Epidémiologie
1000 nouveaux cas/an & 30 à 50 000 cas en France – Impact socio-économique +++
Pathologie masculine (80%).
AVP (60-70%) ; suicide, sports, accident travail
Amélioration de la PEC – Entre 1970 & années 90 : mortalité 67%
De Vivo MJ. Arch Phys Med Rehab 1999
Méconnaissance des lésions rachidiennes +++
Examen radiologique indispensable
Contextes lésionnels
Traumatisme isolé du rachis – Rachis cervical dans plus de 50 % des cas – 2.4% de lésions médullaires
Polytraumatisme
– charnières dorso-lombaire / cervico-thoracique – Lésions associées +++ : pronostic vital engagé
Trauma violent associations lésionnelles fréquentes
(n=508) – 47% de lésions associées (TC 26%, thorax 24%, os longs 23%) – Cervical (29%), jonction dorso-lombaire (21%), – Lésions associées : rachis dorsal (82%) vs lombaire (72%) &
cervical (28%) Saboe LA. J Trauma 1991;31:43-48
3 segments verticaux (ant, moyen, post)
2 segments horizontaux (vertèbre et segment mobile)
Le segment mobile rachidien A : ligament longitudinal antérieur ; B : disque intervertébral ;
C : ligt longitudinal postérieur ; D : capsules articulaires ; E : ligt jaune ; F : ligt interépineux ;
G : ligt supraspinal.
Biomécanique
Point de vue fonctionnel 1 – segment vertébral moyen 2 – segment mobile rachidien
1 segment atteint : stable 2 segments : instable
Mécanismes lésionnels
En hyperflexion (48%)
En hyperextension
En compression verticale
Associations de mouvements
Lésions disco-ligamentaires : entorses graves,
luxations, fractures-luxations
instabilité aiguë, horizontale, durable
Lésions disco-corporéales : fractures tassements
et comminutives
instabilité antérieure, verticale
Lésions mixtes
Classification anatomo-radiologique
Commotion simple = récupération en quelques heures
Contusion = ecchymose et/ou foyers hémorragiques, œdème,
destruction neuronale
Commotion-compression = foyers nécrose, hémorragie, œdème
interstitiel, ischémie, dégénérescence
Attrition ou éclatement gaine
Trans-section médullaire
Lésion médullaire primaire
Déchirures neuronales et vasculaires médullaires
Cascade évènements sur moelle épargnée =
Altération métabolisme énergétique
Altération pompes ioniques
AA excitateurs activant médiateurs inter-neuronaux
(glutamate)
Radicaux libres en excès
Ischémie
Lésion médullaire secondaire
Extension ischémie et hémorragie
Agressions Systémiques d’Origine Secondaires
OBJECTIFS Limiter extension lésionnelle
Secondaire
Récupérer 1 ou 2 métamères
Conséquences de ces TNV
Complications respiratoires : première cause de mortalité
Complications cardiovasculaires :
Deuxième cause de mortalité
Maladie thrombo-embolique +++
Complications uro-néphrologiques :
première cause de morbidité
Richard D et al. Ann Réadap Med Phys 2002;45:224-31
Implications cliniques …
Atteintes cervicales vs dorso-lombaires (n=71) – HypoTA: 68% vs 0%
– Bradycardies : 100% vs 4%
– Arythmies supraventriculaire & ACR + fréquents
– Pic de bradycardies à J4 J10 Lehman KG. J Am Coll Cardiol 1987
Dysautonomie médullaire – À distance du traumatisme, niveau > T6
– Perte du contrôle inhibiteur supraspinal sous l’influence du baroréflexe & hypersensibilité des récepteurs des effecteurs sympathiques sous-lésionnel
– Céphalées, flush sous-lésionnels, HTA & bradycardie Teasell RW. Arch Phys Med Rehab 2000
A la phase aigue (n=544) – 67% des patients traumatisés médullaires ont une
atteinte ventilatoire
– FDR : atteinte complète & cervicale Jackson AB. Arch Phys Med Rehabil 1994
Atélectasie, pneumopathies
Impossibilité de sevrage ventilatoire est rare – Lésions au dessus de C4.
