эндокринное бесплодие

ЭНДОКРИННОЕ БЕСПЛОДИЕ: ЭНДОКРИННОЕ БЕСПЛОДИЕ: СТАНДАРТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СТАНДАРТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛЕЧЕНИЯИ ЛЕЧЕНИЯ

Кафедра акушерства и гинекологии ИПО Кафедра акушерства и гинекологии ИПО КрасГМУ доцент Базина М.И.КрасГМУ доцент Базина М.И.

Цель: Цель: - изучить этиопатогенез - изучить этиопатогенез эндокринного бесплодия; эндокринного бесплодия; - с современных позиций - с современных позиций разобрать стандарты разобрать стандарты обследования и коррекции обследования и коррекции данной патологии.данной патологии.

План лекции:1. Определение.2. Актуальность. Предпосылки формирования.3. Теории этиопатогенеза.4. Группы риска.5. Классификация.6. Клиническая картина.7. Принципы диагностики и лечения.8. Профилактика.9. Заключение. Выводы.

ОпределениеОпределение Бесплодие – это отсутствие Бесплодие – это отсутствие

беременности у супругов детородного беременности у супругов детородного возраста в течение одного года и возраста в течение одного года и более регулярной половой жизни без более регулярной половой жизни без применения контрацепции применения контрацепции (определение ВОЗ)(определение ВОЗ)

ОпределениеОпределение Первичное бесплодиеПервичное бесплодие – отсутствие беременности – отсутствие беременности

от начала половой жизниот начала половой жизни Вторичное бесплодиеВторичное бесплодие – бесплодие при наличии в – бесплодие при наличии в

анамнезе у женщины одной или нескольких анамнезе у женщины одной или нескольких беременностей (роды, аборты, внематочная беременностей (роды, аборты, внематочная беременность)беременность)

Абсолютное бесплодиеАбсолютное бесплодие – бесплодие, связанное с – бесплодие, связанное с необратимыми патологическими изменениями в необратимыми патологическими изменениями в половых органах, исключающими возможность половых органах, исключающими возможность зачатия (врожденное отсутствие внутренних зачатия (врожденное отсутствие внутренних половых органов или их хирургическое удаление)половых органов или их хирургическое удаление)

АктуальностьАктуальность Частота бесплодных браков в России в Частота бесплодных браков в России в

настоящее время составляет от 15 до настоящее время составляет от 15 до 17%17%

Показатель 15% и более считается Показатель 15% и более считается демографически опасным и демографически опасным и представляет серьезную проблему для представляет серьезную проблему для здравоохраненияздравоохранения

Этиологические формыЭтиологические формы Общепринятой классификации Общепринятой классификации

бесплодия не существуетбесплодия не существует

ВОЗ рекомендует учитывать ВОЗ рекомендует учитывать 2222 фактора женского бесплодия и фактора женского бесплодия и 1616 факторов мужского бесплодияфакторов мужского бесплодия

МКБ-10 выделяет следующие МКБ-10 выделяет следующие формы бесплодияформы бесплодия

N 97 N 97 Женское бесплодиеЖенское бесплодие N 97N 97.0 Женское бесплодие, связанное с отсутствием .0 Женское бесплодие, связанное с отсутствием

овуляцииовуляции N 97N 97.1 Женское бесплодие трубного происхождения.1 Женское бесплодие трубного происхождения N 97N 97.2 Женское бесплодие маточного происхождения.2 Женское бесплодие маточного происхождения N 97N 97.3 Женское бесплодие цервикального .3 Женское бесплодие цервикального

происхожденияпроисхождения N 97N 97.4 Женское бесплодие, связанное с мужскими .4 Женское бесплодие, связанное с мужскими

факторамифакторами N 97N 97.8 Другие формы женского бесплодия.8 Другие формы женского бесплодия N 97N 97.9 Женское бесплодие неуточненное.9 Женское бесплодие неуточненное N 46N 46 Мужское бесплодие Мужское бесплодие

