Thrombolyse des AVC
Bilan et perspectives en 2005
Binet Fabienne et Coste Mathieu
Introduction
En 1995, l’étude NINDS: le rt-PA permet une réduction de 12 % du handicap et de 3% des décès chez les patients traités (2).
En 2003, obtention de l’AMM du rt-PA pour le traitement de l’AVC ischémique dans un délai inférieur à 3 heures.
Difficulté de l’application thrombolyse malgré l’AMM.
En 2005, mise en place d’un réseau de prise en charge des AVC par thrombolyse dans le RENAU.
Le réseau comporte:
3 centres de thrombolyses. 3 centres de régulation SAMU: 38,73 et
74. Chaque régulation suit un protocole local de régulation des AVC.
La filière de soins pré hospitalière:
Appel au centre 15. Identification du candidat à la
thrombolyse (délais, CI). Appel du neurologue qui confirme
l’éligibilité. Puis organisation d’un transport rapide.
L’objectif de notre étude est d’analyser l’activité de la filière de soins sur 2005 et d’évaluer son efficacité.
Méthode de l’évaluation
Critères d’inclusion:
- Les patients dépistés comme éligibles à la thrombolyse, régulés ou non par le centre 15:
- Patients de 18 à 80 ans,
- Présentant un déficit neurologique focal et/ou une aphasie de début brutal,
- Pouvant être pris en charge en moins de 3 heures en vu d’une thrombolyse en UNV,
- Et confirmés comme éligibles après contact du neurologue d’astreinte de l’UNV correspondante (Genève, Annemasse, Grenoble).
Cadre de l’étude:
- Du 1°Janvier 2005 au 31 Décembre 2005.- Secteurs sanitaires 4 (Savoie), 10 (Haute
Savoie), 11 (sud de l’Isère).
Recueil des données:
Au niveau des DIM du RENAU:
Recueil du nombre d’AVC hospitalisés en 2005 dans les hôpitaux du RENAU.
Au niveau des régulations du SAMU 38, 73, 74:
Recueil du nombre de suspicions d’AVC régulés pour le 74 et des fiches des patients éligibles à la thrombolyse.
Au niveau des UNV:
Analyse des listes d’appels sur le portable de thrombolyse pour Grenoble et des dossiers des patients éligibles.
Les AVC sur le RENAU en 2005
Nombre d'hospitalisations pour AVC sur le RENAU en 2005
373 351 325 291
222 212 232189
250180 222
186
166184
195
190
0
200
400
600
800
1 000
1 200
1er trim. 2e trim. 3e trim. 4e trim.
AVC d'origine nonpréciséeAVChémorragiquesAIT
AVC ischémiquesconstitués
1006919 969
853
3748 patients enregistrés en diagnostic principal dans les hôpitaux publics du RENAU en 2005.
1340 patients sont hospitalisés pour AVC ischémiques constitués en 2005 et 855 pour AIT.
Etude ne prenant pas en compte les établissements privés ni les hôpitaux locaux.
L’incidence estimée dans la population du RENAU est de 2,22 pour 1000 personnes - année.
En excluant les patients non résidents, l’incidence est de 2,04 pour 1000 personnes - année.
En France, l’incidence des AVC est de 1,6 à 2,4 pour 1000 personnes - année, tous ages confondus (1).
58 à 78% des AVC sont d’origine ischémique (73% des cas dans l’étude de Woimant et al en 99 sur 345 hôpitaux(4).
La moyenne d’age est de 70 ans (73 dans l’étude de Woimant et al)
Moyenne d’age en Rhône Alpes est de 35,7 (36,4 en France).
2467 patients hospitalisés en 2005 sur le RENAU ont moins de 80 ans soit 65,5%.
Les AVC sur le RENAU en 2005
7449 4057136106
290
133
364
185
596
438513
788
0
100
200
300
400
500
600
700
800
< 30 30- 40 40- 50 50- 60 60- 70 70- 80 > 80
Age des patients
Age et sexe des patients hospitalisés pour AVC sur le RENAU en 2005
hommes
femmes
Représentation des différents types d'AVC hospitalisés sur le RENAU en 2005
35%
23%
22%
20%
AVCI constitués
AIT
AVChémorragiques
AVC d'originenon précisée
Bilan global en 2005Nombre de patients éligibles à la thrombolyse (régulés et non
régulés) en 2005 sur le RENAU
2842
2635
8
6
9
12
0
10
20
30
40
50
60
1,00 2,00 3,00 4,00
Trimestre
No
mb
re d
e p
atie
nts
thrombolyse
Absence de thrombolyse
168 patients ont été considérés comme éligibles à la thrombolyse (par la régulation et hors régulation). 35 patients ont été thrombolysés.
6,8 % des patients de moins de 80 ans présentant un AVC ont été reconnus éligibles à la thrombolyse. 20,8 % des patients éligibles ont été thrombolysés.
Augmentation globale de l’activité au cours du dernier trimestre.
