TECHNIQUE PiCCOPrincipes et applications
A.DESRUMAUX
29 mai 2006 DESC Réanimation
médicale
2 rôles du monitorage
Aider au diagnostic Guider la thérapeutique
Surveiller et optimiser
le statut hémodynamique
Différentes techniques proposées: Delta down
Swan-Ganz
Échographie cardiaque
Technique PiCCO (Pulse Contour Cardiac Output)
2 rôles du monitorage
Aider au diagnostic Guider la thérapeutique
Surveiller, optimiser
le statut hémodynamique
-Mesure de la précharge-Mesure du débit cardiaque-Quantification de l’œdème pulmonaire
-Optimisation de la précharge
-Evaluation de la fonction cardiaque globale
PRINCIPES DE LA TECHNIQUE PiCCO
Mesure du débit cardiaque:
Méthode intermittente: Thermodilution
Méthode continue: Analyse de l’onde de pouls
injection
t
T
P
t
1) Thermodilution Débit cardiaque (CO) VTDG (GEDV) Fraction d’éjection globale(GEF) IVSIT(ITBV) IEPEV(EVLW) Index de perméabilité vasculaire pulmonaire (PVPI)
injection
t
T
DC calculé grâce à l’équation de Stewart-Hamilton
MTt: Mean Transit time: temps de transit moyen
DSt: Downslope time: temps de décroissance
dtT
KV)T(TCO
b
iibTDa
Tb = Blood temperatureTi = Injectate temperatureVi = Injectate volume∫ ∆ Tb . dt = Area under the thermodilution curveK = Correction constant, made up of specific weight and specific heat of blood and injectate
PARAMETRES MESURES:
VTIT = DC * MTtTDa
VPT = DC * DStTDa
VSIT = 1.25 * VTDG
EPEV = VTIT - VSIT
VTDG = VTIT - VPT VTDOGVTDOGVTDOD VTDVD VTDOG VTDVG
VTDOD VTDVD VTDOG VTDVGVSP
VTDOD VTDVD VTDOG VTDVGVPT
VPT
EPEV*
EPEV*
PARAMETRES CALCULES:
2)Analyse de l’onde de pouls DC par onde de pouls (PCCO) PA(AP) FC(HR) VE(SV) VVS (équivalent du delta down)(SVV) IRVS(SVR) Index de contractilité du VG(dPmx)
t [s]
P [mm Hg]
VES = ASC X k (k: facteur de calibration obtenu par
thermodilution)
t
-∆T
t
-∆T
Calibration
t [s]
P [mm Hg]
SV
Reference CO value from thermodilution
Measured blood pressure(P(t), MAP, CVP)
t [s]
P [mm Hg]
Area under pressure curve
Shape of pressure curve
PCCO = cal • HR •
Systole
P(t)SVR + C(p) • dP
dt( ) dt
Aorticcompliance
Heart rate
Patient-specific calibration factor (determined by thermodilution)
Évaluation du débit cardiaque
Calcul de la VVE
SVSVmaxmax
SVSVminmin
SVSVmeanmean
SVSVmaxmax – SV – SVminminSVV =SVV =
SVSVmeanmean
t [s]
P [mm Hg]
• RVS= (PAM-PVC) / DC
• Index de contractilité du VG = dP/dtmax
2.APPLICATIONS CLINIQUES
DC continu: état hémodynamique VTDG: reflet de précharge VVE: (in)efficacité du remplissage RVS: reflet de post charge FEG: index de contractilité EPEV: oedème pulmonaire
1)Indicateur de précharge
VTDG - VSIT
n = 209r = 0.97
Corrélation entre VSIT mesuré par la méthode de double dilution (VSITTD)et par la thermodilution (VSITST)
ITBVIST vs. ITBVITD in 209 critically ill patients Sakka et al, Intensive Care Med 26: 180-187, 2000
Relation entre les variations de l‘index cardiaque (ΔCI) , les variations de la pression veineuse centrale (ΔCVP), les variations de pression capillaire pulmonaire (ΔPCWP), ou du volume sanguin intra thoracique indexé (ΔITBI) chez des patients atteints de DRA et sous VM. 16
Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 1992
“GEDV is a more reliable preload parameter than PCWP and CVP“ Goedje et al, Chest 2000
The increase of preload volume is equal: ∆ EDV1 = ∆ EDV2
but: ∆ SV1 > ∆ SV2
EDV
SV
SVV small
SVV large
∆ EDV1 ∆ EDV2
∆ SV1
∆ SV2
Courbe de Starling:
2) Index de remplissage
3)EPEV
Indicateur :de sévérité de ARDS durée de ventilation durée d’hospitalisation en SI mortalité
Volume sanguin Pulmonaire
PVPI =VSP
EPEV
normal
élevé
élevé
PVPI =VSP
EPEVélevé
élevé
normal
PVPI =VSP
EPEV
normal
normal
normal
VSP
VSP
VSP
Eau PulmonaireExtra vasculaire
normal
Œdème pulmonaire hydrostatique
Œdème de perméabilité
Mortality as function of EVLW* in 81 critically ill ICU patients. Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139
>
Relation entre mortalité et EPEV
DYSFONCTION CARDIAQUE:
IFC < 4,5
HYPOVOLEMIE:
VVS > 10 à 15 %
VSIT < 750 ml/Kg
OEDEME PULMONAIRE: EPEV> 10 ml/Kg
QUELQUES REPERES: