Zin en onzin van okselbehandeling
Marjolein SmidtChirurg-oncoloog
MUMC+
(Potentiële) belangenverstrengeling Geen
Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven n.v.t.
• Sponsoring of onderzoeksgeld
• Honorarium of andere (financiële) vergoeding
• Aandeelhouder
• Andere relatie, namelijk …
• Roche
• n.v.t.
• n.v.t.
• n.v.t.
Disclosure belangen spreker
Al geleerd vandaag
• Bommenwerper is overbehandeling voor onkruid
• Nog te differentieren voor voor/achtertuin
• Er bestaan daadwerkelijk kleurenblinde pathologen
• Contextualiseren = mooi woord
Pathologendagen, april 2016
Mammacarcinoom standaardbehandeling
• Operatie mamma
• Iets met oksel
• Systeembehandeling op indicatie
• Radiotherapie op indicatie
Pathologendagen, april 2016
Iets met de oksel
• 30-40% heeft kliermetastasen
• Kliermetastasen = belangrijke prognostische factor
Maar betekent dit dat het verwijderen van de okselklieren de prognose verbetert?
Pathologendagen, april 2016
Vroeger
• Altijd okselklierdissectie
• Slechts bij 30-40% N+
Pathologendagen, april 2016
Veel morbiditeit
Pathologendagen, april 2016
Inclusie van cN0 patiënten
Geen echo, alleen lichamelijk onderzoek 100% mastectomie Geen adjuvante
systemische therapie
Randomisatie voor
Okselklierdissectie
Axillaire radiotherapie
Geen primaire behandeling axilla
Pathologendagen, april 2016
1970: NSABP B-04 studie
Vraag 1
Verwachte percentage klier positieve patiënten = 40%
In mastectomy only, delayed OKD vanwege klinisch klier+ :
a) 0-20%
b) 20-40%
c) >40%
Pathologendagen, april 2016
NSABP B-04: Conclusie
• In de okselklierdissectie groep bij 40% kliermeta’s
• In de mastectomie only groep: okselklierdissectie op klinische indicatie bij 18.3%
Pathologendagen, april 2016
Vraag 2
Invloed late/geen OKD op DFS en OS?
a) >20% afname DFS en OS gezien
b) 10-20% afname DFS en OS gezien
c) 0-10% afname DFS en OS gezien
Pathologendagen, april 2016
NSABP B-04: Conclusie
• In de mastectomie only groep: delayed OKD op klinische indicatie bij 18.3% itt 40% kliermeta’s bij OKD
• DFS en OS na 25 jaar follow-up voor alle groepen gelijk
• Delayed OKD geen invloed DFS en OS
Pathologendagen, april 2016
Dus als je niks doet…
• Wordt (minder dan de) helft klinisch relevant
• Zonder effect op DFS en OS
• In een tijdperk zonder systeemtherapie/per ongelukkeradiotherapie
Pathologendagen, april 2016
Relativering
• Axillaire tumorload toen meer dan nu!
• Want: Geen echo axilla / BVO / minder sens radiologie
• Als toen al geen winst in DFS en OS....
Pathologendagen, april 2016
Logisch gevolg zou geweest zijn…..
Geen okselbehandeling meer
Maar: aantal positieve klieren werd basis voor indicatie systemische therapie
Pathologendagen, april 2016
Sentinel node procedure
• 1960+: mapping van lymfedrainage, introductie term sentinel node
• 1992: Morton: landmark studie sentinel node bij melanoom
• 1994: Giuliano: sentinel node bij mammacarcinoom
Pathologendagen, april 2016
De sentinel node procedure
Pathologendagen, april 2016
Sentinel Node vs
(Sentinel Node +) Okselklierdissectie
• DFS en OS gelijk
• Minder morbiditeit
• Bij: 8.8–9.8% false negative rate
Pathologendagen, april 2016
Lichamelijk onderzoek en echo +- biopt
cN0 Sentinel node procedure
Als -, klaar
Als +, dan OKD of ART
cN+ Okselklierdissectie
Pathologendagen, april 2016
Standaard beleid was …..
Nog minder?
