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sR
1IT
8GH
QP
C05
R
ev.3
[ 1 ]
¿Es necesaria la cirugía para lapreservación de la fertilidad?
VIII Congreso Nacional de Endoscopia Ginecológica
Gorka Barrenetxea [email protected]
@gbarrenetxea
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sR
1IT
8GH
QP
C05
R
ev.3
[ 2 ]
¿Hay que operar?¿Pasamos a FIV directamente?
VIII Congreso Nacional de Endoscopia Ginecológica
Gorka Barrenetxea [email protected]
@gbarrenetxea
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s
25 de Julio de 1978
2600 g.
Louise Joy Brown
Historia de un noviazgo
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s
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VIII Congreso Nacional de Endoscopia Ginecológica
Papel de la laparoscopia en la reproducción
Laparoscopia en el algoritmo diagnóstico
Laparoscopia en el proceso terapéutico
Hidrosalpinx
Endometriosis
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s
“Deseo gestacional”
60-80 millones de parejas infértiles en el mundo (OMS).
UN MILLÓN de parejas españolas (16.000 nuevos casos/año)
En España se realizan anualmente 90.000 ciclos de RA
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Fertilidad (e infertilidad) en el siglo XXI
ICSIEspermatozoides del eyaculado
Espermatozoides testiculares
Espermátidas
DGPEnfermedades hereditarias descartadas
Niños histocompatibles engendrados mediante DGP
Prevención de enfermedades de predisposición genética
Selección de sexo
Preservación de la fertilidad tras tratamientos oncológicos
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¿Qué probabilidad tiene esta pareja/mujer
de conseguir un embarazo
sin recurrir a algún tratamiento(*)?
(*) Cirugía, RA o combinado
Planteamiento reproductivo actual
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s
Tras 6 ciclos Tras 12 ciclos Tras 48 ciclos
20%
subfértiles
Gnoth C et al. Hum Reprod, 2005; 20: 1144-7.
Pareja con deseo gestacional
Definición y prevalencia de la subfertilidad/esterilidad
5%
estériles
10%
subfértiles
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Tasa de embarazo tras 12 meses de RS no protegidas
Hendershot GE & Pratt WF. Fam Plan Perspect, 1982[ 10 ]
Eficiencia de la Reproducción Natural
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Tasa de embarazo tras 12 meses de RS no protegidas
Hendershot GE & Pratt WF. Fam Plan Perspect, 1982[ 11 ]
Eficiencia de la Reproducción Natural
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Primeras visitas Quirón Bilbao (2008-10)(n=2923)
P50
36,9 años
P50
24 meses
P75
39,6 años
P75
36 meses
Edad mujer Duración esterilidad
Cuándo debemos evaluar
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Do clinical prediction models improve concordance of treatment decisions in reproductive medicine?
Edad (años) 25 32 38
Duración esterilidad (años) 1 2 3
Tipo Esterilidad Primaria Secundaria
FSH basal (mUI/ml) 6 15
TPC (esp/c) 15 35 65
Permeabilidad tubárica Demostrada
Van der Steeg J et al. BJOG; 2006: 113: 825-31.
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Gestación espontánea (12 meses) 20% (4-65%)
Do clinical prediction models improve concordance of treatment decisions in reproductive medicine?
Edad (años) 38
Duración esterilidad (años) 2
Tipo Esterilidad Primaria
FSH basal (mUI/ml) 6
TPC (esp/c) 15
Permeabilidad tubárica Demostrada
Van der Steeg J et al. BJOG; 2006: 113: 825-31.
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[ 15 ]
Papel de la laparoscopia en la reproducción
Laparoscopia en el algoritmo diagnóstico
Laparoscopia en el proceso terapéutico
Hidrosalpinx
Endometriosis
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[ 16 ]
Papel de la laparoscopia en la reproducción
Laparoscopia en el algoritmo diagnóstico
Laparoscopia en el proceso terapéutico
Hidrosalpinx
Endometriosis
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s
Prueba de Pie de Página[ 17 ]
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Permeabilidad tubárica
Laparoscopia: gold standard
La generalización de TRA, ha reducido sus indicaciones
No tiene ningún sentido evaluar la función tubárica en casos de
factor masculino severo.
Balasch J. Hum Reprod; 2000; 15: 2251-7.
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646SI
Tratamiento/Evaluación previo/s
112 (25,99%) Laparoscopia
284 (65,59%) HSPG
431 (66,72%)OAT (ICSI)
Primeras visitas Quirón Bilbao (2008-10)(n=2923)
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Fertility Assessment and Treatment Clinical Guidelines2004
En ausencia de trastornos o antecedentes significativos, debe
realizarse una HSPG porque es un test fiable para descartar
una oclusión tubárica y es menos invasiva que la laparoscopia
(recomendación B; nivel de evidencia 2).