Les patients éligiblesRépartition des patients éligibles selon le centre de thrombolyse
28 4 4
7
11
33
20
2928 42
16
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
1,00 2,00 3,00 4,00
Trimestre
pourc
entag
e des
patie
nts
éligib
les
absence de place
lyon
grenoble
geneve
annemasse
67,2% sont des hommes; 32,8% sont des femmes.
L’age moyen est de 55 ans
70,8% ont été pris en charge sur le CHU de Grenoble (55,5 % au 1° trimestre et 85,7% au 4°trimestre).
10,7% ont été pris en charge au CH d’Annemasse.
14,2% ont été pris en charge au cantonal de Genève.
Les patients éligiblesRégulation des patients éligibles en 2005
3 2 1 1
30
39
30
44
37
4 4
05
101520253035404550
Régulés Nonrégulés
Régulés Nonrégulés
Régulés Nonrégulés
Régulés Nonrégulés
1,00 2,00 3,00 4,00
Trimèstre
No
mb
re d
e p
ati
en
ts Centres 15(01,05,07,26)
Centres 15 du RENAU
Non régulés parcentre 15 - (vide)
Les centres 15 du RENAU ont régulé en primaire ou en secondaire 148 patients éligibles (soit 85%).
18 patients éligibles (soit 10,7%) n’ont pas eu recours à un centre 15.
Les patients éligibles
Les centres 15 du RENAU ont reconnu l’éligibilité (confirmée par le neurologue) de:
120 patients (64 au SAMU 38, 32 au SAMU 74, 23 au SAMU 73).
61% des patients éligibles au 1° trimestre et 75,5 % au 4° trimestre.
71% des patients éligibles sur l’année 2005.
42 patients ont été reconnus éligibles en dehors d’un centre 15 (soit 25%).
Prise en charge initiale des patients éligibles en 2005
71%
4%
13%
3%
9%Centres 15
Centres 15 horsRENAU
CH
médecin traitant
SAU d'un centre dethrombolyse
Prise en charge initiale des patients éligibles en 2005
22
36
25
37
2 2 1 1
1210 9
11
0
5
10
15
20
25
30
35
40
1,00 2,00 3,00 4,00
Trimestre
Centres 15
Centres 15 hors RENAU
Autres (médecins, CH,SAU..)
Délais de prise en charge
Prise en charge initiale des patients arrivés au centre au-delà de 3 heures
39%
39%
22% Centres 15
CH
SAU d'un centrede thrombolyse
Délai médian de prise en charge des patients éligibles
00:18:30
01:19:00
01:56:00
00:00:00 00:28:48 00:57:36 01:26:24 01:55:12 02:24:00
Déficit-appel
Appel-admission
Déficit-admission
Délai médian (heure)
Les patients admis après 3 heures:
13,6% des patients éligibles.
Le délai médian de l’appel: 00:53:30.
Utilisation, dans 56% des cas, de moyens de transport rapides.
Prise en charge initiale non régulée dans 61% des cas.
29% des 166 patients hospitalisés directement à l’UNV de Lyon en 1999 ont été admis avant 3 heures (étude Derex et al)(6).
Les patients thrombolysés
10
7
01
5
10
8
00
12
0
2
4
6
8
10
12
nombre de
patients
1,00 2,00 3,00 4,00
Trimestre
Nombre de patients thrombolysés en 2005 par UNV
cantonal -geneve
CH -annemasse
CHU -grenoble
35 patients ont été thrombolysés en 2005, soit 20,8% des patients éligibles et 0,93% des patients hospitalisés pour AVC sur le RENAU.
33 thrombolyses ont été réalisées en IV et 2 en IA. 91,4 % des thrombolyses ont été réalisées à Grenoble. Répartition par sexe semblable à celle de la population des
éligibles: 66% d’hommes et 34% de femmes.
75% des patients thrombolysés ont été adressés par un centre 15.
Aucun des patients éligibles adressés par un médecin généraliste n’a été thrombolysé.
Les patients thrombolysésPrise en charge initiale des patients
thrombolysés en 2005
75%
14%
0%11% 0%Centres 15
CH
médecin traitant
SAU d'un centre dethrombolyse
absence de réponse
Prise en charge initiale des patients thrombolysés et régulés en 2005.
8%4%
65%
15%
8%7
26
38
73
74
Le délai médian entre le déficit et la thrombolyse IV en 2005 est de 3:00:00.
Le délai médian entre l’admission et la réalisation de la biologie est de 00:22:30.