Na + sentinel node, veel OKD’s zonder verdere N+ …
Het antwoord: ACOSOG Z11 • Inclusie van cT1-2N0 patiënten / borstsparende behandeling /
sentinel node+ • Veelal systemische therapie • Geen echo
Pathologendagen, april 2016
Lichamelijk onderzoek en echo +- biopt negatief en sentinel node
Sentinel node negatief
Sentinel node positief
Mastectomie Okselklierdissectie
Borstsparende behandeling
Okselklierdissectie
Watchful Waiting
Pathologendagen, april 2016
Standaard beleid met Z11
Vraag 3
Hoeveel patiënten nog verder N+ na SN+?
a) 0-10%
b) 10-20%
c) 20-30%
d) 30-40%
Pathologendagen, april 2016
Vraag 4
In OKD groep bij 27% kliermetastasen na SN+: OS en DFS?
a) Afname tot 5%
b) Afname 5-10%
c) Afname 10-20%
d) Afname 20-30%
Pathologendagen, april 2016
Conclusie ACOSOG Z11
Achterwege laten OKD: geen effect DFS en OS
• Ook geen onderscheid axillair recidief rate
• Terwijl in okselklierdissectie groep bij 27% nog kliermetastasen!
Wel groot verschil in morbiditeit!
Pathologendagen, april 2016
Commentaar ACOSOG Z11
Underpowered?
Suggestie dat velden uitgebreid waren?
Pathologendagen, april 2016
Standaard schampveld – met daarop geprojecteerd Level 1
Pathologendagen, april 2016
Bij borstsparende behandeling en sentinelnode in 3d RT tijdperk
Pathologendagen, april 2016
Bij RT mamma:• In 76% ontvangt SN
curatieve dosis• In 86%, SWK ≥85% • Wat is curatieve
dosering?
En okselklierdissectie vervangen door radiotherapie?
AMAROS-studie
• Inclusie van cT1-2N0 patiënten / sentinel node+
• Veelal systemische therapie
• Vaak geen echo
Pathologendagen, april 2016
Lichamelijk onderzoek en echo
+- biopt en Sentinel node
Sentinel node negatief
Sentinel node positief
Mastectomie
Okselklierdissectie
Radiotherapie level 1-3
Borstsparende behandeling
Okselklierdissectie
Radiotherapie level 1-3
Pathologendagen, april 2016
Standaard beleid met AMAROS
Conclusie AMAROS studie
5-jaar axillair recurrence rate na SN+: 0.5% OKD vs 1% ART
5-jaar DFS na SN+: 86.9 OKD vs 82.7% ART
5-jaar OS na SN+: 93.3% OKD vs 92.5% na ART
Geen significante verschillen
Pathologendagen, april 2016
Conclusie AMAROS studie
• Radiotherapie als alternatief voor OKD
• Lymfoedeem: 20% na OKD vs 13% na ART
• Vaak RT na OKD
• Lymfoedeem mn na beide behandelingen
Pathologendagen, april 2016
Lichamelijk onderzoek en echo
+- biopt en sentinel node
Sentinel node negatief
Sentinel node positief
Mastectomie
Okselklierdissectie
Radiotherapie level 1-3
Borstsparende behandeling
Okselklierdissectie
Radiotherapie level 1-3
Watchful waiting
Pathologendagen, april 2016
Standaardbeleid na AMAROS & Z11
Overigens….AMAROS versus NSABP studie (1970)
Resultaten vergelijkbaar met tweede arm NSABP:
cN+: mastectomie + radiotherapie axilla vs
mastectomie + okselklierdissectie
Pathologendagen, april 2016
Tot hier nog geen bewijs gezien dat axillaire behandeling DFS / OS verbetert
Pathologendagen, april 2016
Als achtergebleven klier meta’s echt zo ongevaarlijk zijn …
• Minder dan 50% klinisch relevant NSABP
• FNR SWK geen relatie reg. recurrence
• Geen DFS/OS verschil Z11 - NSABP
Kan dat het dan “even veilig, met minder”?
Pathologendagen, april 2016
Losse eindjes
Pathologendagen, april 2016
Losse eindjes
Als het bij borstsparende therapie en cT1-2N0 veilig is om niets te doen na een positieve SN....
Geldt dat dan ook na ablatio?
Klinisch T1-2N0: mét echo oksel !
1-3 (macro)metastasen in SWK
Ablatio
Verdere okselbehandeling
vs.
Geen verdere okselbehandeling
Studie gestart juli 2014
BOOG 13-07 - ablatio en SWK pos, en dan…?
Losse eindjes
Pathologendagen, april 2016
• En als we niks doen met de uitslag van de SN)• Het niet zo erg is dat er beperkt N+ achterblijven• De SN vaak in RT veld mamma ligt
Kunnen we de SN dan ook achterwege laten in geval van borstsparende behandeling?