Эндокринный факторЭндокринный факторN97.N97.0 женское бесплодие, связанное с 0 женское бесплодие, связанное с отсутствием овуляцииотсутствием овуляции

1.1. Нарушения гипоталамо-гипофизарного генеза:Нарушения гипоталамо-гипофизарного генеза:А) функциональные причиныА) функциональные причины гиперпролактинемия гиперпролактинемия НОЭС НОЭС гипогонадотропная гипоталамическая аменореягипогонадотропная гипоталамическая аменорея хроническая ановуляция клинически проявляющаяся хроническая ановуляция клинически проявляющаяся

олигоменореей или дисфункциональными маточными олигоменореей или дисфункциональными маточными кровотечениямикровотечениями

Б)органические причиныБ)органические причины аденомы гипофизааденомы гипофиза гипофизарная гипогонадотропная аменореягипофизарная гипогонадотропная аменорея

Эндокринный факторЭндокринный фактор2.2. Нарушения менструального цикла, Нарушения менструального цикла,

связанные с гиперандрогениейсвязанные с гиперандрогенией

3. Гипофункция яичников:3. Гипофункция яичников:А) врожденная (дисгенезия гонад, А) врожденная (дисгенезия гонад,

тестикулярная феминизация)тестикулярная феминизация)

Б) приобретенная (преждевременное Б) приобретенная (преждевременное истощение яичников, в том числе истощение яичников, в том числе вследствие ятрогенных факторов )вследствие ятрогенных факторов )

Первичная консультация женщин Первичная консультация женщин с подозрением на бесплодиес подозрением на бесплодие

Сбор анамнеза и общий осмотр:Сбор анамнеза и общий осмотр: ЖалобыЖалобы Возраст женщиныВозраст женщины Длительность бесплодияДлительность бесплодия Перенесенные и сопутствующие заболеванияПеренесенные и сопутствующие заболевания Перенесенные операции на органах брюшной Перенесенные операции на органах брюшной

полости и малого тазаполости и малого таза Информация о профессиональных заболеваниях и Информация о профессиональных заболеваниях и

рискахрисках Информация о всех принимаемых лекарственных Информация о всех принимаемых лекарственных

средствахсредствах Гинекологический осмотрГинекологический осмотр

Первичная консультация женщин Первичная консультация женщин с подозрением на бесплодиес подозрением на бесплодие

Незамедлительное обследование:Незамедлительное обследование: Возраст женщины Возраст женщины >> 35 35 летлет Наличие в анамнезе аменореи, Наличие в анамнезе аменореи,

олигоменореи, воспалительных олигоменореи, воспалительных заболеваний малого тазазаболеваний малого таза

Пары с ВИЧ, гепатитом В и С, с Пары с ВИЧ, гепатитом В и С, с предписанием к химиотерапиипредписанием к химиотерапии

Тактика базового обследования Тактика базового обследования пары с подозрением на пары с подозрением на бесплодиебесплодие

Женщина:Женщина: Инфекционный скрининг (ИППП, мазок Инфекционный скрининг (ИППП, мазок

на флору)на флору) УЗИ органов малого таза: выявление УЗИ органов малого таза: выявление

мимом, кист, очагов внутреннего мимом, кист, очагов внутреннего эндометриозаэндометриоза


Оценка овуляцииОценка овуляции Если цикл нерегулярный:Если цикл нерегулярный: Прогестерон на 20-23 д.м.ц.Прогестерон на 20-23 д.м.ц. Гонадотропины: ФСГ,ЛГ на 3-5 д.м.ц.Гонадотропины: ФСГ,ЛГ на 3-5 д.м.ц. Пролактин на 3-5 д.м.ц.Пролактин на 3-5 д.м.ц. Функция щитовидной железы (ТТГ, св.Т4)Функция щитовидной железы (ТТГ, св.Т4) Функция надпочечников (кортизол, ДЭАС, 17ОН-Функция надпочечников (кортизол, ДЭАС, 17ОН-

прогестерон)прогестерон) УЗИ: оценка объема яичников и числа базальных УЗИ: оценка объема яичников и числа базальных

фолликулов (3-10 мм в диаметре на 5-7 д.м.ц.)фолликулов (3-10 мм в диаметре на 5-7 д.м.ц.)


