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Herman H. Flores Bautista
ANUALMENTE LA ENFERMEDAD CAR-
DIOVASCULAR ES RESPONSABLE DEL
42 % DE TODAS LAS MUERTES – 925 000
PERSONAS – EN ESTADOS UNIDOS, Y
CAUSA UNA CARGA ECONOMICA DE
128 000 MILLONES DE DOLARES.
Herman H. Flores Bautista
• LA FORMA MAS PREVALENTE DE ENF.
CARDIOVASCULAR, LA CARDIOPATIA
CORONARIA, CAUSA :
- 500 000 MUERTES
- 1.25 MILLONES DE I.A.M.
- UNA CARGA ECONOMICA DE 46 000
DE DOLARES CADA AÑO.
Herman H. Flores Bautista
• ESTUDIOS DE AUTOPSIA EN VICTIMAS POR ACCIDENTE HAN DEMOSTRADO LA PRESENCIA DE ATEROSCLEROSIS CORONARIA HISTOLOGICA EN UN 50 A 75 % DE HOMBRES JOVENES, TENIEN-DO ESTENOSIS GRAVES DE UN 5 A UN 10 %.
Herman H. Flores Bautista
• LA CARDIOPATIA CORONARIA HA SIDO IDENTIFICADA EN LOS
HUMANOS DESDE HACE MAS DE 3000 AÑOS
Herman H. Flores Bautista
• A FINALES DEL SIGLO XVIII, AL APARE- CER LA INDUSTRALIZACION SE PRE- SENTARON CAMBIOS IMPORTANTES EN EL ESTILO DE VIDA, INCLUYENDO : - INCREMENTO DE CONSUMO DE CO- LESTEROL Y SAL EN LA DIETA . - TABACO. - MENOS ACTIVIDAD FISICA.
Herman H. Flores Bautista
• EL SINDROME DE ANGINA DE PECHO FUE DESCRITO POR PRIMERA VEZ POR Heberden EN 1772.
• EL INFARTO DEL MIOCARDIO FUE DIAGNOSTICADO - premortem - POR Herrick EN 1912.
Herman H. Flores Bautista
EL Framingham Heart Study, QUE SE INICIO EN 1948, DIO SEGUIMIENTO A 5000 HOMBRES Y MUJERES DESCRIBIENDO LOS PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO CORONARIO : - EDAD AVANZADA - SEDENTARISMO - SEXO MASCULINO - HIPERCOLEST. - DIABETES M. - DISMINUCION DE - TABAQUISMO LAS HDL. - HIPERTENSION
Herman H. Flores Bautista
• CAMBIOS TEMPORALES EN LOS FACTORES
DE RIESGO CORONARIO
- TABAQUISMO 1960 MASC. 55 %
FEM. 33 %
1990 MASC. 30 %
FEM. 27 %
- HTA no Dx. 1960 52 %
1980 29 %
Herman H. Flores Bautista
- NIVELES DE COLEST. 1960 225 mg/dl 1990 200 mg/dl - DIABETES MELLITUS 1970 2.6 % 1990 3.1 % - VIDA SEDENTARIA 1970 41 % 1985 27 % - OBESIDAD 1960 25 % 1990 33 %
Herman H. Flores Bautista
• ENTRE 1985 Y 1990, EL AUMENTO IM -
PORTANTE EN EL USO DE TERAPIA
TROMBOLITICA, LA HEPARINA, EL A.A.S.
Y LA ANGIOPLASTIA CORONARIA MEJO-
RO SUSTANCIALMENTE LA SOBREVIDA
A CORTO Y A LARGO PLAZO DEL I.A.M.
Herman H. Flores Bautista
• FUMAR CIGARRILLOS ES LA PRINCI -PAL CAUSA PREVISIBLE DE CARDIO - PATIA CORONARIA Y ES RESPONSA –BLE DE 400 000 MUERTES PREMATU -RAS EN E.U.A. ANUALMENTE.
• DESPUES DE UN I.A.M. DEJAR DE FU-MAR SE ASOCIA A UNA DISMINUCION DE LA MORTALIDAD EN UN 50 %.
Herman H. Flores Bautista
Cooperative Cardiovascular Project (CCP) 1992 1995Reperfusión 69 % 68 %Trombolisis 57 % 71 %AAS 77 % 87
%BB 48 % 68 %IECA 49 % 62 %Susp. de tabaco 29 % 41 %ACTP 12 % 17 %
Herman H. Flores Bautista
• Cooperative Cardiovascular Project 1992 1995Mortalidad Hospitalaria 14.6 % 12.8 %Mortalidad a 30 días 18.9 % 17.1 %Mortalidad a 1 año 32.3 % 29.6 % Se pone de manifiesto una mejoría de laasistencia y una disminución de la mortalidaddespués de un I.A.M.
