WAS SIE SCHON IMMER ÜBER NIERENTRANSPLANTATION
WISSEN WOLLTEN ....Thomas Müller-Sacherer
Pädiatrische NephrologieUniv. Klinik für Kinder-u. Jugendheilkunde
Med.Uni.Wien
HÄUFIGE IRRTÜMER
• Kinder haben ein schwächeres Immunsystem und brauchen daher weniger Immunsuppression
• Kinder können nur Kindernieren bekommen
• Wenn die Eltern spenden braucht man keine Immunsuppression
• ...
INDIKATION
TERMINALESNIERENVERSAGEN
WAS IST ANDERS ?
• Hoher Anteil an urologischen Grunderkrankungen• Größenmissmatch zw. Spender u. Empfänger
– Mindestkörpergewicht ca. 10 kg– hohe Anastomose an V. Cava u. Aorta– höhere Rate an vaskulären Komplikationen
• Schwierige perioperative Phase - DGF• Aktiveres Immunsystem ?? - Immunsuppression• Langzeitkomplikationen
– Minderwuchs– Cardio-vaskuläre Erkrankungen– Incompliance– Malignome
GRUNDERKRANKUNGEN
0 5 10 15 20 25 30 35
System. E.
Reflux NP
Glom. E.
%
Erworben 40%
0 5 10 15 20
Stoffwechsel E.
Zystische E.
Hypo/Dysplasie
Obst. Uropathie
Angeboren 60%
%
Urologische Grunderkrankungen
• Posteriore Urethralklappe
• Reflux Nephropathie
• Neurogene Blase
• genaue urologische Evaluation (MCU, Urodynamik)
• Ev. prä-NTX Sanierung (Blasenaugmentation, ...)
KONTRAINDIKATIONENZUR NTX
• ABSOLUT– Unbeherrschte Infektionen– Maligne Erkrankungen– Keine Gefäß-Anschlußmöglichkeit
•RELATIV– Extreme Incompliance– Schwere psycho-motorische Retardierung ?– Positives Cross-Match ? ABO-Inkompatibel?
ORGAN-QUELLEN
• Leichennieren (CAD, DD) - Allokation über
Euro-Transplant (Leiden/NL) - 40%
• Lebend verwandt (LRD) - 60%
• Lebend nicht verwandt (LURD)
PRÄ-NTX UNTERSUCHUNGEN
• Virologie (CMV, VZV, EBV, HIV, Masern, Mumps, Röteln, Hepatitis A,B,C)
• Urolog. Abklärung (MCU, ev. Urodynamik)
• Herz-Echo, EKG
• Focus-Suche (HNO, Zähne)
• Impfstatus
• Gerinnungsstatus incl. Thrombophilie Dg.
VORGEHEN BEI DD
• Creatinin-Clearance 20 ml/min/1,73 m2:– Blutgruppe– HLA-Typisierung (A, B, DR-Locus)– Präformierte Antikörper (%PRA, DSA)
• Creatinin-Clearance 10-12 ml/min/1,73 m2:– Meldung bei Eurotransplant
ETKAS
(Eurotransplant Kidney Allocation System)
0 400,00
1 333,33
2 266,67
3 200,00
4 133,33
5 66,67
6 0
Anzahl von HLA-A, -B, -DR mismatches Punkte
Eurotransplant Manual, Chapter 4 – version March 17, 2008
• Für pädiatrische Patienten Verdopplung der HLA-Punkte
• Pädiatrischer Transplantkandidat:
Registrierung vor dem 16. Geburtstag
HLA-Bonus für Kinder
ORGAN-AUSWAHL• max. 4 Miss-Matches
• max. 1 MM auf HLA-B und HLA-DR
• kurze kalte Ischämie-Zeit
• Spender zwischen 6 und 55 Jahre
• gute Nierenfunktion des Spenders
• Hepatitis-Serologie neg
• [CMV u. EBV neg bei neg. Empfänger]
VORGEHEN BEI LRD
• Psychologische Begutachtung mit Stellungnahme
• BG, HLA und Cross-Match von Spender und Empfänger
• Spender-Evaluierung (III. Med., Abt. für Nephrologie)– Echo, EKG, 48h-RR, Fundoskopie– Sono, ING, IVP, MR-Angio, Spirometrie– “exzessives” Labor, 24h-Harn
Chirurgische Technik 1
Chirurgische Technik 2