Определение проходимости Определение проходимости маточных труб (проводится только маточных труб (проводится только после анализа спермы супруга и после анализа спермы супруга и оценки овуляции):оценки овуляции):

ГистеросальпингографияГистеросальпингография Лапароскопия, гистероскопияЛапароскопия, гистероскопия


Мужчина:Мужчина: Инфекционный скрининг (ИППП, мазок Инфекционный скрининг (ИППП, мазок

на флору)на флору) УЗИ органов малого таза: УЗИ органов малого таза:

исследование предстательной исследование предстательной железы, семенных пузырьков, железы, семенных пузырьков, машонкимашонки


Анализ параметров спермыАнализ параметров спермы (сравнение со (сравнение со стандартами ВОЗ):стандартами ВОЗ):

Объем Объем >>2 2 млмл Разжижение за 60 минРазжижение за 60 мин рНрН>>7,27,2 Концентрация сперматозоидов в эякуляте Концентрация сперматозоидов в эякуляте >>40х10 в 640х10 в 6 Подвижность Подвижность >>50% 50% ((категории а икатегории а и вв)) Жизнеспособность Жизнеспособность >>75%75% Морфология Морфология >>30% нормальных форм30% нормальных форм Лейкоциты Лейкоциты <<10 в 6 в мл10 в 6 в мл Определение антиспермальных антителОпределение антиспермальных антител

НормозооспермияНормозооспермия – – норманорма

ОлигозооспермияОлигозооспермия – – снижена концентрацияснижена концентрация

ТератозооспермияТератозооспермия – – изменена морфологияизменена морфология

АстенозооспермияАстенозооспермия – – снижена подвижность снижена подвижность сперматозоидовсперматозоидов

АзооспермияАзооспермия – нет – нет сперматозоидов в спермесперматозоидов в сперме

АспермияАспермия – нет спермы – нет спермы как таковойкак таковой

Результаты анализа спермыМужское бесплодие

Обследование мужчины

Сперма не фертильна

Спермасубфертильна

Донорские программы

До35 лет

После35 лет

3-4 циклаИО

Направление в клинику ЭКО

Границы репродуктивного периода не Границы репродуктивного периода не являются пределов возможности являются пределов возможности репродукции, но в период 35-40 лет репродукции, но в период 35-40 лет фертильность начинает снижатьсяфертильность начинает снижаться

В возрасте до 30 В возрасте до 30 лет частота лет частота наступления наступления беременности в беременности в год в популяции год в популяции здоровых здоровых женщин женщин достигает достигает 74%74%

В возрасте после В возрасте после 35 лет частота 35 лет частота наступления наступления беременности в беременности в год составляет год составляет 54%54%

Необходимо помнитьНеобходимо помнить

эффективность лечения бесплодия с эффективность лечения бесплодия с возрастом снижается:возрастом снижается:

55-80% - в 25-30 лет55-80% - в 25-30 лет 20-25% - в 35-40 лет20-25% - в 35-40 лет 10-15% - старше 40 лет10-15% - старше 40 лет

После 30 лет наблюдается снижение После 30 лет наблюдается снижение фертильности, следовательно, фертильности, следовательно, выжидательная тактика при лечении выжидательная тактика при лечении бесплодия в этом возрасте неуместна бесплодия в этом возрасте неуместна и оно должно быть максимально и оно должно быть максимально активнымактивным Женщин с эндокринным бесплодием Женщин с эндокринным бесплодием в возрасте старше 40 лет следует в возрасте старше 40 лет следует ориентировать на ориентировать на экстракорпоральное оплодотворение экстракорпоральное оплодотворение и использование донорской и использование донорской яйцеклеткияйцеклетки