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
www.rcog.org.uk
Permeabilidad tubárica
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s
Estudio y Tratamiento de la Pareja estéril2007
En mujeres sin antecedentes de EIP, ectópico o
endometriosis, la HSPG es una técnica sensible, poco invasiva
y más eficiente que la laparoscopia
(recomendación B; nivel de evidencia 2).
Recomendaciones de la SEF (en colaboración con ASEBIR y SEC)
Matorras et al.
Permeabilidad tubárica
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Portuondo JA, Peña Irala J, Ibáñez E. Echanojauregui AD.
Int J Fertil, 1984; 29: 234-8.
En población de “bajo riesgo” la laparoscopia no añade valor
diagnóstico o terapéutico alguno a la HSPG.
Permeabilidad tubárica
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Prueba de Pie de Página[ 23 ]
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[ 24 ]
Papel de la laparoscopia en la reproducción
Laparoscopia en el algoritmo diagnóstico
Laparoscopia en el proceso terapéutico
Hidrosalpinx
Endometriosis
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[ 25 ]
Hidrosalpinx y FIV
Receptividad endometrial vs. Calidad embrionaria
Salpinguectomía NO salpinguectomía
30% 16%
Take-home-baby-rate (p=0,045)Strandell A. Hum Reprod, 1999
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[ 26 ]
Hidrosalpinx y FIV
Salpinguectomía profiláctica
Take-home-baby-rate (p=0,045)Strandell A. Hum Reprod, 1999
Hidrosalpinx visible ecográficamente
Bilateral
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[ 27 ]
Hidrosalpinx y FIV
Salpinguectomía profiláctica
Balasch J. Hum Reprod, 2000
Afectación de la reserva ovárica ipsilateral
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[ 28 ]
Papel de la laparoscopia en la reproducción
Laparoscopia en el algoritmo diagnóstico
Laparoscopia en el proceso terapéutico
Hidrosalpinx
Endometriosis
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Endometriosis y Fertilidad
1.¿Existe una asociaciónasociación entre endometriosis y esterilidad?
2. En caso afirmativo, ¿es la endometriosis causa causa de la esterilidad?
¿Afecta la endometriosis a la fertilidad natural?
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3. En los casos de endometriosis, cuál es la actitud aconsejableactitud aconsejable cara
a un embarazo? (¿Expectante? ¿Tratamiento Médico? ¿Cirugía
seguida de RN? ¿Cirugía seguida de RA? ¿RA directamente?
4. Una vez de tener que recurrir a RA, mejora la cirugía los resultados
de la misma?
¿Afecta la endometriosis a la fertilidad asistida?
Endometriosis y Fertilidad
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s
Endometriosis y FertilidadAsociación endometriosis-esterilidad
Strahy JH. F. Fertil Steril, 1982; 38: 667-72.
Laparoscopia
Estudio deesterilidad
Ligadurade trompas
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s
Barrenetxea G. J Obstet Gynaecol, 1992; 12: 324-8.
Programa IAD Hospital de Cruces (1978-1989)
Endometriosis y FertilidadAsociación endometriosis-esterilidad
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F. Femenino normal
Endometriosis
Tasa acumulada (12 meses) (%) 77,6 60,0Fecundidad (%) 16,4 11,6
Programa IAD Hospital de Cruces (1978-1989)
Endometriosis y FertilidadAsociación endometriosis-esterilidad
Barrenetxea G. J Obstet Gynaecol, 1992; 12: 324-8.
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1.¿Existe una asociaciónasociación entre endometriosis y esterilidad?
SÍ
Endometriosis y Fertilidad
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Endometriosis y FertilidadEndometriosis como causa de esterilidad
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Endometriosis leves/moderadas
Trastornos endocrinológicos
Disminución de la calidad ovocitaria
Motilidad tubárica alterada
Insuficiencia del cuerpo lúteo
Hiperprolactinemia
LUF
Abortos, …
Endometriosis y FertilidadEndometriosis como causa de esterilidad
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s
Endometriosis leves/moderadas
Ningún estudio prospectivo y bien diseñado ha
sido capaz de demostrar que los trastornos
referidos ocurran con más frecuencia en mujeres
con endometriosis
Hershlag A. Fertil Steril, 2005; 84: 1585-6.
Endometriosis y FertilidadEndometriosis como causa de esterilidad
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s
Endometriosis leves/moderadas
Ningún tratamiento médico, eficaz en el control de
la enfermedad, ha sido capaz de aumentar la
fertilidad en casos de endometriosis leves
Crosignani PG. Hum Reprod Update, 2006.