Les délais pour la thrombolyseTemps en moyenne entre le déficit et la thrombolyse
06:00:0006:15:00
03:09:36 03:03:00 03:11:15
02:36:22
00:00:00
01:12:00
02:24:00
03:36:00
04:48:00
06:00:00
07:12:00
1,00 2,00 3,00 4,00
Trimèstre
Tem
ps e
n h
eu
re
IA
IV
(vide)
délai médian de prise en charge pour les patients thrombolysés
00:12:00 01:15:00 00:37:00
deficit-appel
appel-admission
admisson-TDM
Evolution des patients thrombolysés
Groupe traité par rt-PA dans l’étude NINDS
Groupe placeboGroupe traité par rt-PA sur le RENAU en 2005
Amélioration rapide à 1 jour (NIHSS 0 ou 1)
147 (47%) 122 (39%) 4/31 (12,9%)
Hémorragie cérébrale asymptomatique
14 (4,5%) 9 (2,9%) 4/35 (11,4%)
Hémorragie cérébrale symptomatique
20 (6,4%) 2 (0,6 %) 3/35 (8,6%)
Index Barthel > 95 à 90 ou 120 jours
84 (50%) 63 (38%) 6/11 (54,5%)
Score de Rankin modifié à 0 ou 1 à 90
ou 120 jours66 (39%) 43 (26%) 9/24 (37,5%)
Amélioration retardée à 90 ou 120 jours (NHISS 0 ou 1)
52 (31%) 33 (20%) 14/26 (54%)
Mortalité 54 (17,3%) 64 (20,5%) 3 /35(8,6%)
Motifs principaux d’exclusion à la thrombolyse
Deux motifs principaux sur lesquels nous pouvons agir: les patients hors délai et l’indisponibilité des lits de thrombolyse.
34 patients éligibles sont arrivés hors délai, 13/34 avaient un 2°motif d’exclusion.
En Août 2005 à Grenoble: décision de réserver le lit de thrombolyse uniquement à cette activité (projet de création d’un 7° et 8°lit de soins intensifs).
Maintenir l’urgence en cas de régression des signes car l’état de plus de 30% des malades s’aggrave dans les premières heures (5)
Motifs d'exclusion à la thrombolyse en 2005
6%2%13%
27%
15% 3%
14%
20%
absence d'AVC
AVC très sévère
CI listée
délai
hématome
inconnue
pas de place
régression des signes
Vecteurs utilisés
Les transports rapides sont utilisés pour 47% à 78 % des patients éligibles.
Les transports rapides sont utilisés pour 77 % à 83% des patients thrombolysés.
Vecteurs utilisés par les patients éligibles pour rejoindre l'UNV en 2005
8%2%
25%14%
31%20% ambulance
hélicoptère
propre moyen
smur
vsav
non connu
vecteurs utilisés par les patients thrombolysés pour rejoindre l'UNV en 2005
14%
11%
3%
40%
26%
6% ambulance
hélicoptère
propre moyen
smur
vsav
non connu
Délais de prise en charge
L’utilisation du SMUR et VSAV permis un gain moyen de 0,92 min/km par rapport à l’ambulance.
Pour les patients pris en charge à plus de 50 kilomètres de l’UNV, l’hélicoptère permet un gain de temps moyen de 0,68 min/km par rapport au SMUR.
1,97
0,92
1,05
1,6
0,89
0 0,5 1 1,5 2
min/km
ambulance
hélicoptère
smur + vsav
vsav
smur
Temps moyen entre l'appel et l'admission au centre de thrombolyse en min/km pour les patients pris en charge à plus de
5 km
0,92
1,6
0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6
min/km
helicoptère
smur
Temps moyen entre l'appel et l'admission au centre de thrombolyse en min/km pour les patients pris en charge à plus de
50 km
Un exemple de régulation: le centre 15 de haute Savoie
597 appels en 2005 pour AVC concernant 43 patients éligibles admis en UNV et 5 thrombolysés.
7 des patients éligibles et 3 des thrombolysés n’ont pas respecté la filière de soin.
Devenir des appels pour AVC régulés par le 74 en 2005
5,1
12
7
5,1
7,2
0,65 0,751,93
00,83
0
2
4
6
8
10
12
14
1°trim. 2°trim 3°trim 4°trim. Année2005
Po
ur
cen
t ap
pel
s Pourcentage des appels pourAVC à la regulation 74éligibles à la thrombolyse
Pourcentage des appels pourAVC à la regulation 74thrombolysés
Evolution du nombre d'appels à la regulation du 74 au cours de l'année 2005
155
133
155 154
120
125
130
135
140
145
150
155
160
1° 2° 3° 4°
Trimestre
No
mb
re d
'ap
pel
s
Série1
Conclusion
Le premier maillon de la filière est l’éducation à l’appel au centre 15 (8).
Utilisation des moyens de transport rapides (6).
Augmentation de l’activité de l’UNV de Grenoble.
Le réseau fonctionne et se développe.
Références Bibliographiques
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2/ The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic Stroke. The New England Journal of Medecine. 1995; 333: 1581-1588.
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8/ Freysz M, Lenfant F, Kamp E,Giroud M. Prise en charge préhospitalière, filière de soins. L’accident vasculaire cérébral en phase préhospitalière. Médecine d’urgence. 2000: 47-56.