Katherine HenríquezUROLOGÍA
Panamá, mayo 2012
Trauma Vesical
Epidemiología
En 2% de las reparaciones por lesión
abdominal
Mortalidad
Global 17-22%
En lesiones múltiples 8-44%
Ruptura vesical combinada hasta 60%
Trauma Vesical
Etiología
Impacto directo por colisión
vehículo motor (87-90%)
Rápida desaceleración en
caídas (7%)
En asaltos por golpe al
abdomen inferior (6%)
Por arma de fuego (85%) o
punzocortante (15%)
Complicaciones quirúrgicas
yatrogénicas
Contuso o Cerrado
67-86%
Penetrante
14-33%
Trauma Vesical
Etiología
Cirugía abdominal abierto o pélvica 85%
cirugía vaginal anterior 9%
laparoscopia 6%
Grado III-IV 92%
Cirugía gineco-obstétrica 52-61%
Urológica 12-39%
General 9-26%
Iatrogénico
Armenakas NA, Pareek G, Fracchia JA. Iatrogenic bladder perforations: longterm followup of 65 patients.
J Am Coll Surg 2004 Jan;198(1):78-82.
Dobrowolski ZF, Lipczyñski W, Drewniak T, et al. External and iatrogenic trauma of the urinary bladder: a
survey in Poland. BJU Int 2002 May;89(7):755-6.
Trauma Vesical
Etiología
La vejiga es el órgano
más frecuentemente
lesionado durante
cirugía pélvica
Trauma Vesical
Lesiones Asociadas
Más común: fractura pélvica (70-97%)
5-10% de las fracturas pélvicas tienen ruptura vesical
> 50% en rama púbica
Mecanismo
○ Perforación directa por fragmentos óseos (pared postero-
lateral)
○ Fuerza de cizallamiento por deformidad del anillo pélvico
Trauma Vesical
Lesiones Asociadas
10-29% ruptura vesical con trauma uretral posterior
Por mecanismo de trauma
Arma de fuego lesión intestinal 83%
Punzocortante lesión colon 33%
Penetrante lesión vascular hasta 82%
Hay 88-94% de lesiones no urológicas en trauma
vesical contuso externo
Trauma Vesical
Etiología
Mecanismo de ruptura intraperitoneal
Domo vesical: menos soporte, más débil, fibras
musculares más delgadas, cubierto por
peritoneo
↑ súbito de presión intravesical causa
desgarro horizontal
Trauma Vesical
Clasificación
Extraperitoneal 50-71%
Intraperitoneal 25-43%
Combinada 2-20%
Brown SL, Persky L, Resnick MI. Intraperitoneal and Extraperitoneal. Atlas of Urol
Clin of N Amer. 1998;6:59-70.
Trauma Vesical
Clasificación
Trauma Vesical
Clínica Tríada
Hematuria macroscópica (98%)
○ 2-10% microhematuria o no hematuria
Dolor en hipogastrio
Síntomas de vaciado vesical
Equimosis en abdomen inferior
Distensión abdominal, defensa y rebote
Movimiento anormal de hueso pélvico
Uretrorragia
Signos de irritación peritoneal y ausencia de
ruidos hidroaéreos indican ruptura intraperitoneal
Trauma Vesical
Imagenología
Indicaciones
○ Absoluta
Trauma penetrante en glúteos, pelvis y abdomen inferior
Macrohematuria con Fx pélvica → 29% ruptura vesical
○ Relativa
Macrohematuria sin Fx pélvica
Microhematuria con Fx pélvica → 0.6% ruptura vesical
Cistografía Retrógrada o de Estrés
Procedimiento de diagnóstico estándar con
tasa de precisión 85-100%
Trauma Vesical
Cistografía Retrógrada
3 placas radiográficas Previo a administración del contraste
AP con vejiga llena
○ Placa oblicua, lateral y a la mitad del llenado vesical es opcional
○ Mínimo 350 ml de contraste diluido con SSN o agua 1:1
AP luego de vaciado
○ Identifica 10% lesiones vesicales
Extravasación de contraste Forma de llama y en espacio perivesical
→ ruptura extraperitoneal
Entre asas intestinales y correderas parietocólicas→ ruptura intraperitoneal
Trauma Vesical
Cistografía Retrógrada
Cantidad de extravasación no siempre es proporcional
a extensión de lesión vesical
Trauma Vesical
Imagenología
Dilución del contraste a 2-4% (6:1 con SSN)
Ocluir el catéter uretral para distensión
anterógrada vesical con contraste IV es
inadecuado para el diagnóstico
Requiere llenado retrógrado
Cisto CT
Horstman WG, McClennan BL, Heiken JP. Comparison of computed tomography and conventional
cystography for detection of traumatic bladder rupture. Urol Radiol. 1991;12(4):188-93.
