8/10/2019 Tratamento de Intoxicacoes Sem Imagens Modo de Compatibilidade
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Tratamento de Intoxicaes
Luis Eduardo Silva Mz
Graduao em Medicina pela Faculdade de Medicina de Botucatu (FMB-UNESP)
Residncia Mdica em andamento pelo programa de Clnica Mdica (FMB-UNESP)
Mestrado em andamento pelo programa Bases Gerais da Cirurgia (FMB-UNESP)Mdico do ambulatrio do Centro de Assistncia Toxicolgica CEATOX (IBB-UNESP)
Contato: [email protected]
Botucatu
2014
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Intoxicao X Doena Exposio e intoxicao so doenas (possuem
CID);
Causas frequentes de afastamentos; Diagnsticos diferenciais principais:
- migrnea;
- Degeneraes vertebrais, leses radiculares(neuropatias sensitivas e motoras);
- DRGE, gastrite, constipao;
- Dermatites (urticria).
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Disponvel em: http://www.fiocruz.br/sinitox_novo/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?sid=386 (acessado em 08FEV2014).
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Estabilizao clnica A Airway;
B Breathing; C Circulation;
D Disability;
E Exposure.
OBS: Monitorizao e controle de temperatura.
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Escala de Coma de Glasgow
Disponvel em: http://www.ebah.com.br/content/ABAAAAvjIAH/atendimento-inicial (acessado em 08FEV2014).
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Exames Gasometria;
Hematolgico; Bioqumicos;
ECG;
Raio-x trax e abdome; Anlises toxicolgicas (sangue, urina,lquido da lavagem gstrica);
Endoscopia.
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Reduo de absoro Remover paciente do local da exposio;
Retirada das vestes; Limpeza da pele, cabelo, etc.. (gua esabo);
Lavagem gstrica nas ingestes maciasou recentes (idealmente at 1 hora,podendo realizar at 3 horas aps aingesto);
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Reduo da AbsoroCarvo ativado Indicado nas intoxicaes por ingesto de
medicamentos; No adsorve metais, custicos e solventes;
Dose ataque: 1g/kg via oral, permanece por 30min eretira por meio de lavagem gstrica;
Dose manuteno: 0,5g/kg (mximo 50g) de 6/6h,permanece por 30min e retira por meio de lavagemgstrica.
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Reduo da absoro Induo de vmito est proscrita em
pacientes torporosos, sonolentos e emingestes de componentes custicos;
Leite est proscrito na induo de vmitospois pode causar irritao do TGI e piorar
leses; Manter paciente em jejum.
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(Intoxicaes por Bases Fortes) Soda custica;
gua sanitria; Derivados de amnia;
Baterias;
Outros.
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Classificao Endoscpica de Zargar(intensidade e extenso do dano)
Grau 0: exame normal;
Grau 1: edema e hiperemia da mucosa;
Grau 2/a: ulceraes superficiais, eroses, friabilidade,bolhas, exsudato e hemorragia;
Grau 2/b: Grau 2/a acrescido de ulceraes poucoprofundas ou circunferenciais;
Grau 3: ml tiplas ulceraes profundas e extensas reas
de necrose;Gravidadeemortalidade
Gravidadeemortalidade
--
++
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Esofagite Custica Grau I
Hiperemia ou edema de mucosa, sem formao de lceras. No hrisco de formar estenose.
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Esofagite Custica Grau II / a
Leses ulceradas no - circunferenciais, que raramenteformam estenoses.
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Esofagite Custica Grau II / b Queimadura com ulceraes circunferenciais; provocam estenoses
em 75% dos casos;
Mortalidade: 28,6%*.
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Esofagite Custica Grau IIIEsofagite Custica Grau III lceras profundas e necrose esofgica;
Evolui quase sempre para estenose;
Alto risco imediato de perfurao e, tardiamente, de adenocarcinoma de esfago;
Mortalidade 60% *.
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Evoluo das Esofagites Custicas
Primeiros 3 a 4 dias - INFLAMAO AGUDA;
4 a 21 dias - FASE DE GRANULAO LATENTE;
A partir da terceira semana podendo prolongar-se por anos - FASE DE CICATRIZAO
CRNICA.