Chirurgische Technik 3
Chirurgische Technik 4
INTRA-OPERATIVESMANAGEMENT
• Immer ein Kindernephrologe anwesend• Antibiot. Prophylaxe (Cefotaxim)• Magenschutz (Ranitidin)• ZVD-Monitoring (Ziel 8-10 cm H2O)• Volumen-Substitution• bei Anastomosenöffnung
– Mannit 20%– HA 20%– Ziel-ZVD 10-15
• Erythrozyten-Substitution
IMMUNSUPPRESSION
• INITIAL - Sequentielles Schema– Steroide (Aprednislon®)– Mycophenolat Mofetil (CellCept®)– IL-2 Rezeptor AK (Simulect®)– Tacrolimus (Prograf®) erst wenn NTX-
Funktion gut (Krea < 2 mg/dl)
• ERHALTUNG– Steroide – MMF – Tacrolimus, (Cyclosporin-A)
CYKLOSPORIN-A
• Klinische Einführung 1982• IL-2 Synthese-Hemmer (Calzineurin-Anatgonist)• Dosierung nach Blutspiegel
• Nebenwirkungen- Nephrotoxizität- Hypertonie- erhöhte Infektneigung- erhöhte Tumorinzidenz- kosmetisch (Hirsutismus,
Gingivahyperplasie)
SANDIMMUN
HIRSUTISMUS DURCH CYCLOSPORIN-A
GINGIVAHYPERTROPHIE DURCHCYCLOSPORIN-A
TACROLIMUS
• Klinische Einführung 1994• IL-2 Synthesehemmer (Calzineurin-Anatgonist)• Dosierung nach Blutspiegel• Seit 2006 CNI der 1. Wahl• Nebenwirkungen
- Nephrotoxizität- erhöhte Infektneigung- erhöhte Tumorinzidenz (EBV-PTLD)- diabetogen
WARZEN BEI TACROLIMUSWARZEN BEI TACROLIMUS
MYCOPHENOLAT MOFETIL
• Klinische Einführung 1995
• Hemmung der Guanosid-Nukleotidsythese
• Dosierung: 2x 600 mg/m2/d
• Nebenwirkungen- erhöhte Infektneigung- Leukopenie, Anämie- erhöhte Tumorinzidenz- Gastrointestinale Beschwerden
(Diarrhöe)
IL-2 Rezeptor AK
• Klinische Einführung 1998
• Monoclonaler, humanisierter AK gegen die-Untereinheit des aktivierten IL-2 Rezeptors
• Nebenwirkungen- erhöhte Infektneigung- allergische Reaktionen
IL-2 Rezeptor AKWirkungsmechanismus
SIROLIMUS/RAPAMYCIN
• Klinische Einführung 2000• Inhibitor der Kinase TOR (Target Of Rapamycine)
• Dosierung nach Blutspiegel• Einsatzgebiete
- Nicht nephrotox. IS- Chron. TX-Nephropathie- CNI induziertes HUS
• Nebenwirkungen- Hyperlipidämie- Thrombopenie/Leukopenie- Arthralgien/Myalgien
THERAPIEKOSTENpro Monat, Pat. mit 35 kg
• SANDIMMUN: 470 €
• PROGRAF: 480 €
• CELLCEPT: 230 €
• RAPAMUNE: 723 €
• APREDNISLON: 3,50 €
• IMUREK: 31 €
• IL-2 AK: 1600 €
NTXDURCHFÜHRUNG
• Station– 3-4 Wochen– keine strenge Isolation– Mundmaske außerhalb des Zimmers
• Ambulant– 1. Jahr: 1x/Wo– ab 2. Jahr: 1x/Mo
KOMPLIKATIONEN
• FRÜH– Chirurgisch
(Blutung, Ureterkomplik., Lymphocelen)
– Verzögerte Funktions- aufnahme
– akute Abstoßung– Infektionen (CMV,
HWI, Sepsis)
• SPÄT– chron. “Abstoßung”
– Hypertonie (ca 80%)
– Hyperlipidämie
– Minderwuchs
– Infektionen
– Osteoporose
– Malignome
BLUTDRUCKBLUTDRUCK
• Ca 60-80% aller Transplantierten brauchen eine RR-Therpie
• Überwachung– Klinik-Messung, Selbstmessung (RR-Heft), 24h-RR (optimal)
• Ziel: 50. Perzentile• „Wahl der Waffen“
– Diuretika (Furosemid/Lasix®)– Ca-Kanal Blocker (Amlodipin/Norvasc®)– Beta-Blocker (Metoprolol/Beloc®)– ACE-Hemmer (Enalapril, Renitc®)
Kardio-vaskuläre Mortalität um mehrals 100-fach erhöht!!
