Verband derAngestellten-Krankenkassen e.V.
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3. Rostocker Pflegetag, 02.11.2007,
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Folie 1
3. Rostocker Pflegetag
„Schnittstellenmanagement aus Sicht der Ersatzkassenverbände“
am 2. November 2007
Karl L. Nagel
Leiter der VdAK/AEV-Landesvertretung M-V
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1. Übersicht und Einführung
1. Einführung, Vorbemerkungen
2. Schnittstellenprobleme im Gesundheitswesen
3. „Optimaler“ Übergang von der Kranken- zur Pflegebehandlung
4. Optimierung unter wirtschaftlicher Betrachtungsweise
5. Reform der Pflegeversicherung
6. Pflegeberatung und Pflegestützpunkte
7. Schlussfolgerungen
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2. Schnittstellenprobleme im Gesundheitswesen
Unser Gesundheitswesen wird im internationalen Vergleich kritisch gesehen, viele Schnittstellenprobleme (z.B. WHO 2000, OECD 2002. verschiedene Gutachten d. Sachverständigenrates im Gesundheitswesen)
in der Akutversorgung:ambulante Versorgung durch niedergelassene Vertragsärzte versus stationäre Versorgung durch Krankenhäuser
zwischen Akutversorgung und Rehabilitation:auf der Ebene der Rehabilitationseinrichtungenund auf der Ebene der Kostenträger
Zwischen Krankenbehandlung und Versorgung Pflegebedürftiger:
auf der Ebene der Leistungsanbieterund auf der Ebene der Kostenträger
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3. Übergang von der Kranken- zur Pflegebehandlung (1)
Pflegekasse leitet umfassende Prüfung von Präventions- und Rehabilitationsmöglichkeiten für Versicherte ein, die von Pflegebedürftigkeit bedroht sind – MDK prüft, Kasse entscheidet
für Patienten ist die Ausschöpfung von Reha-Potential fast immer vorteilhaft
aus gesellschaftlicher Sicht ist das vielfach auch die überlegene, oft auch die kosteneffektivste Strategie(effektiver Umgang mit Ressourcen!)
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3. Übergang von der Kranken- zur Pflegebehandlung (2)
Krankenhaus betreibt Case Management von der Aufnahme bis zur Entlassung (Qualitätsmanagement)
Informationen über das Netzwerk stationärer, teilstationärer und ambulanter Reha- und Pflegeeinrichtungen ist vorhanden und wird regelmäßig aktualisiert
Bewertung der Optionen für Einzelfall als Entscheidungsgrundlage
rechtzeitige Kontaktaufnahme und Kooperation mit den zuständigen Akteuren
Orientierung der Entlassung nach klinischen und sozialen Gesichtspunkten für den Einzelfall
EDV-gestützte Pflegedokumentation
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3. Übergang von der Kranken- zur Pflegebehandlung (3)
Aufnehmende Pflegeeinrichtung verfügt über eine hinreichende Zahl an Betten für die Kurzzeitpflege und kann diese für eine „Orientierungsphase“ systematisch einsetzen
Pflegeeinrichtung kennt das ambulante und stationäre Angebot im Umfeld, einschließlich der Rehabilitationsangebote
Einschätzung des sozialen Umfeldes und der ambulanten Betreuungsangebote durch die Pflegeeinrichtung
Individuelle angemessene Entscheidung über weiteres Verfahren nach angemessener Zeit
Wichtig: Dokumentation der Pflegeeinrichtung ist kompatibel zur Dokumentation der Krankenhäuser, baut auf dieser auf und kann bei erneuter Einweisung ins Krankenhaus rückgespiegelt werden
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4. Optimierung unter wirtschaftlicher Betrachtungsweise
Schnittstellenmanagement in hohem Maße von Rahmenbedingungen abhängig:
einzelwirtschaftliche Logik der Kranken- und Pflegekassen
einzelwirtschaftliche Logik der Krankenhäuser
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5. Reform der Pflegeversicherung (1)
Pflegeversicherung – trotz der Reformnotwendig-keiten – unverzichtbarer Baustein sozialer Siche-rung in Deutschland
Pflege mehr als nur soziale und private Pflege-versicherung
Pflege ist und bleibt eine gesamtgesellschaftliche Aufgabe
Sicherung der Leistungsfähigkeit und finanzielle Stabilität der Pflegeversicherung für die Zukunft sichern und Weiterentwicklung notwendig.