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Tratamentoa) INGESTO DE PARTCULAS SLIDAS
- Realizar DILUIO com gua ou leite (mximo 400 ml para
adultos e 200 ml para crianas), o mais precocemente possvel:
Somente em pacientes que consigam deglutir; No apresentem nuseas ou vmito; Sem dificuldade respiratria; e
Estado mental sem alteraes
Obs: Di luio aps 1 hora inef icaz
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Leses Respiratrias provocadaspor Bases Fortes: efeitos agudos
Podem aparecer alteraes
sistmicas: cefalia, tontura, vmitos,fraqueza, hipotenso, taquicardia,narcose;
Exposio a grandes concentraespode determinar morte rpida por
asfixia.
Inflamao das mucosas respiratrias: Tosse, edema de
mucosa, dispnia progressiva, espasmo de glote,hipersecreo brnquica, broncoespasmo, pneumonite,edema pulmonar;
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b) EXPOSIO POR VIA INALATRIARemover para local bem ventilado;
Oxignio a 100% e assistncia respiratria,especialmente se houver estr idor, rouquido oudispnia;
Pode ser necessria IOT ou mesmo traqueostomia;Agonistas beta-2 adrenrgicos caso haja
broncoespasmo;
Corticoterapia em condies de grave inflamao e
edema.
(Tratamento)
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Aumento da eliminao Diurese forada (Diurticos de ala
Ex:Furosemida = Lasix);
Alcalinizao da urina com bicarbonato desdio (em intoxicaes por salicilatos,barbitricos e tricclicos);
Hemodilise (sobretudo, em ingestesmacias de drogas que no se ligam aprotenas).
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Agentes especficos Antidepressivos tricclicos;
Barbitricos;
Benzodiazepnicos; Monxido de carbono;
Solventes;
Opiceos; Cocana;
Custicos;
Inseticidas: Organofosforados.
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Antidepressivos tricclicos Amineptina, Amitriptilina, Clomipramina,
Imipramina, Nortriptilina;
So inibidores da recaptao de norepinefrina eserotonina (em menor grau dopamina);
Podem ocorrer tremores, convulses, coma,reteno urinria, lentificao do TGI,
diminuio da FR, aumento ou diminuio daPA, arritmia, midrase;
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Antidepressivos tricclicosConduta: Suporte ventilatrio e circulatrio;
Alcalinizao com bicarbonato (1mEq/kg em24h);
Lavagem gstrica (at 3 horas aps ingesto);
Carvo ativado; Quando associado intoxicao por
benzodiazepnico, fenobarbital ou anestsicos -aumenta risco de convulso.
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Barbitricos Ex: Fenobarbital = Gardenal;
So depressores do SNC, por estimulaoda ao GABA;
Podem ocorrer insuficincia respiratria ehemodinmica, hipotermia, reteno
urinria, leo paraltico;
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BarbitricosConduta:
Suporte ventilatrio e circulatrio;
Alcalinizao com bicarbonato (1mEq/kg em24h);
Lavagem gstrica (at 3 horas aps ingesto);
Carvo ativado; Hemodilise se necessrio.
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Benzodiazepnicos Principal intoxicao medicamentosa;
So depressores do SNC, por estimulaoda ao GABA;
Podem ocorrer depresso respiratria ehemodinmica, hipotermia;
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BenzodiazepnicosConduta:
Suporte ventilatrio e circulatrio;
Lavagem gstrica;
Carvo ativado;
Antdoto: Flumazenil (0,3mg/min EV mx. 2g).
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Monxido de Carbono Ligao hemoglobina;
Sinais e sintomas: cefalia, confusomental, perda de viso perifrica,insuficincia respiratria, convulso, coma;
Tratamento:
- Suporte ventilatrio e circulatrio;- Oxignio a 100% ou cmara hiperbrica.
