産婦人科救急

淀川キリスト教病院　産婦人科　柴田綾子

性器出血　 or 下腹部痛：妊娠を否定

１．妊娠－異所性妊娠　　　　　　　妊娠初期 ( 切迫流産 )

２．非妊娠　　－　卵巣茎捻転　　－　卵巣出血　　－　 PID 　　　　　　ー　子宮筋腫、腺筋症、月経困難症　 etc...

今日の一番ポイント！

妊娠の否定

・尿中 hCG (25~50IU/L) 　≒　妊娠 4 週から検出可能

・陽性 　→子宮内に胎嚢 (GS) があるか経膣エコー

・陰性　→妊娠は否定的

hCG 1000 以上で GS が見えないのは異常

【 Advanced 】　　 尿中 hCG を推定する

　１．子宮外妊娠で胎嚢がみえないのか　　 2. 　妊娠初期で胎嚢がみえないのか　を区別す

る　　　　

　　尿を 10 倍、 100 倍と希釈し、　　希釈尿に対してｈ CG を検査する

50 IU/L 100 IU/L 200 IU/L 400 IU/L 800 IU/L

5ml 5ml 5ml 5ml 5ml

女性

1. 　女性　＋　下腹部痛

2. 　女性　＋　突然の下腹部 ( 激痛 )

3 . 　女性　＋　発熱　

症例１．　　女性＋下腹部痛• 30 才、１経産婦　　• 本日食事後に下腹部痛が出現し来院。

・痛みは 4/10, 左下腹部に鈍痛あり。・ 2 日前から生理が始まっている

・嘔気あり、嘔吐なし　発熱なし、下痢なし

VS: 　 BP96/60 ,HR 100, BT 37.2, RR18

Q1. どんな問診をしますか？

Q2. 　どんな身体診察をしますか？

Q3. 　どんな検査をしますか？

症例１．　　女性＋下腹部痛

症例１．　　女性＋下腹部痛【問診】　 1. 痛みについて　痛みの性状、部位、発症時間、随伴症状　　 2. 腹痛　→　消化器症状について　　嘔気・嘔吐・下痢・便秘・生ものなど　　腹部の手術歴について

　 3. 　妊娠？　の症状について　嘔気 ( 悪阻 ) ・性器出血・乳房の張りなど

症例１．　　女性＋下腹部痛【女性の問診】

・妊娠歴について：○回妊娠、○回出産・月経について　　　周期：整か不整、　○日周期、○日間続く　　　月経症状の有無　　　最終月経　　　　　 (LMP ： Last Menstrial Period)　　　その前の月経　　 (PMP ： Prior Menstrial Period) 最近の性行為・　避妊の有無　　　性感染症の既往　：あると外妊リスク↑　

症例１．　　女性＋下腹部痛

【 MUST 診察】

・血圧低下の所見：抹消冷感・貧血所見：眼瞼・下腹部診察：　腸蠕動音、圧痛、反跳痛、筋性防御　 CVA 叩打痛　（直腸診）

症例１．　　女性＋下腹部痛

【検査】　尿中妊娠反応　

1. 　陽性　→　産婦人科コンサルト　　　　 ± 　経腹エコー、採血　2. 　陰性　→　非妊娠性　 or 内科 / 外科的

疾患　　　 ± 　経腹エコー、採血、検尿

妊娠反応陽性＋下腹部痛⇒子宮外妊娠の可能性

1. 　産婦人科コール2. 　 Red 　 Flag 　チェック：　採血、経腹エ

コー　　　頻脈、血圧低下、貧血、腹腔内出血

　＝＞　緊急手術の可能性高い　　 18-20G でライン確保、絶食、家族呼び出し　　採血 ( 血液型、術前感染症チェック含む )

FAST Focused Assessment Sonography for Trauma

正常時 Image: Medscape

女性

1. 　女性　＋　下腹部痛

2. 　女性　＋　突然の下腹部 ( 激痛 )

3 . 　女性　＋　発熱　

症例 2. 　女性＋下腹部痛 ( 突然 )

• 30 才、未経産、既往なし• 本日朝方に突然の下腹部痛が出現し来院。

• 痛みで動けない。• 痛みは 10/10,持続痛・嘔気あり　発熱なし　　下痢なし　

VS ：　 HR 100 BP90/70 BT 37.2 RR 20

女性＋下腹部痛 ( 突然 )

Q1. どんな問診をしますか？

Q2. 　どんな身体診察をしますか？

Q3. 　どんな検査をしますか？

女性＋下腹部痛 ( 突然 )

Q1. どんな問診をしますか？

1. 痛みの性状、部位、発症時間、関連症状2. 　消化器症状3. 　妊娠歴について：○回妊娠、○回出産 月経について　　　周期：整か不整、　○日周期、○日間続く　　　月経症状の有無　　　最終月経　 (LMP ： Last Menstrial Period)　　　その前の月経 (PMP ： Prior Menstrial Period) 最近の性行為・　避妊の有無　　　性感染症の既往　：あると外妊リスク↑

　　　　性器出血・帯下の変化

女性＋下腹部痛＋妊娠反応陰性

【 MUST 診察】

・血圧低下の所見：抹消冷感・貧血所見：眼瞼・下腹部診察：　腸蠕動音、圧痛、反跳痛、筋性防御　 CVA 叩打痛　（直腸診）

女性＋下腹部痛 ( 突然 )

【検査】　尿中妊娠反応　

1. 　陽性　→　産婦人科コンサルト　　　　 ± 　経腹エコー、採血　

2. 　陰性　→　非妊娠性　 or 内科 / 外科的疾患

　　　 ± 　経腹エコー、採血、検尿

性器出血　 or 下腹部痛

１．妊娠－異所性妊娠　　　　　　　　妊娠初期 ( 切迫流産 )

２．非妊娠　　－　卵巣茎捻転　　－　卵巣出血　　－　 PID 　　　　　　ー　子宮筋腫、腺筋症、月経困難症　 etc...

