TRATAMIENTO DE LA COARTACION DE AORTA UN DESAFIO PARA EL HEMODINAMISTA
»Dra. LILIANA M FERRIN
»Jefa de Sección Cardiología Intervencionista Pediátrica y Cardiopatías Congénitas del adulto
»INSTITUTO DE CARDIOLOGÍA DE CORRIENTES »“JUANA FRANCISCA CABRAL “
DEFINICION La Coartación de Aorta es una lesión obstructiva
de la aorta torácica proximal, mas o menos extensa, en la unión del istmo aórtico con el ductus arterioso y la aorta descendente.
Consiste en una enfermedad de la pared aórtica que se extiende por encima y por debajo de la zona de obstrucción, con engrosamiento de la íntima , alteraciones de la capa elástica de la media (desorganización fibrilar) y focos de necrosis quística
EPIDEMIOLOGIA
Es la 5º CC mas frecuente 6 a 8% de los nacidos Vivos con Cardiopatías 1 por cada 2500 nacidos vivos. Hombres 1,74:1 Mujeres.
ASOCIACIONES: 85% Válvula Aórtica Bicúspide 60% Ductus Arterioso permeable 45% CIV 30% Obstrucciones izquierdas : Síndrome de Shone 30% Síndrome geneticos Di George Turner Williams
Teoría Hemodinámica: alteraciones del flujo aórtico
intrauterino que lleva al estrechamiento del istmo
aórtico con Hipoplasia de la aorta transversa
Teoría de migración celular por alteración del FCr Cel
End que llevan a proliferación de tejido ductal y
colágeno localizadas sobre el istmo aórtico
Anormalidades del desarrollo del arco aórtico
Mutación genética: alteración molecular
ETIOLOGIA TEORIAS DEL DESARROLLO DE LA CoAo
TEORIA HEMODINAMICA
La flecha muestra la deformación con poliferación de colágeno en la capa
media y en los sectores más profundos fibras de elastina, la flecha de la
imagen a la derecha muestra proliferación de la intima por la turbulencia.
ANATOMIA
LOCALIZACION Pre Ductal
Yuxta Ductal
Pos Ductal
TIPO ANATOMICO EXTENSA: con Hipoplasia tubular
(pre ductal, presentación
neonatal, con Cardiopatía
asociada)
LOCALIZADA: con o sin
membrana, yuxta o pos ductal,
del niño mayor y adulto, sin
Cardiopatía asociada
HTA Shock cardiogénico
Severidad de la Coartación
Lesiones asociadas
Presentación y Manejo
OBSTRUCCIÓN
Manifestaciones clínicas:
En < de 1 año: ICgrave => Shock (complejas)
- FMO
- IRA
- Enteritis necrotizante
En > de 1 año: Asintomáticos
- Soplo
- Pulsos disminuidos
- HTA
ECG NEONATO
ECG NIÑO MAYOR
Rx en NEONATO
Rx Tórax ADULTO
SIGNO DE ROESSLER
MANEJO DE LA COARTACION DE AORTA
METODOS DIAGNOSTICOS
DIAGNOSTICO PRENATAL
ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR
ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR: EJE DE GRANDES VASOS
Diagnostico anatómico
Evaluación de gradientes
Flujo pos obstrucción
Buena correlación en medición de diámetros
RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR
RNM:
TAC VCT
CATETERISMO CARDIACO
Diagnóstico: Anatomico y diámetros en Aorta Gradiente istmico
Terapéutico: Angioplastia con balón Angioplastia con Stent
HISTORIA NATURAL
En < de 1 año: • Síntomas de IC grave / Acidosis / Hipoglucemia
• Elevada mortalidad (84% sin corrección)
En > de 1 año: HTA
Endocarditis / Endarteritis (0.6-1.3 % ) (18 % )
Rotura de Aorta (21 %)
IC izquierda (>30 años) (26 %)
MAV: aneurismas en polígono de Willis (12 %)
Mortalidad : 50% antes de los 30 años
> 75% a los 50 años
TRATAMIENTO
INDICACION DE TRATAMIENTO
CoAo leve: Grad <20 mm Hg con HTA
ejercicio
CoAo moderada: Grad >20 <40 mm Hg
CoAo severa : Grad > 40 mmHg
ANGIOPLASTIA CON BALON
MECANISMO: fisuras de las capas intima y media de Ao
Se elige el diámetro del balón hasta 2 veces el de la zona coartada y el
mismo diámetro de la aorta pre-coartación
ANGIOPLASTIA DE CoAO HISTORIA
Martin EC et al. Percutaneous transluminal angyoplasty in non-Atherosclerotic desease.