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Solventes Benzeno;
Ao no tecido adiposo;
Euforia, excitao, vertigens, cefalia,ataxia, tremores, nuseas, depressoSNC, sonolncia, torpor, inconscincia,
convulses, coma, arritmia cardaca; Tratamento: remover paciente do local;
suporte ventilatrio e circulatrio;
Fenol urinrio: apenas auxilia diagnstico.Print to PDFwithout this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
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Opiceos Herona e Morfina; Miose, depresso SNC, depresso
respiratria, rabdomilise, edema
pulmonar; Tratamento:
- Suporte ventilatrio e circulatrio;
- Lavagem gstrica;- Carvo ativado;
- Naloxona 0,4 a 2mg EV (repetir se
necessrio).Print to PDFwithout this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
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Cocana Estimulao SNC, euforia, tremores,
convulso, taquicardia, hipertenso,
arritmia, rabdomilise, IAM, edemapulmonar, PCR, hipertermia;
Tratamento:- Suporte ventilatrio e circulatrio;
- gelo, antihipertensivos; anticonvulsivantes.
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Custicos Bases: necrose de liquefao;
cidos: necrose de coagulao;
Baterias, polidores de metal, produtos de limpeza,cimento, ligas, solda, detergentes, produtos demaquiagem e cabelo;
Salivao, parestesias, prurido, dificuldade respiratria ede deglutio, lacrimejamento, dor ocular, cegueira,
edema oral e em faringe, dor pr-cordial ou esofgica; Tratamento: lavagem gstrica contra-indicada;
- Suporte ventilatrio e circulatrio;
- Hidratao;
- EDA.Print to PDFwithout this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
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Agentes especficos e antdotos Paracetamol N-acetilcistena:140mg/kg + 70mg/kg 4/4h;
Anticoagulantes tratamento com Vitamina K;
- Heparina (tratamento com protamina); Ferro tratamento com quelante (Deferoxamina);
Metanol Etanol;
Vegetais:- sementes: intoxicao por cianetos (tratamento com Vitamina
B12 ou nitrito de sdio);
- Comigo ningum-pode: dor severa e edema de lngua, lbiose mucosa oral (tratamento com sorvete e analgsicos).
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Distribuio de atendimentosambulatoriais em 2013
Chumbo: 45 (2 por arma de fogo)
Cobre: 1
Cromo e/ou arsnio: 4 Organofosforado: 53
Organofosforado + piretride: 21
Organofosforado + piretride + chumbo: 3
Piretride: 5 Detergentes: 2
Solventes: 2
Formol: 3
Sensibilizao a cheiros: 4Print to PDFwithout this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
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Praguicidas Agricultura;
Sade pblica;
Tratamento de madeira;
Armazenamento de gros e sementes;
Produo de flores;
Veterinria (pecuria);
Combate ao piolho.
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Tipos Inseticidas;
Fungicidas;
Herbicidas;
Rodenticidas;
Fumigantes;
Nematicidas;
Acaricidas;
Molusquicidas.
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Inseticidas Organofosforados: compostos orgnicos derivados do
cido fosfrico (Malation, Azodrin);
Organoclorados: hidrocarbonetos clorados, derivados doClorobenzeno, Ciclohexano ou Ciclodieno uso proibido(Aldrin, Endrin, BHC, DDT);
Carbamatos: derivados do cido carbmico (Carbaril,Temik);
Piretrides: compostos sintticos com estruturasemelhante Piretrina, substncia encontrada nas floresde um tipo de Chrysantemum (Cipermetrina, SBP)
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Modos de exposio oucontaminao
Intencional: ataques terroristas ou gasesde guerra (Sarin); tentativas de suicdio;
No intencionais
a) No ocupacionais: contaminaes
alimentares;
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Modos de exposio oucontaminao
No intencionais
b) Ocupacionais:- Ingesto de alimentos (frutas, verduras, gros, peixes)contaminados;
- Ingesto de leite e derivados e carne de gado alimentadoem pastagens contaminadas;
- Respirao de ar contaminado (lavoura, indstrias usoou produo de agrotxicos);
- Ingesto de leite materno de mes expostas oucontaminadas.
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Tipos de intoxicaes Aguda: sintomas surgem no momento ou
aps algumas horas da exposio;
Subaguda: sintomas em menor intensidade, aps alguns dias daexposio;
Crnica: meses ou anos aps aexposio, acarretando danos ao SistemaNervoso e neoplasias.
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Quadro Clnico Geral nico agente;
Mltiplos agentes: interaes entreagentes podem alterar taxas de absoro,ligao com protenas plasmticas,metabolismo e taxa de eliminao (adio,
sinergismo, potenciao e antagonismo).
