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ventos
Supuestamente
A
tribuidos a la
Vacunación ó
I
nmunización
Mg. Enf. Roxana Viale Ore
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Es una relación o asociación temporal y no causa y
efecto.
DEFINICION
Desencadena la investigación clínica, epidemiológica y
de laboratorio
ES UNA DEFINICION OPERACIONAL
Es un cuaro cl!nico "ue presenta una persona
posterior a reci#ir una $acuna y "ue causa
preocupación y es supuestamente atri#uio a la
$acunación o inmuni%ación.
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¿El caso clínico cumple con la
definición operacional de ESAVI?
CUADRO CLINICO&ACUNACION
a. Enfermea coinciente'
#. E$ento esperao por la $acuna'
c. E$ento causao por error operacional'
IN&ES(I)ACION * CLASIFICACION * +ANE,O DE CRISIS
Se da inicio a la investigación, paraResponder las preguntas siguientes, es una….
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¿!e "nvestigar# E$entos serios-
– ue re"uieren /ospitali%ación
– Ponen en ries0o la $ia
– Discapacia
– Fatales
Rumores
E$entos "ue ocurren en 0rupos e personas-
E$entos relacionaos con el pro0rama.
Investiación de ESAVI
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¿!e "nvestigar#
$odo r!mor debe ser investigado
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¿Cu!l es el o"#etivo?
In$esti0ar los e$entos notificaos e
manera oportuna y completa.
(ener una respuesta r1pia "ue e$ite la
peria e confian%a a las $acunas y la
crei#ilia e los ser$icios e salu.
Una comunicación /onesta y
transparente e los resultaos e la
in$esti0ación.
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Investiación de eventos raveso fatales
De#e reali%arse entro e las 23 /oras
4istoria Cl!nica
Reporte e Autopsia 4istoria $acunal 5 tipo e $acuna usaa y fec/a
e la ultima osis
Ientificación e la $acuna y 6erin0as usaas
Re$isión e aspectos operati$os el pro0rama
Determinar si el e$ento reportao es un inciente
aislao o si /ay otros casos asociaos.
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Investiación de ESAVI
a. E$aluación inicial
• (ratar al paciente.
• &erificar la información7
• Comunicar a los pares
#. Notificación
• Uso e fic/a e notificación.
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c. In$esti0ación
• Ser$icio
• Detectar errores pro0ram1tico
• In$entario minucioso
• O#ser$ación el am#iente e tra#a6o
• &acuna
• Ientificación e $acuna y 6erin0a
utili%aa.
• Lo0!stica el pro0rama
Investiación de ESAVI
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Errores programáticos
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c. In$esti0ación
• (ra#a6aor
E$aluar el esempe8o en la preparación y
aministración e la $acuna y conse6er!a alos pares.
• Caso 9 Paciente
Anteceentes personales y familiares.&acunación pre$ia.
4istoria y e:amen cl!nico.
Investiación de ESAVI
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c. In$esti0ación• (ra#a6o e campo
9O#ser$ación e las coniciones socio
económicas e la familia.9Descripción e las coniciones en las "ue
falleció el paciente.
9Ientificación e otros casos.
9Se0uimiento e personas $acunaas con
el mismo frasco y lote en la 6urisicción y
otras.
Investiación de ESAVI
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c. In$esti0ación
• Necropsia
4acerla en las primeras 3; /oras.
O#tener copia el protocolo completo e la
necropsia.
Preparar información completa para el
forense.
Solicitar muestras5
Investiación de ESAVI
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• +uestras
(o:icoló0ico5
Cere#ro7 /!0ao7 contenio estoma0o7 ;< a =<<0rs.
En$iar sin formol u otros. Solo pa"uetes fr!os.
Anatom!a patoló0ica5> a 3 cm. e caa ór0ano. En$iar con formol.
Investiación de ESAVI
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ENFERMEDAD COINCIDENTECON LA VACUNACION
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Son cuaros cl!nicos proucios por $irus7
#acterias7 par1sitos u otros7 frecuentes e proucir
enfermea a esas eaes y "ue infectaron al
$acunao antes7 urante o posterior a la
$acunación7 pero "ue los s!ntomas se manifiestan
posterior a la $acunación7 ao "ue se necesita un
perioo e tiempo ?P. incu#ación@ entre la infección?conta0io@ y la manifestación cl!nica.
