Vaginaalinen vai
laparoskooppinen
laskeumaleikkaus? Jyrki Jalkanen
LKT, ylilääkäri
Keski-Suomen keskussairaala
Tapio Väyrynen
LL, osastonylilääkäri
Hyvinkään sairaala
GKS
28.9.2012 Biomedicum, Helsinki
Laskeumaleikkaukset
Abdominaaliset
Laparoskooppiset
Avoimet
Hyvin harvoin ilman verkkoa
Vaginaaliset
Ilman verkkoa
Verkolla
Laskeumaleikkaukset v. 2006 Etuosan kiristys (KA) 1009
Takaosan kiristys (KP) 842
Kohdunpoisto + plastiat 971
Vaginaprolapsin korjaus 450
Enteroseelen korjaus 131
(N = 3527, keski-ikä 63 v.)
STAKES.fi
Kenelle?
Objektiivisesti todettavissa oleva laskeuma
Laskeuman aiheuttamaksi sopivat elämänlaatua
heikentävät, terveyttä uhkaavat tai hoitotyötä
vaikeuttavat oireet
Pessaarihoito katsotaan syystä tai toisesta
riittämättömäksi
Leikkaukselle ei kontraindikaatioita
Kolporafia anterior / posterior
Vaginaalinen enteroseelekorjaus
Perusmenetelmä etu- ja takaseinäkorjauksessa
Useimmiten onnistuu pp:ssa päiväkirurgisena
Primaari seele
Uusiutunut seele, jos primaarileikkauksesta on pitkä aika ja potilas
iäkäs
Jos residiiviriskiä lisääviä tekijöitä, voidaan harkita verkkoa
Merkittävä pohjukan tai vaikea kohdun laskeuma
Etuseinän lateraalidefekti (?)
Heikko sidekudos
Poikkeava vatsaontelon painerasitus
Vaginaalinen hysterektomia +
mahdolliset rafiat
Perusmenetelmä kohdunlaskeumassa
Descensus / prolapsus uteri gr II-III
Pohjukka on ripustettava huolella
Cx-tyngän laskeuma samoin periaattein
Gr III-IV prolapsi vaatii usein verkkotuen tai
sakrospinosusfiksaation
Manchesterplastiikka
(KA+AP(+KP))
Gr II kohdun laskeuma + kystoseele; etenkin, jos cx-
elongaatio merkittävä
Useimmiten onnistuu pp:ssa päiväkirurgisena
Kun leikkausriski tavanomaista suurempi
Kun potilas haluaa:
päästä kohdunpoistoa pienemmällä toimenpiteellä
säilyttää kohdun
Sakrospinosusfiksaatio
Vaginaalisten verkkojen kehityksen myötä asema käynyt
(ainakin esitelmöijälle) epäselväksi
VH:n oheistoimenpiteenä, kun tilanne tulee yllättäen
Vaginaprolapsin hoitona, kun SCP kontraindisoitu tai
halutaan välttää verkko ja säilyttää vagina
Unilateraalinen – bilateraalinen
Sulavalla vai sulamattomalla langalla
Maher C et al. 2008,
Cochrane review
abdominaalinen sakrokolpopeksia (ASC)
parempi kuin vaginaalinen
sakrospinosusfiksaatio (VSF)
laskeuman uusimisen todennäköisyys (RR 0,23)
post-op dyspareunia (RR 0,39)
VSF parempi kuin ASC
lyhyempi leikkaus- ja sairaalassaoloaika
halvempi
nopeampi toipuminen
Kolpokleisi
Vagina- tai totaaliprolapsi, kun vaginaa ei tarvitse
säilyttää eikä postoperatiivisesti virtsankarkailun
nauhaleikkaus tule kyseeseen
Esim. laitoshoidossa olevat dementoituneet vanhukset
Labhardt (?)
LeFort (?)
Kolpectomia modo Morley-DeLancey
Oletan, että voidaan tehdä pp:ssa päiväkirurgisesti
Perinteinen alatieleikkaus edut
Yksinkertainen tekniikka
Vähäisempi komplikaatioriski
verrattuna verkkoleikkauksiin
Mahdollisuus
paikallispuudutukseen
päiväkirurgiaan
haitat
Residiiviriski
Limakalvon typistys
Pidempi (?) toipumisaika
verrattuna verkkoleikkauksiin
Prolapsi ja kohdun
säilyttäminen
Laparoskooppinen tekniikka antaa mahdollisuuden
minimoida vieraiden materiaalien käyttö
Verkkoja voidaan käyttää, jos omat tukirakenteet ovat
liian heikot
Sakraalinen kolpohysteropeksia
Anteriorisissa fiksaatioissa huonot tulokset
Prolapsi ja kohdun
säilyttäminen
LUSUS=laparoscopic uterosacral ligament uteral
suspension
Reviews: Lin LL ym., Curr Opin Obstet Gynecol, 2005;17:541.