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Retirado de: Almeida, P.J. INTOXICAOPOR AGROTXICOS. 1ed. So Paulo:Andrei; 2002. p 48.
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Quadro clnico especficoInseticidas
- Organofosforados (Inibidores irreversveis deColinesterase) e Carbamatos (Inibidores reversveis deColinesterase);
- Altamente solveis em lpides;- Absoro pela pele, ingesto ou inalao;
- Atravessam barreiras hematoenceflica e placentria;
- Geralmente metabolizao ocorre no fgado, via citocromo
P450 no RE;- Acetilcolinesterase eritrocitria (AchE), butirilcolinesterase(plasmtica- pseudo) e neurotoxicoesterases;
- Sd. Colinrgica;
- Neuropatia perifrica tardia.
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Sintomas e sinais AgudosIniciais Tardios
Sudorese Pupilas contradas
Salivao Nuseas e vmitos
Lacrimejamento Dificuldade respiratria
Fraqueza ColapsoTontura Tremores musculares
Dores e clicas abdominais Convulses
Viso turva e embaada Coma
Broncoconstrio, Hipersecreo brnquica e bradicardia
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Sintomas e sinais Crnicos Neuropatia perifrica tardia (incomum por
Carbamato) entre 15 dias e 2 meses;
Alteraes renais e hepticas;
Arritmias cardacas; Edema pulmonar.
Dosagem de organofosforado ecarbamatos;
Atividade enzimtica.
Exames laboratoriais
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Tratamento Intoxicaes Agudas:
- Medidas de Suporte - ABCDE;
- Sulfato de Atropina 1 a 4mg EV, repetidasvezes (14-71 ampolas de 0,25mg ou0,5mg);
- Pralidoxima = Contrathion (N-metil-alfa-piridilaldoxima) 1 a 2g EV 4/4h - noindicada para carbamatos.
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Tratamento Intoxicaes Crnicas:
- Vitaminas do Complexo B (B1, B6, B12)1cp 12/12h (contra-indicado em caso desuspeita ou diagnstico de neoplasia);
- Bicarbonato de sdio 1 colher de ch em
meio copo de gua 12/12h ou 1x/dia;- Sintomticos.
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O pimento lidera o ranking: 89% das unidades apresentaram resduos. Os nveisforam altos tambm na cenoura e no morango. Pepino, alface e abacaxi tiveram maisde 40% das amostras com agrotxicos.A pesquisa comprovou dois tipos de irregularidades: nveis acima do permitido e apresena de produtos que no tm o uso autorizado no Brasil, o que para a Anvisa isso
demonstra a utilizao do uso de agrotxicos contrabandeados no pas.
Disponvel em:Disponvel em:http://g1.globo.cohttp://g1.globo.com/jornalm/jornal--nacional/noticia/2nacional/noticia/2013/10/pesquisa013/10/pesquisa--apontaaponta--
irregularidadesirregularidades--nono--usouso--dede--agrotoxicosagrotoxicos--emem--alimentos.htmlalimentos.html(acessado em(acessado em08FEV2014).08FEV2014).
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Detergentes, Solventes e Formol
No h dosagem;
Vitamina e Bicarbonato;
Sintomticos.
Somatizao (?);
Vitamina e Bicarbonato;
ENC Psiquiatria.
Sensibilizao a cheiros
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METAIS - CHUMBO- Ingesto de alimentos (frutas, verduras, gros, peixes)contaminados;
- Ingesto de leite e derivados e carne de gado alimentadoem pastagens contaminadas;
- Respirao de ar contaminado (indstrias, funilaria,pinturas, postos de gasolina, baterias, fabricao demunio);
- Utenslios domsticos na preparao de alimentos.
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METAIS - CHUMBO Deposio em tecido sseo, alm de
fgado e bao;
Irritabilidade, depresso, perda dememria e ateno, Hipertenso,alteraes TGI (clicas), neuropatias,
alteraes reprodutivas, nefropatia,anemia (interfere na formao da HB),encefalopatia;
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METAIS CHUMBO (DOSAGEM) Plumbemia;
Plumbria;
parmetros de efeito do chumbo na cadeia de formaoda hemoglobina, como aumento de cidodeltaminolevulnico na urina (ALA-U), aumento dadosagem de coproporfobilinognio na urina (CPU),aumento de protoporfirina IX, dosada na forma livre (EP)ou na forma zincada (ZPP), e diminuio na atividade docido deltaminolevulnico desidratase (ALA-D),coproporfirinogneo descarboxilase e a ferroquelastase.
