Andreas LuftKlinik für Neurologie, UniversitätsSpital Zürich
Fortbildung Klinik Obach, 14.3.2013
TIA – Vorgehen in der Praxis
Mittwoch, 13. März 13
Furie Stroke 2011, 42:227
Definition der TIA• Herkömmliche Definition:
–„plötzlich auftretende fokal-neurologische oder globale zerebrale Störung mit kompletter Restitution innerhalb von 24 h“
• ASA Leitlinien 2006:–„…Restitution innerhalb von 1h“
• ASA Leitlinien 2009:–„Transiente Episode mit neurologischen
Symptomen bedingt durch eine zerebrale, spinale oder retinale Ischämie ohne akute Infarzierung.“
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Mittwoch, 13. März 13
Symptome
3
n Ischämisch (70%)¨Hämorrhagisch
transformiertn Hämorrhagisch (30%)
¨Intracerebrale Blutung (ICB, 15%)
¨Subarachnoidalblutung (SAB, 15%)
§ DD Krampfanfall§ DD Migräne
„jede akut aufgetretene neurologische Symptomatik ist bis zum Beweis des
Gegenteils ein Schlaganfall und erfordert sofortiges Handeln“
Mittwoch, 13. März 13
Symptome
3
n Ischämisch (70%)¨Hämorrhagisch
transformiertn Hämorrhagisch (30%)
¨Intracerebrale Blutung (ICB, 15%)
¨Subarachnoidalblutung (SAB, 15%)
§ DD Krampfanfall§ DD Migräne
Leitsymptome:• Akute Hemisymptomatik• Akute Aphasie / Dysarthrie• Akuter Schwindel• Akute Sehstörungen
Leitsymptome:• Akuter starker Kopfschmerz• Bewußtseinsverlust
„jede akut aufgetretene neurologische Symptomatik ist bis zum Beweis des
Gegenteils ein Schlaganfall und erfordert sofortiges Handeln“
Mittwoch, 13. März 13
Symptome
3
n Ischämisch (70%)¨Hämorrhagisch
transformiertn Hämorrhagisch (30%)
¨Intracerebrale Blutung (ICB, 15%)
¨Subarachnoidalblutung (SAB, 15%)
§ DD Krampfanfall§ DD Migräne
Leitsymptome:• Akute Hemisymptomatik• Akute Aphasie / Dysarthrie• Akuter Schwindel• Akute Sehstörungen
Leitsymptome:• Akuter starker Kopfschmerz• Bewußtseinsverlust
„jede akut aufgetretene neurologische Symptomatik ist bis zum Beweis des
Gegenteils ein Schlaganfall und erfordert sofortiges Handeln“
Thrombolyse weniger gefährlich:- 7 vs. 243 Patienten – keine KomplikationenWinkler Stroke 2009, 40:1522-5
Mittwoch, 13. März 13
Furie Stroke 2011, 42:227, Rothwell Lancet Neurol 2005, 5:323
Risiko• 90-Tage Risiko für einen Insult: bis zu 17%• höchstes Risiko in der ersten Wochen nach
Ereignis• 48h-Risiko: 10%
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Mittwoch, 13. März 13
Johnston Lancet 2007, 369:283
Risikoabschätzung nach TIA
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n A B C D 2-SchemaAlter: 1: ≥60a 0: <60a
Blutdruck: 1: sys>140 und/oder dia>90, sonst 0Clinic: 2: Hemi, 1: Aphasie/Dysarthrie ohne Hemi
Dauer: 2: ≥60min, 1: 10-59min, 0: <10minDiabetes: 1: vorhanden 0: nicht vorhanden
Mittwoch, 13. März 13
Sanders Neurology 2012, 79:971
Evaluation des ABCD2 Scores• Ein 5%-Risiko eines Insultes innerhalb von 7
Tagen annehmend:– erhöht ein ABCD2 > 3 das Risiko um 2% = 7%– senkt ein ABCD2 ≤ 3 das Risiko um 2.9% = 2.1%