Klinisch T1-2N0: mét echo oksel !
Borstsparende therapie
Schildwachtklierprocedure
vs.
Geen schildwachtklierprocedure
Studie start februari 2015
BOOG 13-08 - …stapje verder bij borstsparend
Losse eindjes
Pathologendagen, april 2016
Nog meer losse eindjes
Klieren en DCIS
• Zelden positief
• Wel kans op meta’s als invas. ca. in def. pathologie
• Richtlijn indicatie sn ingewikkeld: als palp. massa / groot
gebied calc/graad 3 etc
Pathologendagen, april 2016
Indicatie SN bij DCIS anno 2016
• Alleen SN igv mmastectomie
Pathologendagen, april 2016
Losse eindjes
Pathologendagen, april 2016
Nog meer losse eindjes: LORD studie
Pathologendagen, april 2016
Kom je vanzelf je voetstappen tegen...
Want als je blijft doen,wat je altijd deed
Voor de patholoog:
• IHC?
• Losse cellen
• ENG
Pathologendagen, april 2016
Klinisch klier negatief
Borstsparende behandeling
Sentinel node
Negatief
Positief
Watchful waiting
Okselklierdissectie
RT axilla
BOOG studie 13-08
Mastectomie Sentinel node
Negatief
Positief
BOOG studie 13-07
Okselklierdissectie
RT axilla
Pathologendagen, april 2016
Standaardbeleid met AMAROS & Z11 & BOOG-studies
Invloed Echo axilla
• Voordeel: Z11 populatie nog gunstiger
• Minder kans N2
• Lage kans N2-3
• SN+: 6% SNmi & 9% macrometa’s
• Nadeel: Goede radioloog zorgt voor OKD met lage opbrengst
Pathologendagen, april 2016
Neoadjuvant bij cN+
Pathologendagen, april 2016
cN+: en dan?
• cN+ = lichamelijk onderzoek, echo en pa of PET
• cN+ = altijd indicatie systemische therapie
• Systemische therapie kan voor (neoadjuvant) of na de operatie (adjuvant)
Pathologendagen, april 2016
Voordeel neoadjuvant bij cN+: conversie
Pathologische complete respons met name bij:
• Her2Neu+ en Herceptin
• Triple negatief en chemotherapie
Weinig pathologische complete respons bij bij ER+
Pathologendagen, april 2016
Neoadjuvant bij cN+: conversie
• Conversie van klieren: prognostisch en predictief
• Als pathologische complete respons: geen verdere
okselbehandeling
Pathologendagen, april 2016
Neoadjuvant bij cN+: als geen conversie
Identificatie van restziekte is belangrijk:
Restziekte na systeemtherapie is anders
Restziekte verdient meer en andere locoregionale en
systemische behandeling
Pathologendagen, april 2016
Neoadjuvant bij cN+: imaging
Hoe identificatie van pCR van initieel N+ klieren:
Lichamelijk onderzoek? PPV van 40-100%
Echografie van de axilla? PPV van 57%
MRI van de mamma? PPV van 43%
FDG PET-CT? PPV van 61-86%
Pathologendagen, april 2016
Neoadjuvant bij cN+: SN na
SENTINA /ACOSOG Z1071:
FNR bij 1 SN 24.3% / 31.5%
FNR bij 3 of meer klieren <10%
FNR bij triple techiek <10.8%
Triple techniek en 3 klieren 4.9%
NPV 82-86%
Pathologendagen, april 2016
Neoadjuvant bij cN+: MARI-klier
MARI-klier: identificatie rate 97%
PCR: 26%
FNR MARI: 7%
Pathologendagen, april 2016
Neoadjuvant bij cN+: TAD
Targeted axillary dissection = SLNB & geclipte klier
Aantal klieren: 1-6, gem 2.4 (80% overlap)
PCR: 56%
Pathologendagen, april 2016
Conclusie: Neoadjuvant bij cN+
Veel verschillende schema’s in NL
Imaging post cht betrouwbaar genoeg?
FNR versus NPV
Personal opinion SN & MARI
Pathologendagen, april 2016
Relatie tussen sentinel node + echo axilla
• Echo identificeert 50% van pN+
• Als echo negatief, dan kans op pN2 ongeveer 2%
• Belangrijk dus voor preoperatief inschatten RT kans bij mastectomie
Pathologendagen, april 2016