看護師特定能力

シミュレーション演習（救急分野）のデザ

インと評価

獨協医科大学越谷病院救命救急センター池上敬一130119

看護師の資格

看護師国家試験

看護＋「診療の補助」を行なう

認定看護師（特定看護師の前提条件）

日本看護協会の認定看護師認定審査

水準の高い看護実践・看護師の指導

特定看護師（特定能力を修得した看護師）

未定（厚労省が認定した研修を修了する）

包括的指示により特定（医）行為を行なう

なぜ看護師特定能力を養成するのか？

● 厚労省は「チーム医療」の一環としている

● 実際には看護師が医師の指示のもとさまざまな

行為を行なっている

● 医師不足

● 研修医2年目程度の看護師医師がいるとよい

● 米国では医師補助などの資格・職業がある

● 日本医師会は慎重

医 師

医師しか行なうことができない行為

医師を頂点とする医療体制

医師が看護師に「診療の補助」を

実施するように指示

患者ごとに指示

包括的指示に従い、特定看護師が特定行為を

実施する

包括的指示

包括的指示に従い、救急救命士が特定行為を

実施する

包括的指示具体的指示

医 師

メディカル

コントロール

看護師特定能力の分野

● 救急分野

● 皮膚・排泄ケア分野

● 感染管理分野

学習者特性と基本的な課題

● 学習者特性

○ 救急認定看護師として経験がある

■ 水準の高い看護実践・看護師の指導

■ 基本的な知的スキルがあり、手技ができる

○ 動機がある

● 基本的な課題

○ 新たな職種ではない

○ 業務内容は病院により異なる

特定看護師の自施設での位置づけ

● 救急分野・試行錯誤

● 「医師ではない」「看護師でもない」

○ 思考過程は医師（看護師ではない）

○ 制限付き自己裁量権（医師ではない）

● 救急分野の特定看護師の勤務状況

○ 救急医と連携し、報告・連絡・相談を密に行なう

○ 施設でのプロトコールに従って活動する

○ 活動の場は救急外来（ER）

看護師特定能力養成・実施過程

公益社団法人 日本看護協会 看護研修学校

8ヶ月課程 調査試行事業 実施課程・救急分野

カリキュラム（受講者 7名）

講義：165時間

シミュレーション演習：30時間

病院実習：135時間

OSCE評価

認定

シミュレーションによる

救命救急処置演習

1.酸素療法の実施の決定と評価

2.エスマルヒ、タニケットによる止血処置の実施の決定と評価

3.異物による気道閉塞患者の器具を用いた異物除去（喉頭鏡、吸引、マギール鉗子）の実施の決定と評価

4.緊急の除脈や心停止に対する体表電極（経皮的）ペーシングの実施の決定と評価

5.けいれんに対する静脈路確保と薬剤投与（ジアゼパム注射液）の実施の決定と評価

6.気管支喘息患者の薬液吸入療法（塩酸プロカテロール、サリブタモール硫酸塩、クロモグリク酸ナトリウム

等）と静脈路確保の実施の決定と評価

7.誘導心電図でST上昇を認める患者の薬剤投与（アスピリン、クロビドグレル）の実施の決定と評価

8.低血糖に対するブドウ糖静脈注射の実施の決定と評価

9.アナーフィラキシー・ショックに対する薬剤投与（エピネフリン）の実施の決定と評価

10.心停止に対する静脈路確保と輸液、薬剤投与（エピネフリン）の実施の決定と評価

11.動脈血採血

12.気管挿管、除細動の実施の決定、実施および評価

救急分野・看護師特定能力

● 総合救急診療パスを用いて個々の患者の問題

解決プランを策定できる

● 特定行為を安全・確実に実施できる

● 医師と良好なコミュニケーションをとることができ

る

● 業務を終了することができる

● 業務の振り返りにより能力を向上できる

救急分野・看護師特定能力

シミュレーション演習のゴール

● 総合救急診療パスを用いて個々の患者の問題

解決プランを策定できる

● 特定行為を安全・確実に実施できる

● 医師と良好なコミュニケーションをとることができ

る

● 業務を終了することができる

● 業務の振り返りにより能力を向上できる

医療における知的スキルの階層構造

医師の場合

基礎医学解剖、生化学、分子生物学、生理学、病理学、薬理学・・・

臨床医学内科学、外科学、小児科学、整形外科学、救急医学・・・

1−4年

臨床実習患者を対象に疾患を学ぶ

内科

臨床実習患者を対象に疾患を学ぶ

外科

5−6年

臨床研修 患者：初期観察

疾患A?、疾患B?、その他?