Diwan A ym., Int J Urgynecol J, 2004;15:286.
Diwan A ym. 2005, post-op
(n=50)
LUSUS VH
Prolapsi % 8 20
Dyspareunia % 8 16
Stress-
inkont.%
8 12
Urge-inkont.% 8 16
Sekainkont.% 0 0
Ulosteinkont.
%
4 8
Virts.vaikeus% 4 12
Ei vaginaalista verkkoa
• aiempi lantion sädehoito
• alle 50 v. ikä (IUGAn suositus)
• paikallinen tai systeeminen kipuoireisto
• hoidettu lantion alueen syöpä ?(residiivin mahdollisuus)
Varovaisuutta (eroosioriski)
• Diabetes
• Tupakointi
• Systeeminen tulehdussairaus
• Systeeminen kortisonihoito
• Metotreksaattihoito
Apikaalisen korjauksen
vaihtoehdot
ylätie, sakrokolpopeksia
laparotomia: ASC,
laparoskopia: LSC
vaginaalinen, sakrospinosusfiksaatio
VSF
Prolift tms. verkkoleikkaukset
Näyttö LSCP LSCP osoitettu perinteisiä menetelmiä paremmaksi
apikaalisessa prolapsissa, jossa sitä pidetään
käypänä hoitona
FDA-raportin mukaan vähemmän prolapsin uusimisia,
mutta ei kuitenkaan näyttöä, että vähentäisi
uusintaleikkausten tarvetta (Cochrane katsaus 2010).
Vertailu vaginaalisiin verkkoihin niukkaa: Maher ym. 2011
Viimeaikaisissa julkaisuissa kaksi yleistä asetelmaa:
robottikirurgian asema
inkontinenssileikkauksen liittäminen
LSCRP:sta kohorttitutkimuksia ODS:n hoidossa
RCT LSCP vs. TVM
Yksi ainoa RCT, Maher C et al. 2011
LCSP (self-tailored y-mesh) vs. TVM (Prolift totalis)
yksi keskus ja kaksi leikkaajaa
LSCP n=53
- samalla yht. 87 muuta tmp,
mm. vaginaalinen post. korjaus, Burch, jne.
TVM n=55
- samalla yht. 21 TVT-O
• aiempi lantion sädehoito
RCT LSCP vs. TVM
2v seuranta
Uusintaleikkaus: LSC 3 (5%) vs. TVM 12 (22%) (p=0.006)
Anatominen residiivi (kaikki osastot): LSC 12 (23%) vs. TVM 32 (58%)
Kokonaistyytyväisyys (0-100): LSC 87 vs. TVM 79 (p=0.002)
oireinen residiivi: LSC 1 (2%) vs. TVM 4 (7%) (ns)
QoL: ei eroja
Ei eroja mm. dyspareunia, jne.
Maher et al. Am J Obstet Gynecol 204:360.e1-7,2011
LSCP:n haittatapahtumat
Eroosiot vaginaan 4% / 23kk (Nygaard ym. 2004)
– Operatiivisen hoidon tarve?
Postoperatiivinen SUI?
