็ก นได็�

การให�น�(าเกล#อั (normol saline) พ้'นจมิ�ก ในบางโอักาสท&$จมิ�กแห�งหร#อัได็�ร�บฝุ่.9นคว�น มิาก อัาจใชุ�น�(าเกล#อัล�างหร#อัพ้'นจมิ�กได็�

3.3 Severe degree แบ'งเป%น2 กล.'มิ1. กล.'มิท&$ไมิ'มิ&แหรกซึ่�อัน

ให�การร�กษาเชุ'นเด็&ยวก�บกล.'มิmoderate degree ถู�าไมิ'ได็�ผลภูายใน 2 ส�ปด็าห3 ควรส'งต้'อัให�ผ��เชุ&$ยวชุาญด็�านโรคภู�มิ แพ้�ร'วมิว น จฉ�ยและร�กษา

2. กล.'มิท&$มิ&โรคแทรกซึ่�อัน เชุ'น ไซึ่น�สอั�กเสบ, ห�ชุ�(นกลางอั�กเสบ, หอับห#ด็, ต้'อัมิ adenoid โต้ ควรปร+กษาผ��เชุ&$ยวชุาญร'วมิให�การร�กษา หร#อัท�าผ'าต้�ด็

3. การให�การร�กษาโด็ยการฉ&ด็ว�คซึ่&น (allergen immunotherapy) ควรต้�อัง ให�การร�กษาโด็ยผ��เชุ&$ยวชุาญเท'าน�(น ขึ้�อับ'งชุ&(ในการให�การร�กษาโด็ยว ธี&น&( ค#อั

1. หล&กเล&$ยงสารท&$แพ้�ไมิ'ได็�2. มิ&อัาการร.นแรงและใชุ�ยาด็�งท&$กล'าวมิาแล�วท�(งหมิด็แล�วไมิ'ได็�ผลหร#อัไมิ'สามิารถูหย.ด็ยาได็�

เอักสารอั�างอั ง

4

1. International Rhinitis Management Working Group. International consensus report in the diagnosis and management of rhinitis. Allergy 1994;49 (suppl 19):5-34.

2. Kaplan AP. Basic allergy: immunoglobulin E synthesis, inflammation and therapy. Allergy 1995;50 (suppl 25):5-24.

3. Naclerio RM, Jones AS, Rowe-Jones JM, Fokkens WJ, Meltzer EO. The management of perennial rhinitis. Allergy 1997;52 (suppl 36):5-40.

5

คณะท�างาน

ศ.พ้ญ. ฉว&วรรณ บ.นนาค ประธีาน

ผศ.พ้ญ. ก ต้ ร�ต้น3 อั�งกานนท3 เลขึ้าน.การ

รศ.พ้ญ. นวลอันงค3 ว ศ ษฏิส.นทร นพ้. ธีาด็า ชุ นส.ทธี ประชุา

รศ.นพ้. พ้&รพ้�นธี3 เจร ญชุาศร& นพ้. ธี&ระ เหล'าส.รส.นทร

นพ้. รณชุ�ย ว ร ยะทว&ก.ล นพ้. ธี&ระศ�กด็ ? บร ส.ทธี บ�ณฑิ ต้

พ้อั.นพ้. ภูาน.ว ชุญ3 พ้. 'มิห ร�ญ นพ้. บรรล#อั ไอัยะรา

ผศ.นพ้. ครรชุ ต้เทพ้ ต้�$นเผ'าพ้งศ3 รศ.นพ้. บ.ญชุ� ก.ลประด็ ษฐารมิณ3

ผศ.พ้ญ. ล�ด็ด็า โชุชุ�ยพ้าณ ชุย3นนท3 นพ้. ประพ้�นธี3 ภู�มิ ร�ต้นร�กษ3

ผศ.นพ้. พ้ ชุ�ย พ้�วเพ้ $มิพ้�ลศ ร นพ้. ปราโมิทย3 ส.ขึ้ว ชุ�ย

นอั.นพ้. มิาน ต้ย3 ศ�ต้ร�ล&( พ้ญ. เปรมิฤด็& พ้งษ3ชุ�ยก.ล

รศ.พ้ญ. ส.ปราณ& ฟู�อัน�นต้3 พ้ญ. ผ.สด็& ธีรรมิาน.ว�ต้ร3

รศ.นพ้. สงวนศ�กด็ ? ธีนาว ร�ต้นาน จ พ้ญ. พ้น ด็า ด็.ส ต้านนท3

นพ้. โกว ทย3 พ้ฤกษาน.ศ�กด็ ? พ้ญ. พ้น ด็า อัมิรประเสร ฐส.ขึ้

พ้ญ. กชุกร ส ร ประเสร ฐ นพ้. พ้ ชุ�ย อัมิรประเสร ฐส.ขึ้

พ้ท.นพ้. กร&ฑิา มิ'วงทอัง พ้ญ. มิ.กด็า หว�งว&รวงศ3

นพ้. เกร กยศ ชุลายนเด็ชุ พ้ญ. ย.พ้าพ้ น จ.ลโมิกขึ้3

พ้ญ. ชุล ด็า เลาหพ้�นธี3 นพ้. ระว& เนต้ต้ก.ล

นพ้. ชุาต้ ชุ�ย อัต้ ชุาต้ พ้ญ. ร�กอัร'ามิ ปCฎกานนท3

พ้ญ. ฐ ต้ วรรณ ส มิะเสถู&ยร พ้อั.พ้ญ. ร�ต้นาภูรณ3 เฟูE$ อังทอัง

นพ้. ด็.ส ต้ สถูาวร พ้ญ. ล�กขึ้ณา เผ'าวน ชุ

บรรณาธี การ รศ.นพ้. ปก ต้ ว ชุยานนท3

ต้&พ้ มิพ้3ใน วารสารก.มิารเวชุศาสต้ร31999;38(3):230-4.

6