– Stimulateurs phréniques possibles (> 6 mois)
Implications cliniques & thérapeutiques
La mécanique ventilatoire dépend – Du niveau lésionnel
– De la posture (position assise < couchée)
– Du délai depuis le traumatisme
Baydur A. J Appl Physiol 2001
Ledsome JR. Am Rev Respir Dis. 1981
Implications cliniques …
%/sain C3-C4 C5-C6 C7-C8 T6-T7
CVF 53 58 63 80
CI 65 72 78 100
VRE 33 37 41 50
VEMS 61 66 70 85
Tétra J0 3 sem 5 sem 3 mois 5 mois
CVF 31 36 45 51 58
VEMS 27 36 42 47 59
Points conditionnant la PEC
Niveau lésionnel vertébro-médullaire
Déficit neurologique complet ou incomplet – Facteur pronostic
– Degré d’urgence chirurgicale
Stabilité de la fracture
Présence d’une lésion associée – Hémorragique ?
– Hypoxémiante ?
Les règles d’or
Tout patient victime d’un traumatisme crânien ou à haute
cinétique est jusqu’à preuve du contraire porteur d’une lésion
rachidienne
Immobilisation précoce : Coût nul & bénéfice maxi
– 10 à 25% des complications neurologiques lors du ramassage
Transfert rapide vers un centre de référence sauf en cas de
lésion à traiter mettant en jeu son pronostic vital
Objectif = limiter la progression lésionnelle
Règles de PEC pré-hospitalière
Gestion des VAS
Objectifs hémodynamiques & gestion
Quel bilan radiologique ?
Prophylaxie des TVP
Et la médullo-protection ?
Objectifs de la PEC & du traitement médical
Question 2
Quelles sont les conditions optimales de prise en charge extra-hospitalière
des blessés présentant un traumatisme vertébro-médullaire ?
S F A R
Evaluation clinique
Evaluation neurologique • Etat de conscience
• Pupilles
• Syndrome déficitaire : utilisation d’une partie
du score ASIA/IMSOP adaptée aux conditions
de travail extra-hospitalières.
Evaluation respiratoire • Détresse respiratoire
• Efficacité de la toux, Ampliation thoracique
Compte de 1 à 10 en une expiration
Recherche de lésions hémorragiques et des syndromes perforatifs
S F A R
Ditunno F, Young W, Donovan WH, Greasey G. Tne International standards booklet for neurological
and functional classification of spinal cord injury. Paraplegia 1994;32:70-80
Standard Neurological Classification of Spinal Cord Injury
Immobilisation du blessé
Collier cervical rigide avec appui 3pts et matelas coquille Alignement sans traction Position de Haines modifiée
S F A R
Risques de la laryngoscopie & rachis cervical
Conséquences dynamiques de la laryngoscopie – Mouvements de rotation et d’extension /flexion
Exposition et introduction de la sonde
– Mobilité: O-C1 (m=7° à 11°) et C1-C2(m=5° à 9°) Sawin, Anesthesiology, 1996 Watts, Anesthesiology, 1997
Niveau fracturaire, morphologie du sujet, lésion maxillo-faciale, épistaxis, hématome pharyngé associé…
Urgence = estomac plein
En préhospitalier Intubation trachéale orale
• Induction à séquence rapide
• Laryngoscopie directe +/- mandrin de Eschmann
Alignement manuel du rachis
Pas de compression trans-cricoïdienne
S F A R
Grande CM . Anesth Analg 1988;67:714-715
Intubation sous fibroscopie
A préférer en cas de fracture instable C1-C2 Estomac plein
• CI la sédation +/- l’AL risque d’inhalation • risques = toux mouvement du rachis cervical
Coopération optimale nécessaire
Secrétions et sang ↑ difficulté 100% de réussite sans nécessité de modification de la position
cervicale (n=327) – 26% considérée comme difficile / une équipe entraînée
Fuchs, J Neurosurg Anesthesiol 1999
Technique opérateur dépendante
Question 1
Existe-t’il une pression artérielle optimale chez les blessés présentant un traumatisme vertébro-médullaire ?
S F A R
Maintenir une pression de perfusion médullaire
Autorégulation du débit sanguin médullaire existe
Trauma médullaire Perte de l’autorégulation
DSM dépendant de la PAM
Améliorer le DSM dans les zones de pénombre ischémiques
Phénomènes vasculaires secondaires – Anomalie de l’hématose ou hémodynamiques, lésions
macro & microcirculatoires
PAS < 90 mmHg doit être évitée ou corrigée
PAM ≥ 80 mmHg dès la prise en charge extra-hospitalière jusqu’à J7 post-traumatique (grade D)
Un cathétérisme artériel est nécessaire mais ne doit pas retarder la prise en charge extra-hospitalière
Recommandations (1) S F A R
Recommandations (2)
1er moyen : remplissage vasculaire - soluté non hypotonique
- colloïde de synthèse en cas d’hypotension artérielle
2ème moyen : amines vasopressives
S F A R
Eviter PAM > 110 mmHg - Favorise l’œdème et l’hémorragie médullaires
- Risque hémorragique en cas de lésion vasculaire
Question 4
Quel est le bilan radiologique optimal chez les blessés suspects
d’un traumatisme vertébro-médullaire ?
