Lo stato dell’arte della sicurezza dei pazienti
Riccardo [email protected]
Programma seminario ”Caccia al colpevole o caccia all’errore”?Grosseto 20 Settembre 2007
La svolta
(Vincent, 2005)
Epidemiologia degli eventi avversi*
7.537452000Canada
14.57782002France
11.265791998New Zealand
9.010971998Denmark
10.810141999United Kingdom
16.6141791992Australian
2.9140521992Utah-Colorado
3.7301951984Harvard Medical Practice Study
Tasso eventi avversi (% ricoveri)
Numero di ricoveriAnnoStudy
* Danno causato ad un paziente dalla gestione sanitaria e non dipendente dalla sua malattia. Un evento avverso attribuibile ad un errore è "un evento avverso prevenibile". Gli eventi avversi dovuti a negligenza rappresentano un sottogruppo di eventi prevenibili che soddisfano i criteri legali usati nel determinare la negligenza (es. le cure prestate non rispettano gli standard assistenziali, diagnostici e terapeutici attesi da un medico abilitato e qualificato a curare il paziente in questione).
Prevented/No harm incidents 000s
Minor – Moderate00s
Severe
0s
Death1
da NPSA report, 2005
La piramide degli incidenti
• Teoria della “mela marcia”
L’errore è un marchio• Culto della responsabilità personale • Focus sull’incidente e sulla persona• Provvedimenti disciplinari
La cultura della colpa
Donald Berwick
“Ogni sistema è perfettamente organizzato per ottenere
precisamente i risultati che ottiene”
• Nascondere l’errore quando possibile
• Se non è possibile, attribuirne ad altri la responsabilità
• Ignorare completamente i mancati incidenti
…e le sue conseguenze
“Per laurearvi in medicina imparerete 15 mila pagine come sono scritte. Signori, se esiste una definizione di medico è questa: un medico è memoria coloro che supereranno questo corso saranno gli unici cittadini ad avere il privilegio di commettere omicidi con immunità di legge…”
Il potere assoluto sul paziente basato sulla autorevolezza
Dal film “Nessuno resta solo” (Not As a Stranger )
di Stanley Kramer, 1955 con FranK Sinatra e Robert
Mitchum
Anni ‘50
Farmaci, consigli ed un sacco di buoni sentimenti: questa è la cura de "Il dottor Kildare". Sono i primi anni Sessanta e grazie a questa terapia di sicuro successo il dottore dal sorriso di zucchero diventa un vero divo della Tv.
Anni ‘60
Il potere basato sulla bontà
Mobile Army Surgical Hospital
Anni ‘70
La dissacrazione della professione, sentimentalismi e formalismi non contano
Il medico della mutua (1968) un film di Luigi ZampaQuando l’interesse personale prevale su quello del paziente.
Il potere basato sul denaro
Anni ‘80
Un cardiochirurgo rampante si ammala di cancro e scopre cosa significa trovarsi dall’altra parte
Diretto da Randa Haines
L’umanizzazione della medicina
Efficienti ma non infallibili, preparati ma spesso insicuri, talmente umani da ammalarsi a loro volta, sono questi i medici di fine secoloNon più il medico ma il team con tutte le difficoltà di relazione
Anni ‘90
Limiti, debolezze e quotidiani eroismi nei rapporti umani
"Cosa Preferisce - un medico che le tiene la mano mentre muore o che la ignora mentre migliora?"