Radiology 1980 Apr;135(1):27-33
Lock JE et al. Ballon dilation angioplasty for aortic coarctation in infants and children. Circulation 1983;68(1):109-116
Hellenbrand WE et al. Ballon angioplasty for aortic re-coarctation: Results of the Valvuloplasty and Angioplasty of Congenital Anomalías Registry. Am J Cardio 1990;65:793-79
Indicación Terapéutica
European Heart Journal
(2010) 31, 2915–2957
Circulation. 2007;115:1622-1633.
Consenso de Cardiología Pediátrica REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 79 Nº 1 / enero-febrero 2011
Clase
IIb
C
Clase
I
C
Quirúrgico: Conducta de elección
Angioplastia: CoAo posquirúrgicas
CoAo Nativa Localizada o Recoartación a partir del año de vida
Clase
I
C
EMERGENCIA Miocardiopatía dilatada grave. IC e imposibilidad quirúrgica.
CIRUGIA vs ANGIOPLASTIA CON BALON *ANGIOPLASTIA: Menor tiempo de internación, recuperación y disminución de
costos hospitalarios Menor incidencia y gravedad de complicaciones Recoartación : < 1mes : 80% ; 1-6 meses : 60% ; 6m – 1 año : 40 % ;
+ de 1 año : menor del 10%
*CIRUGIA: Menor incidencia de aneurismas y recoartación
Recoartación post-operatoria : 5-50% según edad
Aneurismas post-angioplastia con balón : 8-20%
Aneurismas postoperatorios: 5-15%
PTCA con Balon en NEONATO
PRE POS
Angioplastia con Balon
ANGIOPLASTIA DE COARTACION
BALON CoAo localizada, membranosa Bajo Perfil Descenso del Gradiente Reintervencion temprana
STENT Estabiliza la pared de la Aorta Efectiva en CoAo leve, tubular Permeabilidad de Ramas colaterales de
la Ao Re dilatacion con el crecimiento Diseccion, aneurisma
Consenso de Cardiología Pediátrica
REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 79 Nº 1 / enero-febrero 2011
Clase
I
C
Clase
IIa
B
Clase
I
B
Clase
IIa
C
Niños 2 a 4 años<18kg Quirúrgico: CoAo Nativa
Angioplastia:
- CoAo Posquirúrgicas
- CoAo nativa, angioplastia con balón
En niños >18-20 kg
ANGIOPLASTIA CON STENT
Co Ao menor de 2,5 mm
PTCA CON STENT
ANGIOPLASTIA CON STENT
Por que se forman los Aneurismas? Multifactorial Trastornos del Flujo Necrosis quística de la media Calcificación Suturas Desgarros de la íntima
PTCA con Balón? Stent? Stent cubierto? Reduce la extension del desgarro
intimal Crea líneas longitudinales de
crecimiento endotelial Estabiliza la pared del vaso a nivel y pos
Coso Disminuye el riesgo de formación de
aneurismas
ANGIOPLASTIA CON STENT
CoAo nativa severa con diámetro istmico 3 veces menor al de Ao D
Defecto parietal asociado
CoAo tubular con hipoplasia del itsmo (adolescentes y adultos)
Ductus asociado en adolescentes y adultos
Lesiones con recoil
Gradiente residual post-dilatación mayor de 10 mm Hg.
American Heart Association guidelines for catheter intervention for CoAo
Indicaciones de Intervención en CoAo
ANGIOPLASTIA CON STENT VENTAJAS Menor incidencia de alteraciones parietales (estabiliza la pared por
encima y debajo de la zona coartada y requiere menor estiramiento de la misma para lograr el resultado deseado)
Mayor diámetro final y menor gradiente residual ( evita el recoil )
Electivo en adolescentes y adultos.
DESVENTAJAS Necesidad de introductores de gran calibre
Compromiso de ramas medulares si es recubierto.