Алгоритм действий гинеколога Алгоритм действий гинеколога амбулаторного ЛПУ при выявленном амбулаторного ЛПУ при выявленном бесплодиибесплодии

Пациенты с бесплодием

Мужской Фактор

бесплодия

Трубноебесплодие

Женщина сАновуляторным Бесплодием до

35 лет

Женщина сАновуляторным

Бесплодием старше 35 лет

НаправлениеВ клинику

ЭКО Кломифен (не более 3 циклов)

Гонадотропин(не более 5 циклов)

Гонадотропин(не более 5 циклов)

Направление в клиникуЭКО

Лечебные мероприятия Лечебные мероприятия при эндокринном при эндокринном бесплодиибесплодии

Восстановление нарушенных связей в Восстановление нарушенных связей в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системесистеме

Восстановление нормального Восстановление нормального фолликулогенеза с последующим фолликулогенеза с последующим образованием полноценного желтого телаобразованием полноценного желтого тела

Адекватная трансформация эндометрияАдекватная трансформация эндометрия 1-й этап – подготовительный1-й этап – подготовительный 2-й этап – индукция овуляции2-й этап – индукция овуляции

Цель леченияЦель лечения Основной принцип лечения бесплодия – раннее Основной принцип лечения бесплодия – раннее

выявление его причин и последовательное выявление его причин и последовательное проведение этапов леченияпроведение этапов лечения

Тактика терапии зависит от форм и длительности Тактика терапии зависит от форм и длительности бесплодия, возраста больной, эффективности бесплодия, возраста больной, эффективности ранее применяемых методов леченияранее применяемых методов лечения

При отсутствии в течение 2 лет положительного При отсутствии в течение 2 лет положительного эффекта традиционного лечения целесообразно эффекта традиционного лечения целесообразно использовать методы ВРТиспользовать методы ВРТ

Схема лечения поликистоза Схема лечения поликистоза яичников в зависимости от яичников в зависимости от наличия симптомовналичия симптомов

ОжирениеОжирение ДиетаДиета Физические упражненияФизические упражнения Фармакотерапия (метформин, Фармакотерапия (метформин,

орлистат, сибутрамин)орлистат, сибутрамин) Косметическая хирургияКосметическая хирургия

ГестагеныГестагены Дидрогестерон (дюфастон) внутрь по Дидрогестерон (дюфастон) внутрь по

10 мг 2 раза в день с 16-го по 25-й 10 мг 2 раза в день с 16-го по 25-й день менструального цикла, 3-6 день менструального цикла, 3-6 месяцевмесяцев

Натральный прогестерон (утрожестан) Натральный прогестерон (утрожестан) 300 мг в сутки с 16-го по 25-й день 300 мг в сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла, 3-6 месяцевменструального цикла, 3-6 месяцев

КОККОК Монофазные микродозированные КОК:Монофазные микродозированные КОК: Этинилэстрадиол+гестоден (20 мкг+75мкг) – Этинилэстрадиол+гестоден (20 мкг+75мкг) –

с 1-го по 21-й ДМЦ, затем 7 дней перерыв с 1-го по 21-й ДМЦ, затем 7 дней перерыв (Логест, Линденет-20)(Логест, Линденет-20)

Этинилэстрадиол+дезогестрел (20 Этинилэстрадиол+дезогестрел (20 мкг+150мкг) (Мерсилон,Новинет)мкг+150мкг) (Мерсилон,Новинет)

Этинилэстрадиол+ дроспиренон (20 Этинилэстрадиол+ дроспиренон (20 мкг+2мг) (Джес)мкг+2мг) (Джес)

Схема лечения поликистоза яичников в Схема лечения поликистоза яичников в зависимости от наличия симптомовзависимости от наличия симптомов