il dr. House è un medico privo di tatto, scontroso anche con i suoi pazienti, che si sorregge su un bastone da passeggio che sembra evidenziare il suo malessere fisico. Ma il dr. House è anche un ottimo medico, con un modo di pensare anticonvenzionale e un naturale senso clinico
Anni 2000
Il Macchiavelli della Medicina
Da Toscana medica, Ulrich Trohler 2003
Da una vecchia ad una nuova etica
Le persone possono sbagliare nonostante le migliori intenzioni, competenze e la buona volontà
Porre il focus sul contesto organizzativo e culturale anziché sulla performance individuale
E’ necessario supportare la motivazione, le abilità e le conoscenze degli operatori sanitari per identificare e gestire il rischio
Promuovere una cultura di apprendimento e comunicazione
(Reason, 2003)
Una organizzazione pensata sui limiti cognitivi
“We cannot change the human beings but we can change the conditions under they work”
(James Reason, 2003)
We must build systems that are fitted to workers and not workers to be fitted to systems
International Conference
Healthcare systems ergonomics and patient safety
ERGONOMIA E FATTORE UMANO
Tendenza a colpevolizzare gli operatori di prima linea
Negare l’esistenza di errori organizzativi causa di fallimenti del sistema
Perseguire ciecamente indicatori economici e di produttività
(Reason, 2000)
Sindrome del sistema vulnerabile
Un modello di riferimento – Il sistema aeronautico
Gli incidenti in sanità sono 1000 volte superiori a quelli dell’aviazione
Come ha fatto l’aviazione a ridurre gli incidenti di 50 volte in 30 anni?
Punendo quelli che l’hanno fatto?
Il nuovo codice deontologico
Art. 14 - Sicurezza del paziente e prevenzione del rischio clinico Il medico opera al fine di garantire le più idonee condizioni di sicurezza del paziente e contribuire all'adeguamento dell'organizzazione sanitaria, alla prevenzione e gestione del rischio clinico anche attraverso la rilevazione, segnalazione e valutazione degli errori al fine del miglioramento della qualità delle cure. Il medico al tal fine deve utilizzare tutti gli strumenti disponibili per comprendere le cause di un evento avverso e mettere in atto i comportamenti necessari per evitarne la ripetizione; tali strumenti costituiscono esclusiva riflessione tecnico-professionale, riservata, volta alla identificazione dei rischi, alla correzione delle procedure e alla modifica dei comportamenti.
Le cadute denunciate dai pazienti
Cadute 2003 2004 2005 Totalecomplessivo
Cadute con danno 90 95 152 337
Cadute con decesso 1 4 5
Totale cadute 90 96 156 342
N totale sinistri inseriti con lesioni o decessi
568 700 681 1949
Tasso cadute su totale sinistri inseriti
15,9% 13,7% 22,9% 17,5%
Dati GRC 2006
Le cadute denunciate dagli operatori
AziendaCadute giugno
Cadute luglio
Cadute agosto
Cadute sett.
Totale cadute
Tasso segnalazione
USL 1 Massa-Carrara 1 6 8 6 21 300
USL 2 Lucca 1 5 2 6 14 467
USL 3 Pistoia 1 2 0 0 3 100
USL 4 Prato 8 6 7 5 26 371
USL 5 Pisa 6 2 3 11 110
USL 6 Livorno 4 12 4 6 26 236
USL 7 Siena 1 1 0 3 5 167
USL 8 Arezzo 6 13 20 14 53 312
USL 9 Grosseto 4 8 8 6 26 217
USL 10 Firenze 2 15 2 19 119
USL 11 Empoli 0 1 1 2 4 133
USL 12 Versilia 0 3 2 0 5 50
Az. Osp. Senese 3 7 1 11 138
Azienda Osp. Pisana 4 9 7 20 111
Az. Osp Careggi 10 13 10 33 300
Villa delle Terme 5 7 8 20 667
TOTALE 26 87 105 79 297 209
La prevenzione delle cadute in ospedale
100
1000
Quality Safety
ERGONOMICS
HUMAN FACTORS
Santiago CalatravaAlamillo Bridge/Cartuja Viaduct, 1987-92Seville, Spain
L’ERGONOMIA TRA QUALITA’ E SICUREZZA
Care Cure
HUMANIZATION
“PASSIONE”: Partecipare la sofferenza
Il Ponte Vecchioattribuito a Neri di Fioravante,1345
“PASSIONE”: Partecipare la sofferenza
"Eroi di tutti i giorni“
CAGLIARI - Erano tre i componenti dell'equipe medica della divisione di cardiochirurgia dell'Azienda Sanitaria Brotzu che hanno perso la vita in un incidente aereo proprio mentre tornavano a Cagliari con un cuore che sarebbe servito per salvarne un'altra.