E$ento coinciente
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En el Per7 B<< <<< ni8os nacen caa a8o7 seespera "ue mueran >>7B : caa =<<< nacios7 estoes 2<=B< ni8os "ue fallecer1n antes e cumplir ela8o e ea.
Se estima "ue el B< e estas muertes ocurrenentre los 2 y > meses7 se espera entonces =2 <Bfallecios menores e B meses e ea.
Por lo tanto es e esperarse "ue e:istecoinciencia entre $acunación y fallecimiento7 sin
/a#er causa y efecto entre la $acuna y el cuarocl!nico o muerte. Solo simple coinciencia.
Evento coincidente
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ERROR OPERACIONALO PROGRAMATICO
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Son actitues o proceimientos "ue no cumplen
con las normas esta#lecias y "ue solos o en
con6unto pueen 0enerar e$entos a$ersos 0ra$es
y fatales.
Error proram!tico u operacional
Son ocasionaos por error /umano en cual"uier
punto el proceso ese "ue reci#imos la $acuna7
su almacenamiento7 conser$ación7 istri#ución7
manipulación7 preparación7 aministración y
CONSE,ERIA.
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Errores proram!ticos
ERROR OPERA(I&O E&EN(O PRE&IS(O
"nyección no est%ril&
• Reutili%ar 6erin0a o a0u6a
escarta#le.• Uso e 6erin0as sin 0arant!a
e esterilia aecuaa.
• &acuna o iluyentecontaminao.
• Uso e $acunas liofili%aaspor m1s el tiempo inicaoe uso.
• Infección5 a#sceso
locali%ao en el sitio einyección7 sepsis7s!nrome e c/o"ue tó:icoo muerte. Infeccióntransmitia por la san0re7
como /epatitis o &I4.
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ERROR OPERA(I&O E&EN(O PRE&IS(O
"nyección en el l!gare'!ivocado&
• C) aplicaa por $!asu#cut1nea.
• D(P D( (( emasiaosuperficial.
• Inyección en 0lteo.
• Reacción o a#sceso local.
• Reacción o a#sceso local.
•
Da8o al ner$io ci1tico.
$ransporte ( almacenamiento
incorrecto de vac!nas.
• Reacción local por $acuna
con0elaa.• &acuna inefica%
G.
)aso omiso de lascontraindicaciones.
• Reacción 0ra$e pre$isi#le.
Errores proram!ticos
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Vía de administración (SC)
8/17/2019 Vigilancia Esavi Corregido 2011
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Vía de administración (IM)
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Errores proram!ticos
ERROR OPERATIVO EVENTO PREVISTO
Consejería incompleta No reconoce los signos de
alarma Inadecuada prevención
C i d
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NO9INFECCIOSOINFECCIOSO
4epatitis 7
4epatitis C7
4I&
4epatitis 7
4epatitis C7
4I&
(ransmisión e
Pató0enos
a tra$Hs
e la san0re
A#sceso7
septicemia7
tHtanos
A#sceso7
septicemia7
tHtanos
Infecciones
De#io a
E"uipos no
estHriles
Par1lisis
(raum1tica
C)
linfaenitis
Par1lisis
(raum1tica
C)
linfaenitis
Da8os e#io
a tHcnicas
impropias
S/oc
anafil1ctico
S/oc
anafil1ctico
Reacciones a$ersa
e#io a
inyecciones e
sustancias
e"ui$ocaas
Consecuencias de erroresproram!ticos
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8/17/2019 Vigilancia Esavi Corregido 2011
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S!nrome e Nicolau5 L i ió i t t i l i t l
8/17/2019 Vigilancia Esavi Corregido 2011
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S!nrome e Nicolau5 La inyección intraarterial acciental
e inmuno#ioló0ico e uso intramuscular puee causar
intensa $asoconstricción arterial istal y complicarse con
trastornos neuroló0icos y necrosis.