Sensibilidad 95%
Especificidad 100%
Trauma Vesical
cisto CT
Trauma Vesical
Diagnóstico: Recomendaciones
EAU
Trauma Vesical
Manejo
Conservador
Drenaje uretral con catéter foley 22 Fr
Cistografía a 10-14 días post trauma
○ 85-87% cicatrización
Antibióticos por 7 días
○ Previene infección de hematoma pélvico
Tasa de éxito 90%
Extraperitoneal / Trauma cerrado
Corriere JN Jr, Sandler CM. Management of the ruptured bladder: seven years of experience with
111 cases. J Trauma. Sep 1986;26(9):830-3.
Cass AS, Luxenberg M. Management of extraperitoneal ruptures of bladder caused by external
trauma. Urology. Mar 1989;33(3):179-83.
Trauma Vesical
Manejo
Reparación abierta temprana
En compromiso del cuello vesical, presencia de fragmentos
óseos y atrapamiento de pared vesical
Transoperatorio durante laparotomía o fijación interna de
fractura pélvica
Previene complicaciones (5% vs 12% conservador)
Fístula
Absceso
Fuga prolongada
Extraperitoneal / Trauma cerrado
Trauma Vesical
Manejo
Lesión más extensa a lo sugerido por cistografía
No cicatrización con solo cateterización uretral prolongada
Fuga de orina continua produce peritonitis química
Lesiones penetrantes e intraperitoneales por
trauma externo requieren reparación
quirúrgica inmediata
Trauma Vesical
Manejo
Trauma Vesical
Manejo
Incisión línea media infraumbilical
Inspección de órganos pélvicos, uréteres, intestinos y
vasos sanguíneos
No manipular hematoma pélvico
Inspección del interior de la vejiga Retiro de cuerpo extraño
Debridar tejido no viable
Verificar integridad ureteral
Reparación Abierta
Trauma Vesical
Manejo
Evaluar uréteres
Identificar meatos y flujo de salida de orina
Administrar índigo carmín o azul de metileno IV
Pasaje retrógrado de catéter ureteral
Reimplante ureteral en lesión meatal o intramural
Reparación Abierta
Trauma Vesical
Manejo
Rafia vesical En 3 capas con sutura absorbible
Drenaje
○ Perivesical por 48-72h
○ Uretral
Con suprapúbica en lesiones complejas
Cistograma 10-14 días postoperatorios previo retiro de sonda uretral
Reparación Abierta
Drenaje suprapúbico no
ofrece beneficio sobre el
drenaje uretral solo
Volpe MA, Pachter EM, Scalea TM. Is there a difference in outcome when treating traumatic
intraperitoneal bladder rupture with or without a suprapubic tube?. J Urol. Apr 1999;161(4):1103-5.
Trauma Vesical
Reparación abierta
Trauma Vesical
Reparación abierta
Trauma Vesical
Manejo
Lesión rectal y vaginal asociada
Separación de paredes
Evitar sobreposición de líneas de suturas
Interposición de tejido viable
Reparación Abierta
Trauma Vesical
Tratamiento: Recomendaciones
EAU
Trauma Vesical
Complicaciones
Postoperatorias
Extravasación urinaria
Deshiscencia de herida
Hemorragia
Absceso pélvico
Vejiga de pequeña capacidad
Incontinencia urinaria de urgencia
Trauma Vesical
Complicaciones
Manifestación de lesiones vesicales no
reconocidas
Acidosis
Azoemia
Fiebre y sepsis
Oliguria / anuria
Peritonitis
Íleo
Ascitis urinaria
Insuficiencia respiratoria
Trauma Vesical
Complicaciones
Lesión de cuello vesical, vaginal y rectal
no reconocida
Incontinencia urinaria
Fístula
Estrechez
Dificultad en la reconstrucción tardía mayor