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METAIS - CHUMBO Intoxicaes Crnicas:
>10 ug/dL ou 40ug/dL (????);
- Vitaminas do Complexo B (B1, B6, B12) 1cp12/12h (contra-indicado em caso de suspeita oudiagnstico de neoplasia);
- Bicarbonato de sdio 1 colher de ch em meio
copo de gua 12/12h ou 1x/dia;- Hidratao oral;
- Sintomticos;
- Afastamento do trabalho;
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METAIS - CHUMBO Quelantes (CEATOX)
a) versenato de clcio(EDTACaNa2 250mg)
- 1 ms: 1cp (VO) 8h/8h ou 12/12h semanasim semana no; 2 ms no utiliza; erepete o ciclo 1 vez;
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Outros tratamentos EDTACaNa2VO 200mg (1cp/dia por 15 dias, descansa 15 dias e
repete 2 vezes o ciclo), intercalado com DMSA (cido 2,3dimercapto succnico) 100mg (1cp/dia por 15 dias, descansa 15dias e repete 2 vezes o ciclo);
DMSA 10mg/kg VO 8/8h por 5 dias, depois 12/12h por 14 dias,
descansa 14 dias e repete ciclo;
EDTACaNa2 EV 25mg/kg 1x/dia por 4 a 5 dias;
EDTACaNa2 EV 1g em SF 0,9% 500ml 1x/dia por 3 a 4 dias;
EDTACaNa2:EV necessidade de internao, teste de mobilizao
de chumbo; 50-75mg/kg em SG 5%, no excedendo concentraode 3% - infundir 250-500mL EV por 60min de 12/12h por 5 dias,repetir ciclo aps 5 dias;
EDTACaNa2IM 300mg ou 600mg/dia por 3-5dias;
Dimercaprol IM 4mg/kg 4/4h por 3-5dias.Print to PDFwithout this message by purchasing novaPDF (http://www.novapdf.com/)
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Sndromes Txicas Sndrome anticolinrgica;
Sndrome de depresso respiratria;
Sndrome colinrgica; Sndrome Simpatomimtica;
Sndrome Serotoninrgica;
Sndrome de Liberao extrapiramidal;
Sndrome Metemoglobinmica; Alteraes oculares, auditivas, nasais e cutneas;
alteraes do estado mental, da temperatura econvulses; odores caractersticos; alteraes PA, FC,FR; alteraes musculares.
Disponvel em:http://ltc.nutes.ufrj.br/toxicologia/mIV.ex.fis.htm(acessado em
08FEV2014).
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Bibliografia Almeida, PJ. Intoxicao por agrotxicos. 1ed. So Paulo: Andrei; 2002.
Oga,S. Fundamentos de Toxicologia. 2ed. So Paulo: Atheneu; 2003.
Casarett and Doulls toxicology: the basic science of poisons. 7ed. Klassen, CD,editor. McGrawHill; 2008.
Correa, LC, LEMONICA, IP, ZAMBRONE, FAD, CAMARGO, JLV. Bases cientficaspara a avaliao da toxicidade de agrotxicos. So Paulo: International LifeSciences Institute do Brasil; 2009.
Ncleo de Tecnologia Educacional para a Sade. Rio de Janeiro: UniversidadeFederal do Rio de Janeiro [acessado em 08FEV2014]. Disponvel em:http://ltc.nutes.ufrj.br/toxicologia/mXII.orga.htm
Sistema Nacional de Informaes Txico-Farmacolgicas. Rio de Janeiro: FundaoOswaldo Cruz - FIOCRUZ [acessado em 08FEV2014]. Disponvel em:http://www.fiocruz.br/sinitox_novo/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?tpl=home
http://ltc.nutes.ufrj.br/toxicologia/mXII.orga.htmhttp://www.fiocruz.br/sinitox_novo/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?tpl=homehttp://www.fiocruz.br/sinitox_novo/cgi/cgilua.exe/sys/start.htm?tpl=homehttp://ltc.nutes.ufrj.br/toxicologia/mXII.orga.htm