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MARINERIA MONTESE
ASSOCIAZIONE MARINERIA MONTESE
Corso Garibaldi, 16 – 80070 Monte di Procida (NA) Tel/Fax 081.8682849 E-Mail [email protected]
DOMANDA DI ISCRIZIONE
SOCIO: ADERENTE ____; ORDINARIO____; SOSTENITORE ____;
COGNOME E NOME: __________________________________________________
LUOGO e DATA DI NASCITA: __________________________________________
DOMICILIO: __________________________________________________________
CODICE FISCALE:______________________ ______________________________
RECAPITO TELEFONICO: _____________________________________________
E-MAIL: ______________________________________________________
COMPARTIMENTO e MATRICOLA: ____________________________________
GRADO MARINA MERCANTILE: _______________________________________
NUMERO E DATA ABILITAZIONE IMO _________________________________
IN ALLEGATO:
1. COPIA TITOLO PROFESSIONALE (O TITOLO DI STUDIO)
2. COPIA ABILITAZIONE IMO
3. N.1 FOTO FORMATO TESSERA
LO SCRIVENTE AUTORIZZA AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E DEI
DOCUMENTI ALLEGATI SECONDO QUANTO PREVISTO DAL D.LGS. 196/03.
DATA: _______________ FIRMA _______________________________________
Il Consiglio Direttivo nella seduta del _____________ ratifica ed approva la
richiesta, iscrivendo al Registro Soci e rilasciando la tessera n. ___________