Endometriosis y FertilidadEndometriosis como causa de esterilidad
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2. ¿es la endometriosis causa causa de la esterilidad?
NO(*)
(*): en las endometriosis leves
Endometriosis y Fertilidad
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s
3. En los casos de endometriosis, cuál es la actitud aconsejableactitud aconsejable cara
a un embarazo? (¿expectante? ¿Trat. Médico? ¿Cirugía seguida de
RN? ¿Cirugía seguida de RA? ¿RA directamente?
4. Una vez de tener que recurrir a RA, mejora la cirugía los resultados
de la misma?
Endometriosis y Fertilidad
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Endometriosisleve
Endometriosissevera
¿Expectante?¿Trat. Médico?¿Trat. Quirúrgico?¿TRA?
¿Trat. Quirúrgico?¿TRA?
Endometriosis y Fertilidad
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Endometriosis leve
Ningún tratamiento médico mejora las tasas gestacionales
Endometriosis y Fertilidad
Hughes EG et al. Fertil Steril 1993; 59: 963-70
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Endometriosis leve
Tratamiento Quirúrgico
La mayor parte de trabajos no han demostrado ninguna mejora
Endometriosis y Fertilidad
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s
Estudios prospectivosCirugía laparoscópica vs Actitud expectante
Marcoux S. N Eng Med J, 1997; 337: 217-22.
Gruppo italiano per le edom. Hum Reprod, 1999; 14: 1332-4.
SÍ DIFERENCIAS NO DIFERENCIAS
Endometriosis leve
Tratamiento Quirúrgico
Endometriosis y Fertilidad
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Marcoux S. N Eng Med J, 1997; 337: 217-22.
Gruppo italiano per le edom. Hum Reprod, 1999; 14: 1332-4.
Endometriosis y Fertilidad
Cirugía Expectante OR
Marcoux 50/172 29,07% 29/169 17,16% 2,03 (1,28-3,24)
Parazzini 10/51 19,61% 10/45 22,20% 0,76 (0,31-1,88)
Total 60/223 26,91% 39/214 18,22% 1,66 (1,09-2,51)
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Evento
(embarazo)
Fracaso
(No embarazo)
Intervención
(Cirugía)EI FI NI
Control
(NO cirugía)EC FC NC
ET FT NT
“Riesgo” de embarazoIntervención: EI/NI
Control: EC/NC
EI/NI
RIESGO RELATIVO=
EC/NC
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“Odds” de embarazoIntervención: EI/FI
Control: EC/FC
EI/FI
ODDS RATIO=
EC/FC
Evento
(embarazo)
Fracaso
(No embarazo)
Intervención
(Cirugía)EI FI NI
Control
(NO cirugía)EC FC NC
ET FT NT
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RIESGO RELATIVORecomendado en sucesos frecuentes
No utilizable en estudios caso-controlODDS RATIO
Trat. A Trat. B RR
Evento “x” 40% 30% 1,3
Evento “y” 4% 3% 1,3
DIFERENCIA DE RIESGO
DR=RR1-RR2
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RIESGO RELATIVORecomendado en sucesos frecuentes
No utilizable en estudios caso-controlODDS RATIO
Trat. A Trat. B RR DR
Evento “x” 40% 30% 1,3 10%
Evento “y” 4% 3% 1,3 1%
DIFERENCIA DE RIESGO
DR=RR1-RR2
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Trat. A Trat. B RR DR
Evento “x” 40% 30% 1,3 10%
Evento “y” 4% 3% 1,3 1%
NNT (Número Necesario de pacientes a Tratar)
NNT= 1/DR absoluta
NNT= 1/0,1= 10 NNT= 1/0,01= 100
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Endometriosis y Fertilidad
Cirugía Expectante OR
Marcoux 50/172 29,07% 29/169 17,16% 2,03 (1,28-3,24)
Parazzini 10/51 19,61% 10/45 22,20% 0,76 (0,31-1,88)
Total 60/223 26,91% 39/214 18,22% 1,66 (1,09-2,51)
Cirugía laparoscópica vs Actitud expectante
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Endometriosis y Fertilidad
Cirugía Expectante OR DR
Marcoux 50/172 29,07% 29/169 17,16% 2,03 (1,28-3,24)
Parazzini 10/51 19,61% 10/45 22,20% 0,76 (0,31-1,88)
Total 60/223 26,91% 39/214 18,22% 1,66 (1,09-2,51) 8,69
NNT= 1/0,0869= 11,51
Si consideramos de una incidencia del 25%:
NNT11,51/0,25= 46,04
Cirugía laparoscópica vs Actitud expectante
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Giudice LC. N Engl J Med, 2010; 362: 2389-98.
