Táplálási megfontolások
‚SZINT’ENTARTÓ TANFOLYAM
2016
Dr. Demeter Gábor
Betegeink...
~ 15 % Problémamentes belgyógyászati:jól táplált, hirtelen, reverzibilis okból ITO-ra került beteg (primer ritmuszavar, rövid CPR, trauma, minor stroke)
~ 15 % Problémamentes sebészeti:közepesen vagy jól táplált, rutin posztoperatív megfigyelés(ellátás 24-48 h, korai mobilizálás, korai EN)
~ 5-10 % Problémamentes (táplálás szempontjából) kritikus állapotú:magas mortalitású kórkép(nem sikerül stabilizálni, nem jut el a táplálásig)
„Problémás” betegeink...
Betegeink 60-65 %-a problémás (táplálás szempontjából):
ITO felvételkor alultáplált:
- tumoros
- krónikus bélbetegség (IBD, Crohn, Colitis ulcerosa, ent. fistula)
- szociálisan alultáplált (idős, hajléktalan, alkoholista stb.)
„Problémás” betegeink...
Betegeink 60-65 %-a problémás (táplálás szempontjából):
ITO felvételkor nem alultáplált, de:motilitási zavar
subileus/ileus mechanikus (jó) vagy funkcionálishasnyálmirigy gyulladásposztoperatív ileus (POI, PPOI)
Egyéb okból problémás:sebészi kontraindikáció, mert…
anasztomózis (1,2,3 darab)megoldatlan has (több lépcsős műtétek)mesenteriális ischaemia….
Betegszelekció
Betegszelekció
• Pontrendszerek: NRS 2002, MUST, NUTRIC
• Laborvizsgálatok: Albumin, prealbumin, transzferrin, retinol binding protein, teljes lymphocyta szám
• BMI < 25 BMI >35 ??
• NUTRIC score >5 ??
• Anamnesztikus testtömegvesztés > 15 % ??
• Derék-csípő hányados és haskörfogat
• Felkar körfogat - mid-upper arm circumference (MUAC)
Rizikóbecslés
Heyland DK, Dhaliwal R: Identifying critically ill patients who benefit the most from nutrition therapy: the development and initial validation of a novel risk assessment tool.
Critical Care. 2011;15(6):R268.
Rizikóbecslés
Predicted probability of 28-day mortality versus percent of caloric. Prescription received forpatients with low (n = 114) and high (n = 97) NUTRIC score. Lines and shading are the predictedprobability and 95% confidence intervals based on logistic regression.
Heyland et al. Critical Care 2011 15:R268
Rizikóbecslés
.Heyland et al. Critical Care 2011 15:R268
Rizikóbecslés
Mérések a gyakorlatban
7.nap1.napEffect of transcutaneous electrical muscle stimulation on muscle volume in patients with septic shock
Poulsen, Jesper B. MD; Critical Care Medicine Issue: Volume 39(3), March 2011, pp 456-461
Szepszis: Nitrogén vesztés: 20-30 g/nap Protein: 125 – 190 g/napÉgés: Nitrogén vesztés: 30-40 g/nap Protein: 190-250 g/nap
(25 g testtömeg vesztés = 6.25 protein = 1 g nitrogén)
Mérések a gyakorlatban
JAMA. 2013;310(15):1591-1600
Gyakorlatban
JAMA. 2013;310(15):1591-1600
Gyakorlatban
JAMA. 2013;310(15):1591-1600
Mérések a gyakorlatban
Low skeletal muscle area, as assessed by CT scan is a riskfactor for mortality in mechanically ventilated critically illpatients, independent of sex and APACHE II score.
Mérések a gyakorlatban
To summarize, muscle mass losses of the M. vastusintermedius and M. rectus femoris show a correlation withLOS at the ICU.
Mérések a gyakorlatban
The overall analysis of the results showed that thickness ofthe adductor pollicis muscle can be used as a prognosticindicator in critically ill patients.
Mérések a gyakorlatban
Mérések a gyakorlatban
Klinikai gyakorlatban
• Stressz / katabolizmus!
• Decubitus ↑ ↑ - sebgyógyulás ↓
• Infekciók ↑
• Lélegeztető gépről leválasztás ↓
• (váz-szív-légző) izomzatvesztés ↑ ↑ - mobilizálás ↓ ↓
• Hangulatzavar, depressio, tudatzavar ↑
Ajánlások - energia
Ajánlások - fehérje
• ESPEN 2009
• De trauma és égésbetegségben magasabb
• ASPEN 2009
• BMI < 25
• BMI ˃ 35
• major égés, polytrauma
• CCPG 2013
• ASPEN+SCCM 2016
• 1.3-1.5 g/kg
• 1.5-2 g/kg
• 1,2-2,0 g/kg
• 2,0 g/kg
• >2,0 g/kg
• 1.5-2g/kg
• 1,2-2,0 g/kg
Mérések a gyakorlatban
CosmedQuark RMR
$24,300
Free Shipping
CosmedFitmate
$10,900
Számolgatás
Harris-Benedict egyenlet (1919):
Férfi REE = 66,5 + (13,75 x kg) + (5,003 x cm) – (6,775 x életkor)
Nő REE = 655,1 + (9,563 x kg) + (1,850 x cm) – (4,676 x életkor)
J. Arthur Harris, Francis G. Benedict.: A Biometric Study of Human Basal Metabolism. Proceedings of the National Academy of Sciences. Vol. 4, No. 12 (December 1918): 370–373.