Requiere redilatacion en niños en crecimiento ( ”growing stent”)
Flexibles Bajo Perfil Gran Fuerza radial Atraumáticos Dilatables hasta
diámetro Ao del adulto: 25 mm
CARACTERISTICAS DE LOS STENTS
STENTS
Palmaz Genesis XD
Estructura única de Acero inoxidable
Gran fuerza radial
Rigido Desnudo Fracturas
CP Stent Platino Iridium Configuracion en “Zigs” Reexpandible Diámetro de expansión hasta 24 mm Longitudes de 16 a 45 mm Desnudo y cubierto con PTFE
INFLATEDBALLOONDIAMET
ER
CP8Z16
(LENGTH AFTER
EXPANSION)
(%
SHORTENING)
CP8Z22(LENGTH
AFTER EXPANSION)(%
SHORTENING)
CP8Z28(LENGTH AFTER
EXPANSION)(%
SHORTENING)
CP8Z34(LENGTH AFTER
EXPANSION)(%
SHORTENING)
CP8Z39(LENGTH AFTER
EXPANSION)(%
SHORTENING)
CP8Z45
(LENGTH AFTER
EXPANSION)(%
SHORTENING)
12mm 1.61cm
(2.8%)
2.18cm
(0.8%)
2.62cm
(4.4%)
3.23cm
(3.1%)
3.72cm
(1.9%) 4.17cm (3.8%)
14mm 1.54cm
(6.5%)
2.08cm
(5.4%)
2.56cm
(6.8%)
3.15cm
(5.4%)
3.66cm
(3.6%) 3.97cm (8.4%)
15mm 1.51cm
(8.5%)
2.02cm
(7.9%)
2.51cm
(8.6%)
3.10cm
(7.0%)
3.54cm
(6.6%) 3.94cm (9.2%)
16mm 1.48cm
(10.6%)
1.98cm
(10.1%)
2.45cm
(10.7%)
3.00cm
(9.8%)
3.48cm
(8.2%) 3.84cm (11.4%)
18mm 1.43cm
(13.7%)
1.89cm
(14.0%)
2.38cm
(13.3%)
2.88cm
(13.5%)
3.20cm
(15.6%) 3.71cm (14.5%)
20mm 1.32cm
(20.0%)
1.80cm
(17.9%)
2.30cm
(16.3%)
2.63cm
(20.9%)
2.96cm
(21.9%) 3.27cm (24.7%)
22mm 1.23cm
(25.4%)
1.67cm
(23.9%)
2.09cm
(24.0%)
2.46cm
(26.0%)
2.85cm
(25.0%) 3.15cm (27.3%)
24mm 1.05cm
(36.4%)
1.46cm
(33.8%)
1.91cm
(30.3%)
2.07cm
(37.9%)
2.27cm
(40.1%) 2.83cm (34.9%)
CP Stent™ Foreshortening Chart
ADVANTA V12
Stent de celdas abiertas recubierto con PTFE por dentro y por fuera Medidas hasta 14 mm, redilatable hasta 20 mm Bajo Perfil: Vainas 8 y 11 Mayor grado de retracción Redilatacion gradual
STENT CROMO COBALTO
DISEÑO CELDAS HIBRIDAS (MAYOR
FUERZA RADIAL)
DOBLE CUBIERTA DE PTFE
OPTIMUS CVS L 9ZIGS 8 a 18mm
OPTIMUS CVS XL 12 ZIGS 16 a 28mm
OPTIMUS CVS XXL 15 ZIGS 22 a 35mm
OPTIMUS CVS PTFE
PACIENTE
S
PRE POS
TOTAL 47
EDAD
MEDIA
13,9+_0-
27a
Peso kg 45+-12
GRADIENT
E mmHg
54 +- 8,9 6 +-1,3
Gradiente
Eco mmHg
45+-5 25+-3,4
Diámetro
CoAo mm
6,8+-1,2 13,6+-2,5
Aneurisma 2 pctes
Fracturas 4 pctes
PTCA CON STENT
47
10
41
6 3
PTCA CoAo NATIVA CON STENT
PTCA Re CoAo con Aneurisma
STENT EN CAYADO
La CoAo es una entidad patológica que compromete a la Aorta y evoluciona a lo largo de toda la vida
El diagnóstico es no invasivo desde la etapa fetal de la vida
En los primeros años el tratamiento es quirúrgico, no curativo y requiere control de la HTA y sus complicaciones
En niños mayores y adultos el tratamiento de elección actual es la Angioplastia con Stent, aunque se requieren estudios randomizados a largo plazo para asegurar los resultados
GRACIAS POR SU ATENCION
MUCHAS GRACIAS!