S F A R
Evaluation radiologique
Absence de critères prédictifs de lésion du rachis cervical Pas d’examen radiologique.
NEXUS Prediction Rule. NEJM.2000;343:94-99.
S F A R
Evaluation radiologique
Examen TDM rachidien systématique • Examen clinique non fiable • Haut risque de fracture rachidienne • Polytraumatisme
Conscient & orienté & Syndrome douloureux isolé radiographies standard du rachis.
S F A R
IRM vertébro-médullaire
Contraintes liées à la disponibilité du matériel et aux caractéristiques du patient
Indications de l’examen • Lésion médullaire sans anomalie radiologique
• Déficit neurologique avec cervicarthrose et/ou canal
cervical étroit sans lésion de nature traumatique.
• Contrôle des réductions par traction des fractures-
luxations du rachis cervical.
Valeur pronostique de l’examen inconnue
S F A R
Question 5
Quelles sont les indications opératoires et les modalités d’intervention
chez un blessé présentant un traumatisme vertébro-médullaire, isolé ou associé à d’autres lésions ?
S F A R
Aspect chirurgical : Objectifs
Réduction du déplacement des structures
Décompression des éléments du canal spinal
Hémostase régionale
Stabilisation définitive des lésions osseuses
S F A R
Aspect chirurgical : Délai opératoire
Lésion extra-rachidienne engageant le pronostic vital est prioritaire
Intervention « en urgence » : Délai < 8 h
• Souffrance médullaire incomplète ou souffrance radiculaire
• Bénéfice attribuable à l’intervention ?
Intervention « différée » : Délai < 48 h
• Souffrance médullaire complète
• Contre-indications relatives
S F A R
Maladie thrombo-embolique
Prévalence élevée de la thrombose veineuse et de l’embolie pulmonaire chez les blessés médullaires. – Absence de prophylaxie : 15% à 81% de TVP
Geerts WH. NEJM 1994 Myllynen P. J Trauma 1985
– Risque classique à partir de H72 post-trauma.
Greene D et al. Paraplegia 1982;20:227-234
Prévention pharmacologique précoce (<H36) – Phase 1 : HBPM + compression pneumatique intermittente (2
sem)
– Phase 2 : HBPM (3 à 6 mois)
– Pas de relais par antivitamine K
– Posologie des HBPM ? (activité anti-Xa)
S F A R
Recommandations corticothérapie
Aucune étude n’a démontré l’efficacité d’un médicament, en particulier la méthylprednisolone
La corticothérapie à la posologie préconisée par l’étude NASCIS II n’est pas recommandée au décours d’un traumatisme vertébro médullaire, car les effets secondaires néfastes sont plus évidents que le bénéfice neurologique (grade D)
S’applique également aux patients victimes d’un traumatisme médullaire sur une myélopathie chronique associée à une anomalie du canal spinal (grade D)
NASCIS I, NASCIS II et III
S F A R
Autres modalités de médulloprotection
Contrôle de la glycémie – Extension des études chez le trauma crânien
Antagoniste des récepteurs NMDA (gacyclidine)
– Gain en motricité ASIA sur lésion cervicale incomplète Etude FLAMME
Ganglioside (GM-1), naloxone, inhibiteurs calciques
Erythropoïétine – lésions neuronales & améliore le pronostic chez l’animal
Matis GK. Eur Spine J. 2009;18:314-323
Hypothermie modérée – Amélioration du pronostic chez l’animal…
Dietrich WD. J Neurotrauma.2009; 26:301-312
Conclusion
Tout traumatisé du rachis est considéré comme sévère jusqu’à preuve du contraire
Tout traumatisé inconscient est suspect de trauma du rachis
Le caractère complet ou incomplet de la lésion médullaire conditionne le degré d’urgence chirurgicale & le pronostic fonctionnel
A ce jour aucune médullo-protection pharmacologique n’a montré son efficacité
Dès la PEC initiale : 3 objectifs Prévenir l’aggravation des lésions existantes
Prévenir les agressions secondaires d’origine systémique
Rechercher des lésions associées & hiérarchiser la PEC