Tasa acumulada de gestaciones postcirugía
Enfermedad moderada y < 30 años 50%
Endometriosis y Fertilidad
Cirugía laparoscópica vs Reproducción Asistida
Tras un seguimiento de 2 años
Mujer < 30 años tras 2 años de RS(Balasch J. Hum Reprod, 2000)
80%
Mujer < 30 años tras un año sin embarazo(Barrenetxea G. Fertil Steril, 2008) >80%
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3. En los casos de endometriosis leve, cuál es la actitud aconsejableactitud aconsejable
cara a un embarazo?
Adoptar actitud general
Endometriosis y Fertilidad
No demorar el embarazoRecurrir a procedimientos asistidos tras un periodo razonable de tiempo
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Endometriosissevera
Endometriosis y Fertilidad
Endometriosis profundaVercellini et al, 2006
Estudio No randomizado
Cirugía laparotómica vs. Actitud expectante
45% vs 46% embarazos ( 2 años de seguimiento)
Endometriomas
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Endometriosissevera
Endometriosis y Fertilidad
Endometriomas
1. ¿Cirugía o reproduccion asistida?
2. Si reproducción asistida, ¿con o sin ciruía previa?
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Ventajas cirugía
No incremento del riesgo de
embarazo múltiple.
Alivio del dolor
Resección de endometriomas
Desventajas cirugía
Coste económico
Gestación/ones conseguida tras
9-12 meses.
Riesgo quirúrgico.
Ventajas FIVTratamiento Factor
Femenino y MasculinoAlta tasa de embarazos en 1-
2 ciclos.Embarazos en 2-3 meses
(por lo que es más “atractivo”
en mujeres mayores).
Desventajas FIVCoste económico.Riesgo de embarazo
múltiple.
Adamson GD. Fertil Steril, 2005; 84: 1582-4..
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Giudicce LC. N Engl J Med, 2010; 362: 2389-98.
Tasa acumulada de gestaciones postcirugía
Enfermedad severa y < 30 años
Enfermedad severa y > 35 años
40%
10%
Endometriosis y Fertilidad
Cirugía laparoscópica vs Reproducción Asistida
Tras un seguimiento de 2 años
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4. Una vez de tener que recurrir a RA, mejora la cirugía los resultados
de la misma?
¿Afecta la endometriosis a la reproducción asistida?
Endometriosis y Fertilidad
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[ 60 ]
Cirugía+TRA TRA
García Velasco, 2004 25% 23%Suganuma, 2002 29% 37%
Wong, 2004 28% 29%
Endometriomas
¿Mejora la cirugía previa los resultados en FIV?
Endometriosis y Fertilidad
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¿Mejora la cirugía previa los resultados en FIV?
No existe ningún estudio randomizado.
Endometriosis y Fertilidad
(1) García-Velasco JA. Fertil Steril, 2004; 81: 1194-7.
Los estudios observacionales no aprecian mejora en las tasas de
embarazo (1)
La pobre respuesta ovárica de los ovarios endometriósicos no
mejora tras la cirugía (2)
(2) Brosens I. Fertil Steril, 2004; 81: 1198-200.
La supuesta influencia negativa sobre la implantación no
se ha demostrado (3)
(3) Barrenetxea G. Fertil Steril, 2005; 83: 49-53.
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NO
¿Mejora la cirugía previa los resultados en FIV?
Endometriosis y Fertilidad
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Pro-cirugía Pro-TRA
Clínica Sí NoEdad Joven Vieja
Reserva ovárica Normal BajaIntervenciones previas No Sí
Dimensiones del quiste >5 cm <5 cmPosibilidad de malignidad Sí No
Endometriosis y Fertilidad
Endometriomas
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La indicación de resección de tejido endometrial viene definida
por problemas diferentes a la fertilidad.
La endometriosis no debe cambiar nuestro algoritmo diagnóstico
y terapéutico
Conclusiones
Endometriosis y Fertilidad
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Endometriosis Severa
Cirugía si clínica
TRA en caso de deseo gestacional
Endometriosis leve
TRA tras periodo de RS sin protección
Conclusiones
Endometriosis y Fertilidad
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C05
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Gorka Barrenetxea [email protected]
@gbarrenetxeawww.facebook.com/Quiron-Bilbao-Reproduccion-Asistida
www.twitter.com/QuironBilbao (@quironbilbao)
Eskerrik askoMuchas graciasEskerrik asko
Muchas gracias
¿Es necesaria la cirugía para lapreservación de la fertilidad?
VIII Congreso Nacional de Endoscopia Ginecológica