Herman H. Flores Bautista
• LA DISMINUCION DEL COLESTEROL
- Reduce en un 40 a 50 % los eventos cardio -
vasculares clínicos :
a) Scandinavian Simvastatin Survival Study 4S
b) West of Scotland Coronary Prevention Study
(WOSCOPS)
c) Cholesterol and Recurrent Events Trial
(CARE)
Herman H. Flores Bautista
• LA HIPERTENSION ARTERIAL : - SE ASOCIA A UN AUMENTO DE 4 VE-CES EL RIESGO DE CARDIOP. CORONA-RIA ( Systolic Hypertension in the Elderly Program – SHEP). - DISMINUCION DE 25 % PARA I.A.M. Y36 % PARA E.V.C. CON CONTROL DE LAHTA.
Herman H. Flores Bautista
• LA INCIDENCIA DE CARDIOP. CORO -
NARIA ASINTOMÁTICA EXCEDE CON
MUCHO A LA CARDIOP. CORONARIA ES-
TABLECIDA.
Estenosis Coronaria significativa en un 5
a 10 % de sujetos jovenes y 75 % en indivi-
duos de edad avanzada.
Herman H. Flores Bautista
COMO SE PRESENTA O MANIFIESTA LA
CARDIOP. CORONARIA:
- MUERTE SUBITA
- INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO
- ANGINA INESTABLE
75 % EN HOMBRES
50 % EN MUJERES
Herman H. Flores Bautista
• LOS PROCESOS FISIOPATOLOGICOS QUE COMPROMETEN LA LUZ DE LAS ARTERIAS CORONARIAS SON :
- DISFUNCION ENDOTELIAL - TRAUMATISMO MECANICO - INFECCIONES - PROCESOS AUTOINMUNES - MODIFICACION PROGRESIVA DE LAS
HDL POR OXIDACION .
Herman H. Flores Bautista
LINFOCITOS T --- Citocinas --- CELS. ES -
PUMOSAS = LIBERACION DE RADICA -
LES LIBRES DE OXIGENO Y FACTORES
DE CRECIMIENTO, INCLUYENDO : - FIBROBLASTOS
- TRANSFORMADORES DE CRECIMIENTO
- INTERLEUCINA-1
- FACTOR DE NECROSIS TUMORAL
Herman H. Flores Bautista
ENDOTELIO : Es el órgano Paracrino y Endocrino más gran-de, responsable de la vasoregulación, el creci-miento de vasos, la desagregación plaquetaria, laseparación de Monocitos y la inhibición de la trombosis. Segrega varios factores de relajacióny contracción. Factor de relajación = OXIDO NITRICO Factor de contracción = ENDOTELINA - 1
Herman H. Flores Bautista
• ¿Como valorar la función Endotelial desde el punto de vista clínico ?
MONITORIZANDO LA RESPUESTA VASOACTIVA DE LOS MEDIADORES DEPENDIENTES DEL ENDOTELIO :
- Acetilcolina - El aumento del flujo
- Bradicinina ( fricción ).
- Serotonina
Herman H. Flores Bautista
RESPUESTA NORMAL DEL ENDOTELIO
VASODILATACION
DISFUNCION DEL ENDOTELIO
VASOCONSTRICCION
Herman H. Flores Bautista
• EL INFARTO DEL MIOCARDIO, ES LA MAXIMA EXPRESION DE LA INSUFI - CIENCIA CORONARIA .
Suele ser producido por una oclusión trmbóticaSúbita de una Arteria Coronaria en la zona en queexiste una placa aterosclerótica que ha pasado a ser inestable a causa de una combinación de pro -cesos de ulceración, fisura y ruptura.
Herman H. Flores Bautista
• REMODELADO VENTRICULAR Es un proceso de adaptación que se pro-duce generalmente después de un I.A.M.transmural ; da lugar a cambios del tamañoforma y grosor del Ventrículo Izquierdo. Son más frecuentes en los infartos anteroapicales. El grado de remodelación es pre -dictor de mortalidad postinfarto.
Herman H. Flores Bautista
Elevación del S-T AAS + BB < 12 hrs. > 12 hrs.Prob. rt-PA Persistencia de rt-PA contraind. síntomas < 6 hrs NO SI ACTP 1a. o Qx. Prob. Tx. Conservador
Reperf. IECAS + NTG
Herman H. Flores Bautista
Precauciones con el uso de Tromoliticos :
- E.V.C. hemorrágico previo
- Neoplasia intracraneal conocida
- Hemorragia interna activa ( excepto san-
grado menstrual ).
- Sospecha de disección de Aorta
- H.T.A. no controlada ( > 180/110 ).