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Mittwoch, 13. März 13
ASA Leitlinien 2006
Wann einweisen?• TIA war vor:
– < 24h: unbedingt stationär einweisen– 24-48h stationäre Einweisung empfohlen– 48h – 1Wo empfohlen bei Patienten mit hohem ABCD2-Wert,
„crescendo TIA“, AA, Thrombophilie, Dauer >1h.– >1Wo: ambulant in spezialisierter Institution
• Bei stationärer Behandlung: – CT, EKG, Duplex innerhalb von 12h
• Bei ambulanter Behandlung–TIA vor ≤ 1 Wo: idem–TIA vor > 1 Wo: Bildgebung, EKG, Duplex innerhalb von
48h
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Mittwoch, 13. März 13
Ätiologie
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TOAST Klassifikation:(Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment)
1.Thromboembolisch2.Kardioembolisch3.Mikrovaskulär (lakunärer Insult)4.Andere (hämodynamisch, Dissektion, Vaskulitis, u.a.)5.Kryptogen
Mittwoch, 13. März 13
ESO Writing Committee Cerebrovasc Dis 2008, 25:457
Diagnostik• Zerebrale Bildgebung
– CCT: Nativ und CT-Angiografie– MRI: DWI, T2, T2* (GE), MRA
• Ausschluss anderer DD• Neuroangiologische Untersuchung
–extrakraniell–intrakraniell
• Sensitivität: Kontrast-MRA > Doppler > CTA > Nicht-Kontrast-MRA
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Mittwoch, 13. März 13
ESO Writing Committee Cerebrovasc Dis 2008, 25:457
Diagnostik• Labor: Blutbild, Elektrolyte, Glukose,
Kreatinin, HS, CRP, INR, PTT, TSH, Leberwerte
• 12-Kanal EKG• Echokardiographie• Holter-EKG
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Mittwoch, 13. März 13
Gaillard Neurology 2010, 74:1666
Vorhofflimmern• Retrospektive Studie, Pt mit Schlaganfall/ TIA
–24h Holter-EKG negativ–keine relevante Carotisstenose
• bei 9 von 98 Patienten konnte VHF mittels Langzeit-EKG bewiesen werden → ~ 10%
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VHF Gruppe Non-‐VHF Gruppe p
Isolierte SVE im Holter 246 (112-‐957) 15 (4-‐107) 0.02
≥4 konseku?ve SVE im Holter 3 (1-‐9) 0 (0-‐2) 0.03
DWI-‐Läsion (nicht lakunär) 8 (88.9%) 44 (49.4) 0.03
Mittwoch, 13. März 13
Binici Circulation 2010, 121:1904, Engström Stroke 2000, 31:2925, Agarwal Stroke 2010, 41:588
Vorhofflimmern
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Mittwoch, 13. März 13
Binici Circulation 2010, 121:1904, Engström Stroke 2000, 31:2925, Agarwal Stroke 2010, 41:588
Vorhofflimmern• Supraventrikuläre ES
–Copenhagen Holter Study: 678 Patienten, 14.6 % mit ≥30 SVES/h oder „runs“ ≥ 20 sec.
–Risiko: 2.79 (1.23 – 6.3)
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Mittwoch, 13. März 13
Binici Circulation 2010, 121:1904, Engström Stroke 2000, 31:2925, Agarwal Stroke 2010, 41:588
Vorhofflimmern• Supraventrikuläre ES
–Copenhagen Holter Study: 678 Patienten, 14.6 % mit ≥30 SVES/h oder „runs“ ≥ 20 sec.
–Risiko: 2.79 (1.23 – 6.3)• Ventrikuläre ES
–ARIC Studie 14783 Pt.–VES im 2 min EKG–Risiko: 1.71 (1.33 – 2.20)–kein unabhängiger RF
wenn HTN oder DM vorliegt.