疾患Nを選択：ガイドライン

疾患Nを選択：治療プラン

患者：初期観察

意識障害、ショック、VF

とりあえずの処置

患者の問題解決策立案

この知識構造は、ガニェの学習成果の分類？

デザインとインストラクションで

活用したモデル・方法

● メリル「ID第一原理」

● ケラー「学習意欲の第一原理」

● ガニェ「9教授事象」

● パリッシュ「ID美学第一原理」

● ibstpi「インストラクター・コンピテンシー」

● タイム・アウト

● デブリーフィング「プラス＆デルタ」

学習エイド

● 総合救急診療パス

● 臨床推論シート

● 報告シート（SBAR）

● 心停止のパスウェイ

シミュレーション演習・56シナリオ

● 1月7日（月）

○ 11:00-12:00 総合救急診療パスの使い方デモ

○ 13:00-16:30 ペーパーペイシェントで演習、7本

● 1月8日（火）、9日（水）、10日（木）

○ 9:30-16:30 シミュレーション、14シナリオ/7名

● 1月11日（金）

○ 9:30-12:00 シミュレーション、7シナリオ/7名

○ 12:15-12:45 振り返り

シミュレーションの概要 1

● 救急外来（Emergency Room: ER）

○ 患者は独歩来院または救急搬送

● 学習者は知的スキルを駆使し、総合救急診療

パスを活用し診療の責任範囲を終了する

○ 包括的指示の範囲を逸脱するとき

○ 包括的指示の範囲で業務を終了するとき

シミュレーションの概要 2

● 学習者

○ タイムアウト・アドバイスを要求できる

● インストラクター

○ タイムアウトを宣言できる

● デブリーフィング

○ プラス：学習目標のうちできたことを述べる

○ デルタ：改善すべきこと、具体的な改善策を述べる

● 見学者を含めて質疑

ビデオ：シミュレーション

ビデオ：インタビュー

デザインとインストラクションで

活用したモデル・方法

● メリル「ID第一原理」

● ケラー「学習意欲の第一原理」

● ガニェ「9教授事象」

● パリッシュ「ID美学第一原理」

● ibstpi「インストラクター・コンピテンシー」

● タイム・アウト

● デブリーフィング「プラス＆デルタ」

メリルのID第一原理

1. 現実に起こりそうな問題に挑戦する（Problem）

2. すでに知っている知識を動員する（Activation）

3. 例示がある（Tell meでなくShow me）

4. 応用するチャンスがある（Let me）

5. 現場で活用し、振り返るチャンスがある

（Integration）

ケラーの「学習意欲の第一原理」

1. Attention：面白そう

2. Relevance：やりがいがある

3. Confidence：やればできそうだ

4. Satisfaction：やってよかった

ガニェの9教授事象

1. 学習者の注意を獲得する

2. 学習の目標を知らせる

3. 前提条件を思い出させる

4. 新しい事項を提示する

5. 学習の指針を与える

6. 練習の機会をつくる

7. フィードバックを与える

8. 学習の成果を評価する

9. 保持と転移を高める

パリッシュのID美学第一原理

1. 学習経験にはプロットがある

2. 学習者は、自分の学習経験の主人公である

3. 教科ではなく学習活動がテーマを設定する

4. 文脈が教育場面への没入感に貢献する

5. インストラクターとデザイナーは、作者で

あり助演者であり主人公のモデルであ

る

インストラクター・コンピテンシー

● ibstpi

● アメリカ心臓協会のシミュレーション・インストラ

クターコース受講の前提条件

● BLS/ACLSのインストラクションを通じて獲得さ

れる（はず・・・）

タイム・アウトと時間旅行

● 時間を止めることができる

● 過去に戻りやり直すことができる

プラス＆デルタ

● プラス

○ できたこと

● デルタ

○ できなかったこと

○ 改善を要すること

インストラクターの役割

● プラス＆デルタまで導く

● 学習者が改善プランを策定することを

支援する

インタビューまとめ

● IDモデル、協調学習、インストラクター・コンピテ

ンシーを応用した

● レベル1は達成、レベル2は80％程度

○ 総合救急診療パスを使える

○ ジョブを終了できる

○ SBARで報告できる

● 業務のイメージ化と実習の準備ができた

● 認知的方略の学習ができた