Foley et al, AJKD 1998
MALIGNOME • 454 Patienten• Inzidenz: 2,2% (10)• PTLD: 1,3% (6), EBV assoziiert
– 17% monoclonal, 83% polyclonal
• Non-PTLD: 0,88%– Urothel-Ca (1)– Wilms-Tu (1)– Abdom. Dysgerminom (1)– N. Opticus Gliom (1)
• Outcome– 20% TX-Verlust– 20% Mortalität
Eur J Canc 36, 2000
NON-COMPLIANCENON-COMPLIANCE
• Vor allem bei Jugendlichen• 5-50% Prevalenz• Signifikant schlechteres Outcome bei Jugendlichen
– TX-Halbwärtszeit 7 J. vs 11 J.
• Schwierig erhebbar• Prophylaxe??- Team approach!!
– Prätransplant Evaluierung und Schulung– Compliance-Trainings– Seminare (z.B.„Erwachsenwerden“ in Stronach)– Transition zur Erwachsenenmedizin schwierig
NTX-FREQUENZ
NTX insges.: 210 derzeit in Betreuung: 70
7,2/Jahr
LRD
CAD
5 J: 94,7%
5 J: 92%
Patientenüberleben
Jahre
NAPRTCS 2001
0
,2
,4
,6
,8
1
0 2 4 6 8 10 12 14Time
LRD: 5 J: 95%, 10 J: 95%DD: 5 J: 92%, 10 J: 83%Ges: 5 J: 94%, 10 J: 86%
Transplantatüberleben
5 J: 65%
5 J: 80%
Jahre
NAPRTCS 2001
CAD
LRD
0
,2
,4
,6
,8
1
0 2 4 6 8 10 12 14Time
LRD: 5 J: 82%, 10 J: 74%DD: 5 J: 79%, 10 J: 56%Ges: 5 J: 81%, 10 J: 61%
Einfluss der Dialysezeit aufEinfluss der Dialysezeit aufNTX-ÜberlebenNTX-Überleben
Cransberg et al. Am J Transplant 2006, 6: 1858-64
TRANSPLANTATVERLUST
0 10 20 30 40
Incompliance
Recurrenz
Tod
Thrombose
ak. ASR
chron. ASR
NAPRTCS 2001 0 10 20 30 40
Recurrenz
Malignom
Blutung
verschieden
Kardial
Infektionen
TODESURSACHEN%
%
LEBENSQUALITÄTLEBENSQUALITÄT
Goldstein et al. Pediatr. Nephrol (2006), 21: 846-50
FAZIT• derzeit beste Nierenersatztherapie• Organ-Halbwärtszeit gute 10-15 Jahre• hohe Co-Morbidität• chron. immunolog. Reaktionen noch nicht
im Griff• derzeit noch kein klinisch anwendbares
Toleranz-Modell in Sicht• “wollen Sie die Niere eines Schweines?”
– ist Xenotransplantation die Lösung ???