Herman H. Flores Bautista
• Contraindicaciones relativas :• Antec. de patología vascular cerebral• Uso actual de anticoagulantes o diátesis
hemorragica conocida.• Trauma reciente ( 2 – 4 semanas ) como RCP,
Cirugía Mayor, trauma craneal, etc.• Punciones en lugares NO compresibles• Embarazo• Ulcera Péptica Activa• Antec. de H.T.A. grave crónica
Herman H. Flores Bautista
• TRATAMIENTO TROMBOLITICO
ALTEPLASA ( activador del plasminógeno
Hístico recombinante o t-PA ).
RETEPLASA ( una mutación del activador de
Plasminógeno hístico recombinante ).
ESTREPTOQUINASA
ANISTREPLASA ( un derivado del complejo
activador de Lys-Plasmonógeno-Estreptoquinasa)
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• PORQUE LA ACTP PRIMARIA :
- PRESENTAN MENOR INCIDENCIA DE
RECIDIVA ISQUEMICA.
- MENOR INCIDENCIA DE REINFARTO
- MENOR INCIDENCIA DE MUERTE
Herman H. Flores Bautista
• EL Abciximab ( Reopro ) y el Tirofibán son útiles para prevenir la oclusión brusca de la arteria relacionada con el infarto cundo se utiliza en combinación con la ACTP pri-maria.
Estudio GUSTO II-b
Herman H. Flores Bautista
• BENEFICIOS DE TENER LA ARTERIA RESPONSABLE DEL INFARTO PER- MEABLE :
- Redución del tamaño del infarto
- Mejoría de la función ventricular
- Disminución de las arritmias mortales
- Menos formación de aneurismas
- Menor frecuencia de ruptura ventricular
- Menor probabilidad de trombosis mural
Herman H. Flores Bautista
• AUNQUE EL TRATAMIENTO TROMBO-LITICO PROPORCIONA UNA REPER - FUSION EN CERCA DEL 80 % DE LOS CASOS, APROXIMADAMENTE EL 15 % DE ESTAS ARTERIAS RELACIONADAS CON EL INFARTO VUELVEN A OCLUIR-SE EN POCOS DIAS.
Herman H. Flores Bautista
• INDICACIONES PARA CIRUGIA DE
URGENCIA :
- ANGINA POSTINFARTO CON AFECTA-
CION DEL TRONCO DE LA D.A. Y DE 3
ó MAS VASOS.
- ENFERMEDAD DE 2 VASOS Y MALA
FUNCION VENTRICULAR .
Herman H. Flores Bautista
• TRATAMIENTO FARMACOLOGICO COADYUVANTE :
- Tx. Antitrombótico ( AAS y Heparina )
- Warfarina (en A.C. x F.A. o tienen trom-
bo intracardíaco).
- BB ( reduce el riesgo de muerte súbita
cardíaca y de reinfartos no mortales ).
Herman H. Flores Bautista
• CONTRAINDICACIONES DE USO DE BB
- BRADICARDIA SIGNIFICATIVA
- BLOQUEO A-V DE 2o ó 3er, GRADO
- EDEMA PULMONAR
- CHOQUE CARDIOGENICO
- ANTECEDENTE DE ASMA
- E.P.O.C. GRAVE
Herman H. Flores Bautista
• EL ESTUDIO Survival and Ventricular En-largement ( SAVE ) REVELO QUE EL USO DE BB + IECA MEJORAN LA DIS -FUNCION VENTRICULAR IZQUIERDA ASINTOMATICA.
Herman H. Flores Bautista
• IECAS El máximo beneficio es en pacientes
con : - Antecedente de Infarto previo- Infarto en cara anterior - Con I.C.C.V. - Con taquicardia - Evita o disminuye la posibilidad de re- modelación ventricular.
Herman H. Flores Bautista
• NITRATOS - AUMENTAN EL FLUJO SANGUINEO CO- RONARIO - REDUCEN LA PRECARGA - REDUCEN LA POSTCARGA - DISMINUYEN EL CONSUMO DE OXI- GENO DEL MIOCARDIO - DISMINUYEN LA T.A. - MEJORAN EL DOLOR OANGINA POSTINF.
Herman H. Flores Bautista
• CALCIOANTAGONISTAS En el Multicenter Diltiazem Post.Infarction Trial Research Group ( MDPIT ) el Diltia- zem se asoció a un aumento de la morta- lidad en los pacientes en los que el infarto no se complicaba con insuf. ventricular izquierda. Sin embargo el estudio SAVE no evidencio tal hecho.
Herman H. Flores Bautista
• Posibles usos de los CALCIOANTGONIS-TAS :
- EN EL MANEJO DE LA ANGINA POST-
INFARTO. - EN EL MANEJO DE LA FIBRILACION AURICULAR SI NO EXISTE BLOQUEO A-V, I.C.C.V. O DISFUNCION VENTRI- CULAR IZQUIERDA.