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5. Reform der Pflegeversicherung (2)
Leistungsansprüche der Versicherten müssen sicher sein
Qualität der Versorgung ist zu optimieren Beiträge müssen bezahlbar gehalten werden Gesetzentwurf enthält eine Reihe von
Leistungsverbesserungen für die Pflegebedürftigen Maßnahmen zur Verbesserung der Qualität
( Qualitätsbericht des MDS/MDK: Licht und Schatten) Anhebung der seit Einführung der Pflegeversicherung
unverändert gebliebenen Leistungsbeträge
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5. Reform der Pflegeversicherung (3)
Erhöhung des Beitragssatzes ab 01.07.2008 um 0,25 Beitragssatzpunkte (Kompensation durch Absenkung des Beitrags zur Arbeitslosenversicherung ab 01.01.2008)
Beitragssatz reicht nur bis 2014 / 2015 Notwendige Finanzreform verschoben
(z. B. kein Finanzausgleich zwischen privater und sozialer Pflegeversicherung)
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5. Reform der Pflegeversicherung (4)
Dynamisierung der Leistungen
Orientiert an allgemeiner PreisentwicklungLeistungsbeträge real abgewertetFinanzielle Überforderung der Pflegebedürftigen mit
niedrigen (Alters-) EinkünftenRückgriff auf SozialhilfeleistungenWerteverlust der Leistungsbeträge gefährdet Qualität der
Pflege und Akzeptanz der Pflegeversicherung in der Bevölkerung
Stufenweise Anhebung ab 2008Echte Dynamisierung erst ab 2015
(Anmerkung: Finanzierung noch unklar)
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5. Reform der Pflegeversicherung (5)
Verbesserung der Pflegeleistungen
Wunsch nach eigener HäuslichkeitWohn- und Familienstrukturen oft nicht ausreichend
vorhandenAlternative Versorgungsangebote in ambulanter Pflege-
strukturNeue Wohnformen: Wohngemeinsch., zugehende DienstePflege- und Betreuungsleistungen gemeinsam mit anderen
Leistungsberechtigten abzurufen, fördert alternative Wohnformen
Prämisse „ambulant vor stationär“ wird gestärktVerbesserung der teilstationären Angebote und Kurz-
zeitpflegeStärkung der ambulanten Pflege durch ehrenamtliche
Laienpflege
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5. Reform der Pflegeversicherung (6)
Abschluss von Verträgen mit Einzelpflegekräften durch Pflegekassen
Flexiblere Handhabung zum Abschluss von Verträgen mit Einzelpflegekräften durch die Pflegekassen (bisherige Regelung nicht praktikabel, da nur Pflegegeld zukünftig Pflegesach-leistung)
Ziel: individuelle und bedarfsgerechtere Erbringung ambulanter Pflege
Sicherstellung der Qualität muss gewährleistet sein Angemessene Berücksichtigung von vertraglich
(zugelassenen) Einzelpflegekräften im Verhältnis zu den (örtlich vorhandenen) Leistungsanbietern und deren Leistungsangeboten
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5. Reform der Pflegeversicherung (7)
Verbesserung der Leistungen für Demenzkranke Anhebung des bisherigen Leistungsbetrags von 460
Euro auf bis zu 2.400 Euro jährlich zur Inanspruchnahme niedrigschwelliger Betreuungsangebote (gilt nur bei häuslicher Pflege)
Anspruch besteht neben dem Leistungsbetrag der jeweiligen Pflegestufe bei ambulanter häuslicher Pflege
Anspruch auf diese Leistungen haben auch die Pflegebedürftigen, die die Voraussetzungen zur Zuerkennung einer Pflegestufe nicht erreichen (Pflegestufe 0)
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5. Reform der Pflegeversicherung (8)
Ausbau der Qualitätssicherung, mehr Transparenz Eigene Anstrengungen der (Pflege-)Einrichtungsträger im
Qualitäts-management werden im Rahmen der Regelprüfungen (Qualitätsprüfungen) des MDK berücksichtigt (u. a. Verkürzung der Prüfungsintervalle; gilt nicht für anlassbezogene Prüfungen).
Prüfberichte des MDK werden (in verständlicher Sprache) aufbereitet und veröffentlicht.
Ziel: Bürgerinnen und Bürger sollen klar erkennen, wie es um die Qualität, die Leistung und die Wirtschaftlichkeit der Pflege steht (Pflegeheimvergleich, Benchmarking).
