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SYMPA Systemtherapeutische Methoden in der Psychiatrischen Akutversorgung
Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg
Jochen Schweitzer
Zentrum Psychosoziale Medizin Universitätsklinikum Heidelberg
Helm Stierlin Institut Heidelberg
Bern, 5. Mai 2017
SYMPA Systemische Praxis in der
Psychiatrie
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SYMPA Systemtherapeutische Methoden in der Psychiatrischen Akutversorgung
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Systemische Familienorientierung im psychiatrischen Alltag: Das SYMPA Projekt
SYMPA entwickelte sich ab 2001 aus einem Vorläuferprojekt mit 17 ambulanten und stationären Einrichtungen (1997 – 2000): Systemische Organisationsentwicklung in psychiatrischen Einrichtungen
Jochen Schweitzer, Elisabeth Nicolai & Nadja Hirschenberger (2005): „Wenn Krankenhäuser Stimmen hören –Lernprozesse in psychiatrischen Organisationen“ Göttingen: Vandenhoeck und Ruprecht
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Ziel: Einführung und Wirksamkeitsprüfung systemischer, familien- orientierter Akutpsychiatrie als Routine-Behandlung
Systemische Akutpsychiatrie: Das Sympa-Projekt
SYMPA begann als eine multizentrische Studie (2002 bis 2009) zur Verbesserung der psychiatrischen Versorgung an drei Standorten:
Kreiskrankenhaus Gummersbach bei Köln Abteilung Psychiatrie II. Lebenshälfte
Landeskrankenhaus Wunstorf bei Hannover Allgemeinpsychiatrie
Psychiatrisches Zentrum Paderborn Allgemeinpsychiatrie
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SYMPA in der Schweiz (2004 – 2007)
Klinik Münsterlingen im Kanton Aargau
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SYMPA entwickelt sich weiter in ...
Lüdenscheid Städt. Klinikum
Wangen / Allgäu ZfP Weissenau
Haar / München Isar-Amper-Klinikum
Mönchengladbach LVR Klinik
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Dank an alle SYMPA-Mitentwickler
Als ChefärztInnen, OberärztInnen, leitende
PsychologInnen/PädagogInnen:
n Bernward Vieten, Danila Engelbrecht, Beate Joachimsmeier,
Wolfgang Möller (Paderborn)
n Cornelia Oestereich, Sabine Kirschnik-Tänzer (Wunstorf),
n Beate Baumgarte, Dieter Schmitz (Gummersbach)
n Udo Pfennig, Egbert Cardenal-von Widdern (Lüdenscheid),
n Franziska Gaese (Haar bei München)
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Weitere wichtige Akteure im SYMPA-Projekt
Unsere früheren und heutigen ForscherInnen:
Hugo Grünwald Liz Nicolai Julika Zwack Matthias Ochs
Henrike Kordy Markus Haun Ede Nagy Meike Wehmeyer
Aureliano Crameri
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Unsere heutigen TrainerInnen:
Weitere wichtige Akteure im SYMPA-Projekt
Rieke Ölkers-Ax
Liz Nicolai Ulrike Borst Heike Stammer Jürgen Armbruster
Bernward Vieten
Eva Herrmann-Woitas
Elke Vorbringer
Sabine Schmitz
Markus Haun
Julika Zwack
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Weitere wichtige Akteure im SYMPA-Projekt
Finanzielle Unterstützung:
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Das Buch zum SYMPA-Projekt
Jochen Schweitzer, Elisabeth Nicolai (2010): „SYMPAthische Psychiatrie“
Handbuch Systemisch-familienorientierter Arbeit. Göttingen. Vandenhoeck und Ruprecht 157 Seiten, 19.90 Euro
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Systemisches Denken in der Psychiatrie
Ein historischer Reisebericht
... von Palo Alto über Colorado, Bern, Heidelberg, Lappland,
Münsterlingen und Westfalen bis (vorläufig) nach
Oberbayern
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Systemische Therapie bei Psychosen: USA 1945 – 1980
Denver 1968