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Fasceitis Necrotizante
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ERRORE* +ROR-M-$")O*...¿se p!eden prevenir#
Error proram!tico u operacional
El /0 de los E*-V", son por errores
operacionales o program1ticos 2.. Es decir
ERRORES 4U+ANOS
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Incidentes mdicos atri!"idos a
#a $ac"naci%n
uatemala! " in#ante #allecido$ sospec%a de uso comodilu&ente de vacuna antisarampionosa un neuro'(lo)ueador muscular *succinilcolina+$ ",,,
Cu(a! - in#antes #allecieron despu.s de administración de
la vacuna antisarampionosa/ Revisión indica síndrome dec%o)ue to0ico$ 1221/
FUENTE: Taller de Vacunación Segura. OPS. Lima Perú.2003.
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Jemen=K
Error
Program3tico
Insulina aministraa a K< infantes en
lu0ar e $acuna DP(5 2= fallecios
Insulina aministraa a K< infantes enlu0ar e $acuna DP(5 2= fallecios
&ial e Insulina &iales e $acunas
45ENTE! Taller de Vacunación Segura/ OPS/ 6ima Per7/122-/
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E&AVI E&PERADO& POR LA VACUNA
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Clasificación de los eventos
in$erentes de la vacuna
• Le$es y m1s comunes
• )ra$es y menos frecuentes
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Eventos leves % m!s comunes
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&&&&Eventos leves % m!s comunes
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Eventos raves % menos frecuentes
Eventos raves % menos
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&&&Eventos raves % menosfrecuentes
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Eventos esperados por la
vacuna
Eventos esperados por la vacuna
• (ipo e $acuna
• Composición e las $acunas
• Caracter!sticas el /uHspe.
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'I(OS DE VAC)NAS
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Ayu$ante5Sustancia "ue aministraa 6unto a un ant!0eno aumenta
e forma inespec!fica la respuesta inmunitaria al mismo5
D(7 (7 ((
Componentes de la vacuna
Conser$ante5
Sustancia utili%aa para pre$enir la alteración e un
meicamento u otro proucto #ioló0ico y facilitar su
conser$ación5 Neomicina7 (/iomersal
C í i d l * + d
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Características del *u+spedSituaciones especiales
• Inmunocomprometios
9 Enfermea e #ase ?e6emplo5 &I4@-
9 +eicación inmunosupresora.
• Em#ara%o
9 Aumento el ries0o en el uso e $acunas
$i$as atenuaas9 Respuesta a la $acunación puee no ser
aecuaa.
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CLA&IFICACION DEL
E&AVI' Prod"cto de #a conc#"si%n de #ain$estigaci%n
C# i(i i% d # E&AVI
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Clasificación el
ESA&I
=. Error
operacional
1/ Asociado a laVacuna
Conclusión e la
In$esti0ación
2. Relacionao a la$acuna
a. Dentro e loesperao#. Raro o fuera elo esperao
C#asi(icaci%n de# E&AVI
=. Proceso e
$acunación
)l ifi ió d l E*-V"
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Clasificación elESA&I
-/ Eventocoincidente
Conclusión e laIn$esti0ación
)lasificación del E*-V"
3. No es concluyente 3. Sin clasificación
-/ Evento no es #alla operacional$
no esta relacionado con lavacuna/ Se 80 causa
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Informar a las partes interesaas e los resultaos
e la in$esti0ación.
De#er1 ser una comunicación clara e informar a los
pares7 a la po#lación7 a la ANR ?Farmaco$i0ilancia@7 alos tra#a6aores y las autoriaes e salu7
asociaciones profesionales7 o al pa!s en su totalia
incluyeno los meios e comunicación cuano sea
apropiao.
Acciones a ser tomadas
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• Aun cuano el e$ento no esta relacionao
con la $acunación7 puee re"uerir
se0uimiento mHico aecuao7 en cuyo
caso e#er1 coorinarse la referencia.
El e$ento efiniti$amente NO esta relacionao
con la $acunación ?coinciente@
Acciones a ser tomadas
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• Relacionao con el pro0rama
+eias correcti$as e#en
implementarse inmeiatamente y e#en
incluir aspectos e capacitación7
super$isión y lo0!sticos.