Vereinbarung von (Pflege-)Qualitätsstandards (Grundlage auch für die Prüfung) sind zwischen den Leistungs- und Einrichtungsträgern zu vereinbaren (z. B. Expertenstandards Dekubitus, Inkontinenz, Sturz etc.).
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6. Pflegeberatung und Pflegestützpunkte (1)
Integrierte wohnortnahe Versorgung und Pflegestützpunkte
Ansiedlung des Pflegestützpunkt im Stadtviertel (Quartier) Angebotspalette „Pflege“ (mehr als Pflegeversicherung
z. B. Beratung, Vermittlung von Essen auf Rädern, ehrenamtlichen Hilfspersonen, Angebote häuslicher Krankenpflege einschl. des vorhandenen Angebots an Pflegediensten, Einzelpflegekräfte)
Partner im Pflegestützpunkt (Krankenkassen, Pflegekassen, Kommunen und Leistungserbringer)
geplante Anschubfinanzierung mit rund 80 Mio. Euro aus dem Topf der Pflegeversicherung (Einbeziehung der privaten Pflegeversicherung notwendig)
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6. Pflegeberatung und Pflegestützpunkte (2)
Stadtteilnaher PflegestützpunktTräger: z. B. Pflegekassen, Kommunen,
Einrichtungsträger, Sozialdienste, Ansiedlung von Fallmanagern
Med. Ver-sorgung
- GKV
Ambulante Pflege
- PKV-Leistung
- SGB XII
Ehrenamt-liche Hilfe, Nachbar-schaftshilfe, Selbsthilfe
-Träger und Nutzer
Betreuung, hauswirt-schaftliche Hilfen
-ggf. PV: Geldleistung-ggf. SGB XII-PV: niedrig- schwellige Angebote
biete
t an/
orga
nisier
t
bietet an/organisiert
PV: Pflegeversicherung, GKV: Gesetzliche Krankenversicherung, SGB XII: Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch Sozialhilfe
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6. Pflegeberatung und Pflegestützpunkte (3)
Fallmanagement:
Verpflichtung der Pflegekassen zum Fallmanagement (u. a. Kooperation mit dem Pflegestützpunkt) Ansprechpartner für den Pflegebedürftigen und seiner Angehörigen
Unterstützung des Pflegebedürftigen und seiner Angehörigen in allen Belangen der Pflege
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7. Schlussfolgerungen (1)
Bessere Schnittstellengestaltung durch:
Individuelles Fallmanagement der Pflegekassen Verbesserung der ärztlichen Versorgung von
BewohnerInnen in stationären Pflegeeinrichtungen Mitwirkung bzw. Unterstützung durch die Pflegekassen
hinsichtlich der Kooperation von stationären Pflegeeinrichtungen mit niedergelassenen Ärzten
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7. Schlussfolgerungen (2)
Anstellung von Ärzten in stationären Pflegeeinrichtungen möglich
Harmonisierung von SGB XI und Heimrecht Anpassung der bisherigen unterschiedlichen
vertragsrechtlichen Regelungen im (noch bundesweit geltenden) Heimgesetz bzw. den künftigen Landesheimgesetzen
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7. Schlussfolgerungen (3)
Verbessertes Überleitungsmanagement Krankenhäuser werden verpflichtet, im Rahmen ihres
Versorgungsmanagements den nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung in die ambulante Versorgung, zur Rehabilitation oder Pflege zu gewährleisten (vgl. § 11 Abs. 4 SGB V; eingefügt durch GKV-WSG).
Verpflichtende Mitwirkung der Pflegekassen zur Umsetzung.
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7. Schlussfolgerungen (4)
Förderung der Wirtschaftlichkeit und Entbürokratisierung im Interesse der Pflegebedürftigen
Flexiblere Gestaltung im Vertragsrecht (u. a. Abschluss eines Versorgungsvertrages wenn verschiedene Leistungsangebote vorgehalten werden (z. B. vollstationäres, teilstationäres und ambulantes Leistungsangebot, übergreifender Personalansatz).
Abbau von Bürokratie (z. B. Harmonisierung der Prüfungen bzw. Prüfgegenstände insbesondere von Heimaufsicht und MDK, Vereinbarung auf Pflegeselbstverwaltungsebene hinsichtlich der Anforderungen an eine Pflegedokumentation, Kriterien hinsichtlich der Anforderungen an die Veröffentlichungen der Ergebnisse der MDK-Prüfberichte
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Vielen Dank
für Ihre
Aufmerksamkeit