Chestnut Hill /Philadelphia 1945 – ‘60
Washington D.C. 1955 – ‘75
„Soteria House“ San José 1969 – ‘83
„Bateson-Gruppe“ Palo Alto 1950 – ‘58
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Psychiatriereform 1960 – 1980 Turku
London
California
Bern
Mannheim
Wunstorf Gütersloh
Arezzo Triest
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Systemische und Dialogische Psychiatrie: Skandinavien
Modum Bad
Tornio
Jyväskylä
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Systemische und Dialogische Psychiatrie: Deutscher Sprachraum
Hamburg Wunstorf
Heidelberg
Wangen im Allgäu Münsterlingen / Konstanz
Gummersbach bei Köln Lüdenscheid
Paderborn Mönchengladbach
Hall in Tirol Wien
Stuttgart
Bern
Haar / München
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Prinzipien systemisch-familienorientierter Psychiatrie
1. Weiter Familienbegriff: „Existenzielles Bezugssystem“
2. Kooperationsangebot: Angehörige als Mitbehandler oder / und als Mitbehandelte
3. Kontextuelles Fallverstehen: Symptome im Beziehungskontext als verständlich, zuweilen „sinnvoll“ anerkennen – „Störung als Gemeinschaftsleistung“
4. Ressourcen- und Lösungsorientierung: (Er-)finden von Lösungen wichtiger als Ergründen von Ursachen
5. Systemische Selbstreflexion: Sich beim Zusammenarbeiten im Problemsystem beobachten und daraus lernen
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Praxis systemisch-familienorientierter Psychiatrie
n Starke reale Familien-Präsenz: in Paar- und Familiengesprächen, Multifamiliengruppen, Behandlungs versammlungen
n Starke Virtuelle Familien-Präsenz: Genogramm- und Skulpturgruppen, in zirkulären Fragen, „Familienbrett“, „Familientherapie ohne Familie
n Sorgfältige Auftragsklärung der offiziellen und inoffiziellen Aufträge von Patienten, Angehörigen, Überweisern
n Arbeit mit den vorhandenen subjektiven Krankheitstheorien; nur selten klasssische Psychoedukation
n Reflecting Teams: gemeinsame Selbstreflexion über die Zusammenarbeit von Patient, Angehörigen und Behandlern
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Nützliche Haltungen in der systemisch-familienorientierten Psychiatrie
n Die Behandlungsaufträge steuern die Behandlung, nicht die Diagnosen
n Respekt gegenüber familiären Bindungen und Loyalitäten – auch gegenüber pathologisch erscheinenden
n Veränderungsoptimismus, aber kein Veränderungsdruck „Sie könnten vielleicht – aber Sie müssen nicht“
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Behandlungsschema „Systemische Akutpsychiatrie“
Aufnahme
Entlassung
• Auftragsklärung mit Patient und Angehörigen: • Kennenlernen der „sozialen Familie“: Genogramminterview;
Familiengespräch oder Bezugspersonengespräch • Entwicklung eines systemischen Fallverständnisses • Therapiezielplanung
• Systemische Einzelgespräche
• Evtl.: weitere systemische Familiengespräche, Kooperationsgespräche, Visiten, Gruppentherapie
• Besprechungskultur: Systemische Intervision, Supervision. Evtl: Patient als Teamsupervisor
• Verhandlungskultur über Medikamente, Diagnosen, Freiheitseinschränkungen
§ Familien-und/oder Kooperationsgespräch vor
Entlassung
§ Lesenlassen des Entlassbriefs § „evtl. Wiederaufnahmeverträge“ für Wiederkehrer:
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Who is Who: Das Genogramminterview
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Leitfragen beim Genogramminterview
§ Wer ist wer?
Namen, Berufe, Wohnorte, Geburten und Todesfälle, Gesundheit
und Krankheit
§ Geschichte: Wichtige Ereignisse und ihre Folgen
§ Beziehungen: Was läuft in den Beziehungen zwischen
Familienmitgliedern?
§ Ressourcen: Was kann man wem zutrauen?
§ Lösungs- und Verschlimmerungsfragen:
„Was müsste geschehen, damit….?“
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Auftragsklärung stationär psychiatrischer Behandlung: Leitfragen
n Wer will diese Behandlung und wer nicht? (der Patient selbst, Angehörige, der Hausarzt, das Gericht?)
n Wer will was aus dem Sortiment der Behandlungs-möglichkeiten? (Medikamente, Psychotherapie, Krankschreibung, Geselligkeit, »Hotel Psychiatrie«?)
n Wann: Wie lange soll der Aufenthalt gehen? Ist die Zeit jetzt schon reif für Veränderungen?
n Wie viel und wie intensiv will der Patient die Behandlung nutzen?
n Wofür oder wogegen: Was sind die offiziell und inoffiziell gewünschten Ergebnisse des stationären Aufenthalts?
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Therapiezielplanung: Fragen und Vorgehen Fragen nach Unterschieden: Wie genau kann es vorwärts gehen? § Wozu soll dieser Aufenthalt vorrangig dienen? § Woran merken Sie, wenn Aufenthalt nützlich wird? § Was müssen Sie, wir tun, um dieses Ziel zu erreichen? Hypothetisch-lösungsorientierte Fragen: Was wird anders, wenn es anders wird? § Wenn das Problem gelöst wäre, woran würden Sie selbst es merken? § Wie würden die Menschen Ihres Umfeldes auf dies Wunder reagieren? Ressourcenorientierte Fragen: Was hilft? § Welche Fähigkeiten und Ressourcen können Sie nutzen? § Was können Sie gut, was gern? Was schätzen andere an Ihnen? § Was haben Sie bereits früher bewältigt? Wie gelang das?
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Therapie-Zwischenbilanzen
Wahrgenommene Veränderungen § Was hat sich seit Klinikaufnahme verändert? § Zu wie viel Prozent hat sich das Symptom/Problem verändert?
Reicht Ihnen dies? Möchten Sie noch mehr erreichen? Was dazu tun?
Zielkorrekturen sinnvoll? § Angenommen, Sie geben aus guten Gründen ein Behandlungsziel
auf – wie würden die Ihnen wichtigen Menschen reagieren? § Was sollen wir so weiter machen, was anders? Zwischenbilanz § Eine kurze schriftliche Fassung des Besprochenen wird am Ende des
Gespräches handschriftlich erstellt und unterschrieben
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Verhandeln über strittige Medikamente
Zirkuläre Fragen § nach Reaktionen der Bezugspersonen: »Was würde Ihre Frau ( ihr
Stationsarzt…) tun, wenn Sie Ihre Medikamente absetzen würden?«
§ nach Reaktionen des Patienten auf diese Reaktion: »Wenn Ihre Frau auf Sie schimpfen, Ihr Arzt Sie warnen würde, wie würden Sie darauf reagieren?«
§ nach Variationen: »Angenommen, wir fänden ein nebenwirkungsärmeres Medikament, gibt es jemand, dem zu liebe sie dies einnehmen würden?
Beendigung des Gesprächs § Positive Konnotation einer eigenständigen Haltung zur
Medikamenteneinnahme als Versuch, selbstbestimmt zu entscheiden
§ Zusammenfassung und Verständigung über die Medikationsentscheidung. Diese kann am Ende einvernehmlich oder in – klar formulierter – Nichtübereinstimmung erfolgen
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Verhandeln über Diagnosen
Wer diagnostiziert was?
§ Wie diagnostiziert der Patient sich selbst? Wie gut oder schlecht „bekommt“ ihm diese Selbstdiagnose?
§ Welche Gedanken, Hoffnungen, Befürchtungen löst die Diagnose des Arztes beim Patienten aus?
Über Diagnosen sprechen oder schweigen? § Wie gut kann der Patient mit der Entscheidung des Diagnostikers leben? § Was soll der Diagnostiker Dritten (nicht) mitteilen? § Was will der Patient wem (nicht) mitteilen? Wozu nützen und was behindern Diagnosen? § Welche positiven Nebenwirkungen (neue Chancen?) hat die Diagnose? § Welche negativen Nebenwirkungen (Einschränkungen? Stigma?) hat sie? § Welche kleine Veränderung würde eine „inakzeptable“ Diagnose für den
Patienten »lebbarer« machen?
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Entlassbriefgespräche
Zustimmung und Widerspruch Welche Formulierungen versteht der Patient, welche nicht? Welchen Formulierungen stimmt er zu, welchen widerspricht er?
Zirkuläre Fragen § Wie erklärt sich der Patient diesen Entlassbrief ? § Was hat der Patient, was die Behandler zu diesen Beschreibungen
beigetragen?
Problem- und Lösungsfragen § Wie möchte der Patient „draußen“ mit diesem Brief und seinen Inhalten
umgehen? § Wer soll diesen Brief bekommen und lesen, wer nicht? § Wünscht der Patient kleinere Änderungen, ? Kann der Behandler
zustimmen?
Beendigung des Entlassgespräches § Zusammenfassung des gefundenen Konsenses oder der unterschiedlichen
Sichtweisen § Mitgeben des Briefes oder Ankündigen, wann dieser wem zugeschickt wird 26
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SYMPA-Interventionen: „Dosierungsvorschläge“ bei durchschnittlich vierwöchiger stationärer Behandlung
1. Genogramm: erheben, in die Akte legen, ergänzen
2. Gemeinsame Therapiezielplanung mit Patient und Angehörigen: zu Beginn und eine Zwischenbilanz
3. Zwei Familiengespräche pro Aufenthalt: Aufnahme und Entlassung
4. Ein systemisches Einzelgespräch pro Woche
5. Systemische Gruppentherapie (meist wöchentlich)
6. Patient wird (mindestens einmal) besprochen in Intervision/Supervision
7. Patient und/oder Angehöriger nimmt (mindestens einmal) persönlich teil an Intervision/Supervision
8. Verhandeln über Konfliktsituationen (immer wenn erforderlich): - Medikamenteneinnahme - Zwangsmaßnahmen - abrupte Entlassungswünsche
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SYMPA – Weiterbildungen
• Gemeinsam: Alle Berufsgruppen, Hierarchie-Ebenen im selben Kurs
• Einrichtungsübergreifend: Klinik oder mehrere Kliniken zusammen mit regionalen Kooperationspartnern.
• Zeitversetzt: Hälfte des Teams arbeitet, andere Hälfte bildet sich weiter
• Fortlaufend und Danach: Einarbeitung neuer Kollegen im SYMPA Ansatz
• Steuerungsgruppe: „wacht“ über die Entwicklung
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SYMPA – Weiterbildungen
n Gemeinsames Fallverständnis: durch Life-Gespräche mit Patienten, Angehörigen, Behandlern
n Didaktischer Mix: Theorieinputs, Plenardemonstrationen, Kleingruppenübungen
n Epistemologisch irritierende Selbsterfahrungsübungen n - „Diagnosen als soziale Chancen“
- „Wir wissen, was gut für Sie ist“ - „Büro für Chronifizierungsberatung“
n Zusätzlich: Lernpartnerschaften und Lektüregruppen; Co-Trainer-Schulung
n Langfristig: kontinuilerlicheEinarbeitungs-Fortbildungen für neue Kollegen
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Die Teilnehmer der SYMPA-Weiterbildung (Hälfte des Kurses, April 2005)
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142171
9959
121186
18832088
0 500 1000 1500 2000 2500
1
Ergebnisse (Häufigkeiten der Gespräche über alle 6 Stationen)
Gespräche mit externen Kooperationspartnern
Familiengespräche mit Patient
Angehörigengespräche ohne Patient
Einzelgespräche mit Patient
2003
2005
* statistisch signifikant N
*
*
*
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18,4%
4,4%
15,8%
13,2%
28,1%
17,5%
6,1%
(1,8%)
8,8%
7,9%
3,5%
36,8%
7,9%
(1,0%)
5,0%
4,0%
13,9%
7,9%
(2,0%)
(1,0%)
(0,0%)
(1,0%)
8,9%
3,0%
0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%
12: Transparenz„Gesprächskontext“
11: Verhandeln„Behandlungsvorgehen“
10: Neutralität „Symptom,Ideen, Personen"
9: Zirkularität „wechselseitigeBeeinflussungen“
8: Alternatives Denken„Nützlichkeit Diagnose“
7: Alternatives Denken„Nützlichkeit Symptom“
6: Ressourcenorientierung„Ausnahmen“
5: Ressourcenorientierung„wahrnehmen“
4: Lösungsorientierung „Zeitnach Psychiatrie“
3: Lösungsorientierung „etwasanders machen“
2: Zielorientierung „Ziele fürAufenthalt“
1: Auftragsklärung „stationäreBehandlung“
Item
s de
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mis
ches
The
rape
uten
verh
alte
n (R
ST)
Häufigkeit der Items in Prozent
Projektstationen 2003Projektstationen 2005
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Instrument Integration Nutzungsgrad Auftragsklärung schnell Hoch
Genogramm schnell Lässt wieder nach
Familiengespräche kontinuierlich Mittel
Reflecting Team langsam Niedrig
Systemisches Handwerkszeug im Überblick
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„Aufwertung“ der Pflege
ð im Patientenkontakt
ð im Kontakt mit den Angehörigen
ð im Kontakt mit therapeutischen Berufsgruppen
Ärzte und Therapeuten:
Entlastung und „Monopolverlust“
ð „die Pflegenden sind selbstbewusster geworden“
ð „das nimmt uns Arbeit ab“
ð „unsere therapeutische Alleinstellung ist relativiert“
Folgen für die Berufsgruppen
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Skala M2003 (N = 73)
M2005 (N = 64) Sign. ES
Vision 41,81 42,47 0,44 0,13 Aufgabenorientierung 25,89 27,33 0,02* 0,45 Partizipative Sicherheit 44,64 47,28 0,01** 0,45
Unterstützung für Innovation 28,86 29,19 0,64 0,09
Soziale Erwünschtheit 22,99 19,11
0,00**
-
Teamkooperation im Team-Klima-Inventar 2003 vs. 2005
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2,91
4,4924,52
2,5
3
3,5
4
4,5
5
2003 2005 2008
PersönlicheErfüllung
Bleibt auch 2008 auf einem signifikant höheren Niveau als 2003
Ergebnisse einer Messwiederholung mit den Mittelwerten der Projektstationen (N=5). Mehrfachvergleich auf 5% Niveau mit α Korrektur nach Bonferroni.
SYMPA.nachhaltig – MASLACH BURNOUT INVENTAR
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3,23
1,861,74
1,5
1,9
2,3
2,7
3,1
3,5
2003 2005 2008
Depersonalisation
Bleibt auch 2008 trotz leichtem Anstieg signifikant niedriger als 2003
Ergebnisse einer Messwiederholung mit den Mittelwerten der Projektstationen (N=5). Mehrfachvergleich auf 5% Niveau mit α Korrektur nach Bonferroni.
SYMPA.nachhaltig – MASLACH BURNOUT INVENTAR
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Erzählungen, was SYMPA bewirken kann
1. Das Genogramminterview „Zeit für menschliche Begegnung“ zwischen Patient und Pflegekraft
2. Auftragsklärung: - mehr Verantwortung den Patienten überlassen - realistischere (begrenztere) Zielvorstellungen
3. Schriftliche Fixierung der Therapieziele: „Wir ziehen an einem Strang“
4. Zwangsmaßnahmen nehmen deutlich ab - Man nimmt es weniger persönlich - Partner und Mitpatienten helfen mit zu deeskalieren
5. Patienten bei Fallbesprechungen: „Wahnsinnig, wie viele Gedanken Ihr Euch über mich macht“
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Grenzen von SYMPA
n Verbesserung der Patienten-Outcomes (SCL-90 2005, Aggressionswerte 2017) bislang empirisch nicht nachgewiesen
n Ohne hinreichende Personalbesetzung, -qualität und -konstanz ist SYMPA nicht erfolgreich
n Bei ungünstigen internen Kooperationsdynamiken in der Klinik ist zusätzlich Führungs-/ Leitungsteam-/ Stationsberatung nötig
n SYMPA „überlebt“ bislang keine Chefarztwechsel
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SYMPA Stand 2017: Weiterbildungen laufen derzeit in ...
Haar bei München
Mönchengladbach im Rheinland
Möglicherweise künftig auch in Shanghai
Weissenau nahe Bodensee
Holzminden an der Weser Bielefeld in Westfalen (2018)
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Kontakt:
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