Alessandro Ricchi - Antonio Carta - Angelo Pinna
“PASSIONE”: Credere nel proprio lavoro
Richard I. Cook, 1997
Before accident After accident
Il senno del poi
P (error)
Level of proficiency
Knowledge-basedSkill-based
Rule-based
Reason, 2002
Esperienza e probabilità di errore
Amalberti, R. et. al. Ann Intern Med 2005;142:756-764
Dai sistemi vulnerabili agli ultrasicuri
Modellobasato sulla
persona
Modello basato sull’
organizzazione
Modellobasato sulla
persona
Modello basato sull’
organizzazione
Una bilancia “giusta”
I modelli di studio dell’errore
• Omissione della comunicazione per dimenticanza (es. non avvisato della somministrazione di un farmaco)
• Omissione della comunicazione per eccessiva deferenza gerarchica (non esprimo un parere su una situazione che ritengo pericolosa)
• Ambiguità semantica (es. due fratture al braccio – entrambe le braccia fratturate)
• Ambiguità fonetica o lessicale (es. nomi di farmaci o patologie simili)
• Rumore di fondo (telefoni, staff, allarmi, strumenti ecc.)
Il problema della comunicazione
Stessa forma
Etichette dello stesso colore
Sostanze diverse
Errore di somministrazione
Calligrafia poco leggibile
Farmaci con nome simile
Posologia errata
Errore di prescrizione
Errore di sito
Errore di lettura
Ridurre la complessità Ottimizzare l’informazione sul processo Non affidarsi troppo alla memoria Automatizzare con saggezza Usare delle costrittività Mitigare gli effetti indesiderati del cambiamento Favorire il lavoro di team Standardizzare Riprogettare sulla base degli errori
(Nolan, BMJ 2000 – modificata)
Le soluzioni
Circostanza Definizione Stato correttivo
Euristica della disponibilità
Giudizio in base alla facilità di ricordo di casi
passati
Verifica con statistiche legittimate
Euristica dell’ancoraggio
Fidarsi delle impressioni iniziali
Avere una seconda opinione e nuovi dati
Effetto cornice Come le informazioni vengono presentate
Presentazione in modo differente del caso
Obbedienza cieca Dimostrare sudditanza alla autorità o tecnologie
Riconsiderare con distacco
Chiusura prematura Riluttanza a seguire strade alternative
Se possibile ritornare sul caso più freschi
Donald A Redelmeier, Ann Intern Med 2005
Decision making
• Forte culto della responsabilità individuale
• Mentalità del controllo e visione normativa della sicurezza
• Scarsa attitudine all’autocritica da parte dei professionisti
• Difficoltà di comunicazione• Incapacità del sistema di
riconoscere e valorizzare le buone pratiche
• Esperienze nazionali ed internazionali con evidenza scientifica ancora circoscritta
Gli ostacoli
Mission
Promuovere la cultura della comunicazione e gestione dei rischi, con il coinvolgimento di tutti gli attori del sistema sanitario nelle iniziative per la sicurezza del paziente
Goals
Medio termine> il sistema GRC in ogni azienda
Breve termine> Campagne per la sicurezza del paziente
La gestione del rischio clinico in Toscana
Il prezzo della sicurezza è un cronico stato di inquietudine
James Reason
Grazie per l’attenzione
……Lei è un paziente che non ha pazienza e che paziente è, abbia pazienza e dove siamo arrivati……Totò 1962
Grazie per l’attenzione
QuickTime™ e undecompressore DivX 5.0
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