仕事力の向上を目指したシミュレーションのデザイン

池上敬一獨協医科大学越谷病院救命救急センター

第15回日本臨床救急医学会総会熊本120616

12年6月16日土曜日

タスク（仕事）の例• パイロット• 福岡空港⇄羽田空港のフライト

• 救急救命士• 傷病者接触から医師引き継ぎまで

• 総合診療・救急医、看護師• 患者搬入から入院、診療科引き継ぎまで

12年6月16日土曜日

タスクの複合性• フィギュアスケートなら数分間の演技、ピアノなら　1曲の演奏

• 総合救急診療の初期診療• 事前情報処理、リソースとプランの確認と周知• 初期評価• 一次評価と救命処置• 二次評価• コミュニケーション

12年6月16日土曜日

タスク

•それ以上分割すると本来の質を失うひとまとめ（クラスター）のパフォーマンス

•仕事の単位：「一仕事が終わった」

12年6月16日土曜日

パフォーマンスとパフォーマンス評価•ある特定の文脈のもとで、様々な知識や技能などを用いて行われる人のふるまい

•課題（タスク）や活動をパフォーマンスする（人のふるまい）ことを直接的に評価する

12年6月16日土曜日

パフォーマンスシミュレーション

• パイロット• フライトシミュレーション

• 医療者• ACLSタイプシミュレーション？

12年6月16日土曜日

ACLS

• 従来のシミュレーション（ACLSタイプ）では何を学習しているのか？

Advanced Cardiovascular Life Support12年6月16日土曜日

ACLS・学習目標• 心停止や心停止直前の状態を認識し、迅速な初期治療を開始する

• 胸骨圧迫を優先し、AED使用を統合するBLSケアに習熟する

• 呼吸停止への気づきとマネジメント

• 蘇生の中止または自己心拍再開、そして蘇生後の管理

• ACSの認識、マネジメントとdisposition

• 脳卒中の認識、マネジメントとdisposition

• 蘇生チームのリーダー・メンバーとして効果的なコミュニケーションがとれ、チーム蘇生におけるチームダイナミクスのインパクトを確認する

12年6月16日土曜日

ACLSは現場のパフォーマンス能力を保証しない

12年6月16日土曜日

ACLS

• 知的スキル• 弁別• アルゴリズム

• 基本手技

12年6月16日土曜日

ACLSにおける評価

•筆記テスト• アルゴリズムの実技テスト• 例：徐脈→VF→PEA

12年6月16日土曜日

12年6月16日土曜日

□できた□できない

□うまくできた□なんとかできた□もう少しでできる□できない

ルーブリック

12年6月16日土曜日

□できた□できない

□うまくできた□なんとかできた□もう少しでできる□できない

ルーブリック

点数をつける

評価とは異な

る

12年6月16日土曜日

知識

テクニカルスキル

職能

プロフェッショナルとしての行動

発達成長学習教育

信念、価値観

素質、トレーニング

ACLSの責任範囲

12年6月16日土曜日

弁別例：モニタで不規則な粗大な波形を見てVfと診断できる

概念例：電気的除細動の適応と想起できる

ルールと原理例：電気的除細動の適応・方法・注意点を行動化できる

問題解決例：事例に適切な電気的除細動を行動で示すことができる

言語情報

知的スキル

手技例：CPRができる、静脈路確保ができるテクニカルスキル

知識例：質の高いCPRについて説明できる

従来のシミュレーション

12年6月16日土曜日

弁別例：モニタで不規則な粗大な波形を見てVfと診断できる

概念例：電気的除細動の適応と想起できる

ルールと原理例：電気的除細動の適応・方法・注意点を行動化できる

問題解決例：事例に適切な電気的除細動を行動で示すことができる

言語情報

知的スキル

手技例：CPRができる、静脈路確保ができるテクニカルスキル

態度例：AEDを使う態度

知識例：質の高いCPRについて説明できる

パフォーマンスシミュレーションCRM, 認知スキル例：コミュニケーションヒューマンスキル

12年6月16日土曜日

行動とパフォーマンス• 行動（観察可能な行動）• 行動主義的「反応がなければ○○する」 • ブルームの教育目標の評価

• パフォーマンス（人のふるまい、タスク遂行）• コンピテンス（能力）と対で使われる言葉• 反応がない状況に対し「どうふるまうか」• 状況的学習、構成主義的学習

12年6月16日土曜日

能力を獲得するプロセス

Competencies

パフォーマンス

知識、手技

行動

学習者

学習環境・時間、場所・教材、資器材・インストラクター

能力

12年6月16日土曜日

インストラクションが難しいスキル

•態度•ノン・テクニカルスキル（NTS）•チームワーク、コミュニケーション、危険予知、リーダーシップ、タスク管理など

• Crisis Resource Management（CRM)•認知スキル

12年6月16日土曜日

CRMのキーポイント 状況を知る

Know the environment 先を見越して考え計画する

Anticipate and plan 助けは早めに

Call for help early リーダーシップとフォロワーシップ（リーダーに従う能力（資質）または任務遂行能力）を実行 Exercise leadership and

followership

利用可能な情報をすべて活用 Use all available information

思い込みによるミスを防ぐ ダブルチェック（確認作業） Cross (double) check

認知スキルを活用 Use cognitive aids

繰り返し評価を行う Re-evaluate repeatedly

適切な判断や処置の対応を分配する Allocate attention wisely

臨機応変に優先順位を設定 Set priorities dynamically

12年6月16日土曜日

認知スキル

• 予測• モデリング• 実験・試行• 評価• 原因の診断• プランニング

• 因果関係• 判断と決断• 周囲への影響力• チームワーク• 交渉• 記述

12年6月16日土曜日

ｃ

知識

テクニカルスキル

職能

プロフェッショナルとしての行動

発達成長学習教育

信念、価値観

素質、トレーニング

パフォーマンスシミュレーション

12年6月16日土曜日

パフォーマンスシミュレーション

• タスク分析とパフォーマンス・マップを提示• パフォーマンス課題• 多彩な評価ツール• ビデオ、ログ• 評価指標（ルーブリックなど）

• 経験、課題について物語（話す中で）にする、学習と成長の物語にする（デブリーフィング）

12年6月16日土曜日

教材は本物か？authentic,真性

12年6月16日土曜日

実践例・特定看護師シミュレーション

演習

12年6月16日土曜日

集中、没入、engagement12年6月16日土曜日

振り返り（認知スキル）

12年6月16日土曜日

Deliberate Practice• 5,000時間で熟練、10,000時間でエキスパート

•個別にデザインされたメニュー•厳しさ•エンゲージメント•フィードバック

12年6月16日土曜日

まとめ•仕事力向上の前提：リハーサル•インストラクショナルデザイン•真性•エンゲージメント•デブリーフィング•仕事力が向上するのは仕事を通して

12年6月16日土曜日

パフォーマンス向上のプロセスシミュレーションはOJTの前提

前状態

シミュレーション・経験・デブリーフィング デブリーフィング

行動変容（現場）

シミュレーション医療学習により行動変容を引き起こす一連のプロセス・・・ユニット

時間

現場でのパフォーマンス向上

シミュレーションとデブリーフィングによる行動変容を継続する・・・成長と発達を支援

12年6月16日土曜日