Бесплодие: индукция овуляцииБесплодие: индукция овуляции Адъювантные схемы (Кломифен Адъювантные схемы (Кломифен

цитрат+Метформин+эстрогены) цитрат+Метформин+эстрогены) Гонадотропные препараты (менопур, Гонадотропные препараты (менопур,

пурегон, гонал Ф)пурегон, гонал Ф) Стимуляция функции гипофиза с помощью Стимуляция функции гипофиза с помощью

аГн-РГ (бусерелин, дифирелин ), и аГн-РГ (бусерелин, дифирелин ), и антагонистов Гн-РГ (оргалутран, цитратид) антагонистов Гн-РГ (оргалутран, цитратид)

ЭКО и ПЭЭКО и ПЭ

Выбор схемы индукции овуляции Выбор схемы индукции овуляции зависит от:зависит от:

Возраст женщиныВозраст женщины Овариальные резервы ФСГОвариальные резервы ФСГ<<1010 Наличие хирургических вмешательств Наличие хирургических вмешательств

на яичникахна яичниках Наличие миомы маткиНаличие миомы матки Эндометриоз яичниковЭндометриоз яичников

Протоколы стимуляции суперовуляцииПротоколы стимуляции суперовуляции Длинная схемаДлинная схема Длинная схема подходит большинству пациенток и дает Длинная схема подходит большинству пациенток и дает

наилучшие результаты. наилучшие результаты. В этой схеме до стимуляции фолликулов гонадотропинами В этой схеме до стимуляции фолликулов гонадотропинами

проводится десенсибилизация гипофиза Люкрин-Депо, проводится десенсибилизация гипофиза Люкрин-Депо, ДиферелиномДиферелином 3,75 мг 3,75 мг..

Короткая схемаКороткая схема Эта схема подходит для тех, кто плохо или вообще не ответил Эта схема подходит для тех, кто плохо или вообще не ответил

на длинную схему.на длинную схему. Лечение Диферелином 0,1 мг начинается одновременно с Лечение Диферелином 0,1 мг начинается одновременно с

назначением гонадотропинов и основано на эффекте вспышки, назначением гонадотропинов и основано на эффекте вспышки, т.е. первоначальной стимуляции с выбросом эндогенных ФСГ и т.е. первоначальной стимуляции с выбросом эндогенных ФСГ и ЛГ, для усиления эффектов гонадотропинов. ЛГ, для усиления эффектов гонадотропинов.

Короткий протокол индукции Короткий протокол индукции овуляцииовуляции

Короткая схема

Прекращение Д1

Контроль

Аналог GnRH

HMG или ФСГ

Норэтистерон 10 мг/день

Пункция Д5

ХГЧ

Менструация

Индукция овуляции с Индукция овуляции с применением агонистов Гн-применением агонистов Гн-РГРГ

Подавление синтеза Подавление синтеза собственных половых собственных половых гормонов и создание условий гормонов и создание условий для моделирования для моделирования искусственного гормонального искусственного гормонального фона и беременностифона и беременности

Агонисты ГнРГАгонисты ГнРГ позволяют позволяют врачу программировать врачу программировать овуляцию зрелой яйцеклетки. овуляцию зрелой яйцеклетки.

Индукция овуляции с Индукция овуляции с применением антагонистов применением антагонистов ГнРГГнРГ

Проводится по короткому протоколу после Проводится по короткому протоколу после отторжения эндометрияотторжения эндометрия

Начинается с введения гонадотропинов в Начинается с введения гонадотропинов в индивидуально подобранных дозахиндивидуально подобранных дозах

При достижении фолликулов размера 14 При достижении фолликулов размера 14 мм, начинается введение антагонистов мм, начинается введение антагонистов ГнРГ, что обеспечивает ровный рост ГнРГ, что обеспечивает ровный рост фолликулов и тригер овуляциифолликулов и тригер овуляции

Благодарю за вниманиеБлагодарю за внимание

Education

эндокринное бесплодие