Penn State egyenlet (2003):
REE = (0,85 x Harris-Benedict egyenlet értéke) + (175 x Tmax) + (33 x VE) - 6,433
Renee N Walker: Predictive Equations for Energy Needs for the Critically IllRespir. Care 2009;54(4):509–521.
REE: nyugalmi energiatermelésT: testhőmérsékletVE: kilégzési percventilláció
Tápláljunk
• Enterális táplálás az elsődlegesen választandó út!
• Enterális táplálással gyakran sajnos alultáplálunk
• A görgetett energiahiány ~10.000 kcal
• Kb. 20%-ban enterális táplálás nem lehetséges
• (Kiegészítő) Parenterális táplálással a szükséges kalória és fehérje bevihető
• Gyógyszert is csak akkor szedünk, ha szükséges!
PN ellenérvek
• Túltáplálás
• Hyperglicaemia, hypertrigliceridaemia, hypercapnia
• Immunszupresszio, neutrophil chemotaxis csökken, phagocytosis károsodik, infekciók előfordulása nő
• Zsírmáj, cholestasis
• Magas osmolaritás (>850 mOsmol/L) miatt CVC, PICC infekció, phlebitis, thrombosis
ESPEN 2009
„akinél a normál táplálkozás nem várható 3 napon belül, PN-ban kell hogy részesüljön 24-48 órán belül, ha az EN kontraindikált vagy nem tolerálható”
ESPEN 2009
• hyperkatabolizmus jelentősége
• akut szakban anyagcsere 200%-ot, a fehérjevesztés 20-40 g/nap is lehet
• 24-48. órában enterális táplálást megkezdeni (C)
• ha nincs IC, 2-3 nap alatt célérték: 25 kcal/kg/nap (C)
• Akut fázis, sepsis: 15-20 non-protein kcal/kg/nap
• 2 nap után fontoljuk meg: SPN (C)
• all-in-one beviteli forma (B)
• vitaminok, nyomelemek napi dózisban (C)
ESPEN 2009
• minimum 2 g/kg/nap CHO bevitel (B)
• glukóz a total kalória 50-70%-át fedezze
• VC >10 mmol/l mortalitást, infekciós szövődményeket növeli
• hypoglycaemiás periódusok növelik a halálozást
• 6 - 8 mmol/l biztonságos tartomány
• perfúzorban adagolt inzulin, 4-6 óránként VC kontroll
ESPEN 2009
• biztonságos dózis zsíremulzió 0.7-1.5 g/kg/nap
• triglycerid < 12mmol/l (pancreas ajánlás, szünet 72 óra)
• linolénsav és az alfa linolénsav essenciális
• olivaolaj alapú n-9 kevésbé érzékeny a peroxidációra, kevesebb mitokondriálisROS keletkezik (in vitro), jobban tolerált súlyos állapotú betegek esetében (B)
• halolaj alapú n-3 (EPA, DHA) gyulladásos mediátorok, IL-6, TNFalfa szint csökken, infekció és kórházi tartózkodás ideje bizonyítottan csökken (B)
ESPEN 2009
• nitrogén bevitel: 0.2-0.24 g/kg/nap, aminósavban: 1.3-1.5 g/IBW/nap (B)
• vese és májelégtelenségben redukált dózis (0.14-0.2 g/kg/nap)
• TPN tartalmazzon 0.2-0.4 g/kg/nap glutamint (A)
Vizsgálatok
N Engl J Med 2014;370:1227-36.
Early PN
JAMA. 2013;309(20):2130-2138. doi:10.1001/jama.2013.5124
• 31 intenzív osztály adatai (Australia és New Zealand)• RCT, 1372 beteg (686 standard care, 686 early PN)• EN relatív kontraindikált (hasmenés, IAP ↑, GRV>200ml stb.)
• célkalória Harris-Benedict egyenlet alapján• intervenciós (PN) csoport - 3 kamrás rendszer
1. nap 60 ml/óra, 2. nap 80 ml/óra, 3. nap célérték PN + ENha EN 475 kcal/nap, PN leáll
• standard terápia nem volt definiálva• nem volt minden része „vak”
Early PN
JAMA. 2013;309(20):2130-2138. doi:10.1001/jama.2013.5124
Early PN
JAMA. 2013;309(20):2130-2138. doi:10.1001/jama.2013.5124
Conclusions and Relevance: The provision of early PN to critically ill adults with relativecontraindications to early EN, compared with standard care, did not result in a difference inday-60 mortality. The early PN strategy resulted in significantly fewer days of invasiveventilation but not significantly shorter ICU or hospital stays.