【問診】　妊娠反応陰性＋下腹部痛

1. 卵巣茎捻転　以前に卵巣腫大を指摘されたことがあるか？　直前に性行為や激しい運動をしていたか？　

2. 　卵巣出血　　卵巣出血の既往があるか？　直前に性行為や激しい運動をしていたか？3. 　 PID　　　発熱、帯下の変化、 PID の既往、パートナー

の症状4. 　子宮筋腫の変性　　腹部に腫瘤をふれるか。圧痛点があるか？

卵巣茎捻転◯突然発症の片側の下腹部痛

◯持続痛　＝＞組織壊死や捻転解除で痛みが軽減する

・５ｃｍ以上の卵巣のう腫でリスクが高い・性行為や激しい運動で起こることもある

◯Must rule out ：　子宮外妊娠、卵巣出血◯治療：　緊急手術

産婦人科当直医マニュアル

妊娠反応陰性＋下腹部痛 + FAST 陽性

SlideShare :Dr Anthony J Weekes

卵巣出血

・ 20～ 30 才に多い・突然の下腹部痛→腹部全体の持続痛・約 40％が性行為がきっかけの発症・約 60％が右側

◯貧血・腹腔内出血が軽度：経過観察◯貧血・腹腔内出血が重度：緊急手術

産婦人科当直医マニュアル

女性

1. 　女性　＋　下腹部痛

2. 　女性　＋　突然の下腹部 ( 激痛 )

3 . 　女性　＋　発熱　 + 下腹部痛

症例 3. 　女性＋下腹部痛＋発熱• 23 才の 1 回経産の女性。

• 3 日前からの発熱・下腹部痛にて救急受診。• 　痛みは 4/10 、下腹部全体と腰に痛みを訴えている。

• 　随伴症状として嘔気はあるが嘔吐なし。• 　陰性症状：　下痢、頭痛、悪寒戦慄、上気道症状なし。排尿時痛・頻

尿なし。• 　月経周期は整で 30 日間隔。最終月経は 1 週間前。　不正性器出血なし。

• 最終性行為は 2 週間前。• VS 　： BP 96/57, HR 109, RR 20, BT 38.2 　

症例 3. 　女性＋下腹部痛＋発熱

Q1. どんな問診をしますか？

Q2. 　どんな身体診察をしますか？

Q3. 　どんな検査をしますか？

症例 3. 　女性＋下腹部痛＋発熱【問診】　 1. 痛みについて　痛みの性状、部位、発症時間、随伴症状　　 2. 腹痛　→　消化器症状について　　嘔気・嘔吐・下痢・便秘・生ものなど　　腹部の手術歴について

　 3. 　妊娠？　の症状について　嘔気 ( 悪阻 ) ・性器出血・乳房の張りなど

症例 3. 　女性＋下腹部痛＋発熱

【鑑別に基づいた問診】・ PID 　　　　：最近の性行為、パートナーの症

状・虫垂炎　　：嘔気、痛みの移動、右下腹部痛・腎盂腎炎　　 ：悪寒戦慄、腰部痛、排尿時痛・憩室炎　　　　：高齢者・ヘルペス潰瘍：陰部の痛み、既往歴・ BID ・クローン病・ベーチェット病：　血便・ TSS 　　　　：タンポン、皮疹、消化器症状　

女性＋下腹部痛＋発熱

【 MUST 診察】・咽頭発赤　：淋菌・皮疹　　　　： TSS 、ヘルペス

・腹部診察：　腸蠕動音、圧痛、反跳痛、筋性防御　 CVA 叩打痛　（直腸診）

PID : 婦人科ガイドライン (2011)

虫垂炎か PID か、それが問題だ・・・

■　 PID らしい所見 (Am J Emergency Med 2007)

・痛みの移動がない (OR4.2 )

　・両側の下腹部圧痛 (OR16.7)

　・嘔気・嘔吐がない (OR8.4) 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (Step be

yond resident Vol 2)

性器出血　 or 下腹部痛：妊娠を否定

１．妊娠－異所性妊娠　　　　　　　　　妊娠初期

２．非妊娠　　－　卵巣茎捻転　　－　卵巣出血　　－　 PID 　　　　　　ー　子宮筋腫、腺筋症、月経困難症　 etc...

今日の一番ポイント！

オススメ本

・レジデントノート　女性の腹痛　　　 2013年 2 月号　 Vol.14 No.16 　　２０００円

　　　産婦人科を専門としない人に是非！

・産婦人科当直医マニュアル　　　 2013年 5 月　 医学書院 　　 8925円

　　産婦人科当直業務・妊婦の救急について　　詳しく知りたい方へ　

産婦人科ローテーション時に

• 学会 HP からダウンロード可　• もうすぐ 2014年版が出る予定• http://www.jsog.or.jp/activity/guideline.html

参考文献

• SlideShare :Dr Anthony J Weekes• http://www.slideshare.net/u.surgery/emergency-ultrasound-in-trauma

・ Clinical prediction rule to distinguish pelvic inflammatory disease from acute appendicitis in women of childbearing age.

　　 Am J Emerg Med. 2007 　　 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17276803