El e$ento esta relacionao con la$acunación
Acciones a ser tomadas
8/17/2019 Vigilancia Esavi Corregido 2011
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•Relacionao con la $acuna
a@ El e$ento ocurrió entro e la
frecuencia esperaa
Acciones a ser tomadas
El e$ento esta relacionao con la$acunación
A i d
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#@ El e$ento fue inesperao u ocurrió entro e la frecuencia no
esperaa.
Las si0uientes meias e#en iniciarse e inmeiato5
Suspener el uso e la $acuna "ue se sospec/a.
Coorinar con las ANR la ree$aluación e la calia e la
$acuna y comunicarse con el prouctor.
Disponer la e$olución e la $acuna cuano es apropiao.
Reportar los resultaos e la in$esti0ación e los
resultaos a OPSO+S para la ifusión internacional e la
información.
Acciones a ser tomadas
8/17/2019 Vigilancia Esavi Corregido 2011
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Informar a las partes interesaas e los
resultaos e la in$esti0ación. De#er1
ser una comunicación clara incluyeno
los meios e comunicación cuano
sea apropiao.
Acciones a ser tomadas
El e$ento NO es concluyente
8/17/2019 Vigilancia Esavi Corregido 2011
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•Dar confian%a a los pares y tra#a6aores e lasalu-
• Comunicación con la po#lación-
• (ratamiento-
• Corrección e los errores el pro0rama-
• Discusión con los fa#ricantes-
• De$olución e la $acuna cuano es apropiao-
• In$esti0aciones futuras-
• Refor%ar la confian%a e la po#lación en elpro0rama nacional e inmuni%ación.
Acciones a ser tomadas inc#")en&
8/17/2019 Vigilancia Esavi Corregido 2011
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9Es esto un ESAVI:
•En el 122-$ se administro 8PT a nueve mujeresadultas$ entre ellas dos gestantes & cincopu.rperas$ con edades )ue #luct7an entre 1" a ;<a=os/
• >oras despu.s de ser vacunadas presentaron
malestar general$ ce#alea$ #ie(re$ dolor a(dominal$osteomuscular$ n3useas$ vómitos$ dolor &tume#acción en el lugar de la aplicación de lavacuna & en el %emograma tuvierontrom(ocitopenia/
• Solo una de ellas re)uirió %ospitali?ación/• 6a vacuna #ue administrada por personal de salud
con 1- a=os de tra(ajo en los servicios de salud/
ERROR OPERACIONAL
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• En el 122"$ se administro vacuna AA & TT a ,;reclutas del ejercito/ 6a vacuna de AA #ueaplicada I@ & la vacuna TT se administro SC/
• Todos presenta(an in#lamación$ tumor$enrojecimiento & dolor en el lugar de laaplicación )ue imposi(ilita(a el movimiento/
• de ellos desarrollaron a(scesos & #ueron%ospitali?ados para de(ridación )uir7rgica &anti(iótico de III generación/
• 6a vacuna #ue administra por personal de saludcon mas de "B a=os de e0periencia/
9Es esto un ESAVI:
ERROR OPERACIONAL
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• Ni=a de B meses de edad vacunada con 8PT 1$
luego de %oras$ presento #ie(re$ irrita(ilidad &
convulsiones tónico clónicas/
9Es esto un ESAVI:
E&EN(O ASOCIADO A LA &ACUNA
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• Ni=o de 1 meses de edad$ asintom3tico & con peso de B<22 grs/$
temperatura a0ilar de -DC$ se le administra su 8PT " & APO$ el
ni=o #allece a "< %oras de vacunado/
• Tuvo B consultas previas al esta(lecimiento por presentar llanto
intermitente inconsola(le Como si le estuvieran pegandoF
9Es esto un ESAVI:
E&EN(O COINCIDEN(E
8/17/2019 Vigilancia Esavi Corregido 2011
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• 5na madre se presenta llorando al
C/S/$ & le dice a la responsa(le de
inmuni?aciones FGuien me podr3
dar un certi#icado de de#unción$pues mi %ijita amaneció muerta
%o&/ A&er cumplió 1 meses & lo i(a
a traer para )ue 5d/$ la vacuneF/
9Es esto un ESAVI:
8IRESA Are)uipa H C/S/ >unter
PUDO SER UN E&EN(O COINCIDEN(E