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Mittwoch, 13. März 13
Chen Stroke 2000, 31:1240
Aspirin• 2 Studien zu ASS in der Akutphase:
–IST n=19435–CAST n=20655
• Metaanalyse:–ASS 100-300 mg in der Akutphase (0-48h)
reduziert das Risiko für Reinsult oder Tod um 0,9% (ARR)
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Mittwoch, 13. März 13
O'Donnell Lancet 2010, 376:112
Risikofaktoren
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Risikofaktor A6ributales Risiko (PAR)
Bluthochdruck 35 %
Fehlen körperlicher Ak?vität 28 %
Waist-‐to-‐hip Ra?o 26 %
Apolipoprot B/A1 Ra?o 25 %
Rauchen 19 %
Diät 19 %
Kardiale Erkrankung 7 %
Diabetes 5 %
Depression 5 %
Stress 5 %
exzessiver Alkoholkonsum 4 %
Mittwoch, 13. März 13
Furie Stroke 2011, 42:227
Antihypertensiva
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• 1. Wahl: Kombination aus ACE-Hemmer oder AT II-Rezeptor Antagonisten und Diuretikum oder Ca-Antagonist
• Lifestyle: Gewicht, Sport, Diät, Alkohol• Antihypertensive Therapie sollte 24 nach
Ereignis beginnen.
Mittwoch, 13. März 13
Furie Stroke 2011, 42:227
Statine• Patienten ohne Coronarsklerose
–LDL < 2.6 mmol/l• Patienten mit Coronarsklerose
–LDL < 1.8 mmol/l• Lifestyle: Gewicht, Diät, Aktivität• Bei niedrigem HDL ggf. Gemfibrozil (Gevilon)
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Mittwoch, 13. März 13
Neue Antikoagulanzien • Dagibatran (Pradaxa)• Rivaroxaban (Xarelto)• Apixaban (Eliquis)
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Mittwoch, 13. März 13
Ntaios Stroke 2012, 43:3298
Wirksamkeit und Sicherheit
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Mittwoch, 13. März 13
P. Michel, CHUV Lausanne
Patienten mit VHF• NOAC sind effizienter und verringern die Rate
intrakranieller Blutungen im Vergleich zu Marcoumar.• Effizienz und Sicherheit sind ähnlich wie in Patienten
ohne Schlaganfall• Absolute Wirksamkeit könnte höher sein bei
Schlaganfallpatienten weil– diese höheren CHADS2VA2Sc and HAS-BLED
Score haben. – die NNT tiefer ist – NOAC kosteneffizienter sind
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Mittwoch, 13. März 13
P. Michel, Karolinska Empfehlung 2012
Wann beginnen?•TIA : sofort •Kleiner Insult: nach 3-5 Tagen •Mittlerer Insult: nach 5-7 Tagen •Schwerer Insult: nach 14 Tagen
USZ: • Klein: < 30% of MCA or cerebellar territory • Mittel 30-50%. • Schwer: > 50%
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Mittwoch, 13. März 13
Connolly N Engl J Med 2009, 361:1139; Hankey Lancet Neurol 2012, 11:315; Granger N Engl J Med 2011, 365:981
Sicherheit – Nebenwirkungen• Alle neuen AC
–weniger intracranielle Blutungen • Dabigatran
–↑ GI-Blutungen, ↑ Dyspepsie • Rivaroxaban
–↑ GI-Blutungen, ↑epistaxis, ↑haematuria
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Mittwoch, 13. März 13
P. Michel, CHUV Lausanne
Achtung in folgenden Situationen• Niereninsuffizienz • Hohes Lebensalter• Niedriges Körpergewicht • Thrombozytenaggregationshemmer• Interaktionen
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Mittwoch, 13. März 13
ESC Guidelines: Camm et al, Eur Heart J 2012
Leitlinien• CHADS2VA2Sc, HAS-BLED • neue AC: höhere Wirksamkeit, Sicherheit und
Benutzerfreundlichkeit• neue AC sollten für die meisten Patienten mit VHF verwendet
werden • besonders dann, wenn:
– Einstellung der INR schwierig – VKA Nebenwirkungen haben – INR Monitoring nicht möglich
• Zu wenig Evidenz für die Überlegenheit eines neuen AC – aber: Dabigatran 2x150mg wenn Insult unter suffizienter OAK mit
VKA auftritt. • Präferenz des Patienten berücksichtigen
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Mittwoch, 13. März 13
Hackam Stroke 2007, 38:1881
Effektivität der Sekundärprävention
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Mittwoch, 13. März 13
Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit
Mittwoch, 13. März 13