– Profylaktisen inkontinenssileikkauksen merkityksestä
ristiriitaisia tuloksia
Komplikaatiot LSCP
Harvinaisia, mutta vakavia esiintyy tässäkin
Ileus, suoliobstruktio
Suoliperforaatio, rakkoperforaatio
Eroosio rakkoon tai rektumiin
Diskiitti, osteiitti
Syvä laskimotukos
Vesikovaginaalinen fisteli
Nekrotisoiva gluteaalinen myofaskiitti
Lateraalinen defekti Kystoseele
Paravaginaalinen defekti
Pubocervikaalinen fascia irtoaa lateraalisesti arcus tendineus fascia pelvis
Yleinen 38 – 42 – 94%
Useimmin spina ischii-tasolla
Kliininen diagnoosi epätarkka
Selittää osan KA:n residiiveistä
Ääripäät Alatie
Sentraalinen kystoceele
Kohdun laskeuma
Rectocele, jossa ei ole
todettavissa rektumin
invaginaatiota
Laparoskopia
Recto-enterocele, jossa
ulostamisvaikeus ja
defekografiassa perä–
suolen invaginaatio
Kohdun laskeuma, kun
fertiliteetti säilytetään
Kohdun laskeuma, johon
liittyy ulostamisvaikeus ja
rektumin invaginaatio
Harmaa vyöhyke Apikaaliset korjaukset
Potilaan ikä, yleiskunto, seksuaalinen aktiivisuus
Vatsaontelon kiinnikkeet
Leikkaus Indikaatio Laparo-
skopia
mahdollinen
Kohdun
(fertiliteetin)
säilyttäminen
Proteesi-
materiaalin
tarve
Lateraalinen fiksaatio anteriorinen
lateraalinen defekti
kyllä kyllä ei
Kohtu-ristiluusiteiden ligaatio,
kuldoplastia
kohdunlaskeuma,
suolikohju
kyllä kyllä ei
Kolposakropeksia Kohdunpoiston
jälkeinen
vaginaprolapsi
kyllä ei oleellista kyllä
Perineokolposakropeksia Kohdunpoiston
jälkeinen vaginan
huipun ja takaosan
laskeuma
kyllä ei oleellista kyllä
Serviko- tai
kolposervikosacropexia
Kohdunkaulan
laskeuman korjaus
kohdun runko-osan
poiston jälkeen tai
yhteydessä
kyllä ei oleellista kyllä
Hysterosakro- tai
kolpohysterosakropeksia
Kohdunlaskeuma kyllä kyllä kyllä
Site-specific/global approach
Wattiez A et al., Curr Opin Obstet Gynecol, 2003;15:315
1. Pubokervikaalifaskian dissektio 2. Sakrojen identifiointi – dissektio 3. Rektovaginaaliseptumin avaus 4. (Kohdun supravag. amputaatio) 5. Promontoriumin paljastaminen 6. Posteriorisen verkon asennus 7. Anteriorinen kiinnitys 8. Verkkojen yhdistäminen 9. Ripustus sakrouteriinaligamentteihin 10. Kiinnitys promontoriumiin 11. Peritonointi 12. Cavum Retziin ja paravaginaalitilan dissektio 13. Paravaginaalinen korjaus 14. Kolposuspensio (Burch) tarvittaessa
Johtopäätökset Vahvat tieteelliset näytöt puuttuvat useimmilta laskeuma–
korjausmenetelmiltä
Uusien verkkokeksintöjen merkitys:
Case Prolift
Mitä tehdä, kun alatiekorjaus pettää?
Sakrum-promontorium –fiksaatiot ovat kestäviä
Laparoskopia tarjoaa hyvän näkyvyyden ja pienen trauman, mutta on teknisesti haastavaa kirurgiaa
Mitä tehdä, kun ylätiekorjaus pettää?
Eroosiot?
Ylätieleikkauksissa vaginan limakalvo ei avaudu
Omien kudosten käyttö ylätieleikkauksissa
LUSUS, paravaginaalinen korjaus
Ennustus
Tämän päivän perusteella:
1. Laparoskooppiset tekniikat nousussa
2. Vaginaaliset tekniikat laskussa
3. Abdominaaliset tekniikat unohtumassa
Miksi TVM rulettaa?
Helpompi oppia (liian helppo aloittaa?)
Leikkauksen aikainen laaduntarkkailu vähäisempää
Ei vaadi samalla tavalla keskittämistä
Lyhyempi leikkausaika
Potilaan elimistöä vähemmän rasittava
Kuinka moni laparoskopian erityisosaaja pitää
laskeumapolia, missä potilaat laitetaan jonoon?
Seurataanko omia tuloksia, havaitaanko mahdolliset
ongelmat? Vai eikö niitä ole??
Antaako aihetta muutokseen? Enemmän LSC(R)P:iaa vähintään entisellä
keskittämisellä? Tällä hetkellä kyllä
Lisää keskittämistä TVM:aan? Ehkä?
Tiukempi potilasvalinta TVM:aan? Ehkä
Lisää laadukasta tutkimusta? Ehdottomasti
Uusia parempia verkkotuotteita? Edellisen kautta