EPaNIC
4640 beteg
Korai PN 2312 beteg – 48 órán belül
1.nap 20% glükóz 400 kcal
2.nap 20% glükóz 800 kcal
3.nap PN célkalória
Késői PN 2328 beteg– 8. napon ha EN elégtelen
N Engl J Med. 2011 Aug 11;365(6):506-17.
EPaNIC
N Engl J Med. 2011 Aug 11;365(6):506-17.
EPaNIC
N Engl J Med. 2011 Aug 11;365(6):506-17.
Késői PN csoport:
Kevesebb ITO nap (3 vs 4 nap)
Kevesebb infekció (22.8% vs. 26.2%, P=0.008)
Mortalitás hasonló
EPaNIC
N Engl J Med. 2011 Aug 11;365(6):506-17.
Észrevételek:
• Malnutríció (BMI < 18.5) kizárva
• Nem vegyes beteganyag
főként szívsebészet - 60.5%
• Rövid tartózkodási idő (3-4 nap)
• Alacsony ITO mortalitás (6.1-6.3 %)
SPN
• két svájci centrum randomizált betegei (Lausanne, Genf)
• 305 belgyógyászati és sebészeti beteg
• APACHE II 23
• > 5 napig ITO-n
• 3 nap után az EN nem fedezte a szükséglet 60%-t
Lancet. 2013 Feb 2;381(9864):385-93.
SPN
Lancet. 2013 Feb 2;381(9864):385-93.
SPN
• Elsődleges végpont: nozokomiális infekció a 8. és 28. nap között
• Másodlagos végpontok:
antibiotikum mentes napok
lélegeztetett napok száma
ITO és kórházi tartózkodási idő
ITO és összhalálozás
vesepótló kezelés Lancet. 2013 Feb 2;381(9864):385-93.
SPN
SPN csoportban:
• Infekciók előfordulása szignifikánsan alacsonyabb volt
(27% vs. 38%, p= 0,0338)
• Antibiotikum mentes napok száma nőtt
• Lélegeztetési idő csökkent a nozokomiális infekciótól mentes betegekben
• Intenzíves és 28 napos mortalitásban nincs különbség
Lancet. 2013 Feb 2;381(9864):385-93.
A.S.P.E.N. és SCCM 2016
A.S.P.E.N. és SCCM 2016
• Enterális út továbbra is az elsőként választandó
• Minden felvételre kerülő betegnél a tápláltsági rizikót mérjük fel
• EN 24-48 órán belül induljon el, célérték az első héten
• Tegyünk lépéseket az aspiráció ellen, tolerancia javítására (prokinetikumok, folyamatos táplálás, cholhexidines szájvíz, emelt fejvég...)
• Használjunk intézeti protokollokat
• Ne mérjük rutinszerűen a gyomor retenciót (GRV)
• 25 - 30 kcal/kg/nap
• 1,2 - 2 g/kg/nap
A.S.P.E.N. és SCCM 2016
• Alacsony tápláltsági rizikó esetén (pl. NRS-2002 < 3 vagy NUTRIC score < 5) a TPN indításával várhatuk az első héten
• PN-dependens betegek táplálása folytatódjon
• Magas rizikó vagy súlyos alultápláltság esetén (és EN nem lehetséges) PN indítása amint a beteg állapota engedi
A.S.P.E.N. és SCCM 2016
Supplemental PN:
• Rizikócsoporttól függetlenül kiegészítő PN megfontolandó 7-10 nap után, ha a szükséges kalória vagy fehérje bevitel > 60% -a nem biztosítható enterálisan
• Ezt megelőzően (< 7 nap) SPN indítása azon betegeknél akik valamennyi enterális táplálást kapnak nem előnyös, sőt árthat
• Az optimális SPN indítási idő továbbra sem tisztázott
• Javasolt a betegre szabott (case-by-case) döntés
A.S.P.E.N. és SCCM 2016
• Csökkentett kalória bevitel PN (< 20 kcal/kg/nap vagy a számított érték 80% -a), adekvát fehérje bevitel mellett (> 1.2 g/kg/nap) megfontolandó az első héten a magas rizikócsportban (korai fázis)
• Az első héten maximum 100 g/hét dózis a szója alapú (n-6) zsíremulziókból
• Cél vércukor 140-180 mg/dL, 7.8 – 10 mmol/l
• Parenterális glutamin rutinszerű adása nem javasolt
• EN >60% PN álljon le
Végezetül
• Enterális út továbbra is az elsőként választandó
• Ha ez nem használható a TPN életet ment!
• Kiegészítő parenterális táplálás (SPN) biztonságos, előnyös.
• A problémás/rizikós betegekre figyeljük.
• Kérjünk tanácsot dietetikustól, táplálási teamtől.
• Az indítás időpontja 2-4 nap között tűnik optimálisnak.
• TPN esetén is legyen lépcsőzetes felépítés!
• Inkább a fehérje bevitelre koncentráljuk.
• Excesszív glükóz bevitelt kerüljük.
Köszönöm a figyelmet!