Suivi des Cancer Urologiques
Steven P Lapointe MD, FRCSC
Urologue
Cité de la Santé de Laval
23 février 2013
Conflits d’intérêt
Comité Consultatif AMGEN ASTELLAS GSK
Cancers Urologiques
Le suivi des cancers urologiques est très complexe vu la multitude de types de tumeurs et de leurs différentes caractéristiques
Ce suivi évolue rapidement à la lumières de nouvelles données scientifiques
Il est du ressort de l’urologue d’assurer la prise en charge des patients après traitement de ces cancers
Cancer de la Prostate
1 homme sur 8
Cancer parfois indolent, parfois mortel
3ème cause de mortalité par cancer au Canada
Diminution du taux de mortalité de 30% après découverte APS 4.1% par an 1994- 2005 2.6% 2006-2007
Cancer de la Prostate
APS et toucher rectal permettent le dépistage Biopsie Trans Rectale si TR positif
TR normal et
40-49 ans APS < 2.5ng/ml
50-59 ans APS < 3.5 ng/ml
60-69 ans APS < 4.0 ng/ml
Pas indiqué de dépister avec APS après 75 ans
TR seulement
Risque de mortalité dû au cancer de la prostate faible après cet âge si biopsie et diagnostic résultant d’un APS élévé seulement
Dépistage: recommandations 2013 de l’AUA
Ne pas dépister avant 40 ans Pas de dépistage de routine entre 40 et 54 ans Entre 55 et 69: dépistage après consentement éclairé Co-morbidités…
Dépistage à tous les 2 ans conserve bénéfice du dépistage et diminue risque des biopsies, du sur-diagnostique et du sur-traitement
Cesser le dépistage après 70 ans (exceptions) Espérance de vie de moins de 10 ans
Risque de récidive
Groupes de risque stratifiés Dr.D’Amico
Bas APS < 10 cT1c, cT2a Gleason 6 and less
Intermédiaire APS 10-20 cT2b Gleason 7
Haut PSA >20 cT2c + Gleason 8 et plus
D’Amico et al., JCO 2003
Cancer de la Prostate
Diagnostic Biopsie trans-rectale de la prostate Rôle émergeant de la RMN prostatique Score de Gleason 6/10 peu agressif
7/ 10 modérément agressif
8-10/10 très agressif
Grade du cancer
Cancer de la Prostate
Philosophie concernant la controverse sur le dépistage du cancer de la prostate
Compte tenu du fait qu’il y a des cancers indolents et des cancers mortels, le débat ne devrait pas être centré sur le fait de dépister ou non, mais il faut plutôt détecter les cancers et être en mesure de moduler la prise en charge en tenant compte de leur agressivité.
Cancer de la Prostate
Prise en Charge
1) Surveillance active
2) Prostatectomie radicale conventionnelle ou
laparoscopique
3) Radiothérapie
Externe
Curiethérapie
4) Hormonothérapie - suppression androgénique
5) Chimiothérapie
Cancer de la Prostate
Surveillance active Séries autopsiques démontrent la présence de cancer de la
prostate indolent dans 40-80% des patients âgés de plus de 85 ans Initiative canadienne Critères de surveillance active Gleason 6/10 TR négatif ou T2a (petit nodule) Max 2 biopsies positives, moins de 50% du spécimen APS < 10 ng/ml
BUT Retarder, voire éliminer les traitements à visée curative avec
leurs effets secondaires 50% des patients auront éventuellement besoin d’un traitement
Cancer de la Prostate
Surveillance active Patient motivé Biospie de confirmation à l’intérieur de 1 an Urolaval: à l’intérieur de 6 mois
APS et toucher rectal aux 3-6 mois Re-biopsie à 1 an puis aux 2-3 ans par la suite Pas de protocole de suivi type Critères d’intervention À la demande du patient
Progression du grade de la maladie aux biospies subséquentes
Progression significative de l’APS - controversé
Cancer de la Prostate
Prostatectomie Radicale Ouverte vs Laparoscopique vs Laparoscopique assistée par
robotique 2- 5 jours d’hospitalisation Morbidité court terme Saignement
Infection
TPP
Fistule
Lymphocèle
Cancer de la Prostate
Prostatectomie Radicale Morbidité à moyen et long terme
Incontinence urinaire de stress 30% 3 mois post op 10-20 % 6 mois post op 5-7 % 1an post op
Dysfonction érectile
100% si pas de préservation neuro-érectile
50-70% de préservation des érection si préservation neuro-érectile bilatérale
Verge plus courte
Sténose anastomotique Moins de 5%
Cancer de la Prostate
Cancer de la Prostate
Radiothérapie (externe ou curithérapie) Profil de morbidité à long terme égale à la prostatectomie,
sauf qu’ils apparaissent tardivement Incontinence urinaire (par impériosité) 5-7 % 1 an pos-op
(Cystite radique) Dysfonction érectile 50% 1 an post-op Rectite radique
Cancer de la Prostate
Hormonothérapie Suppression androgénique Agoniste de la LHRH
+/- antiandrogènes
Calcium-Vit D – prévention osseuse
Chimiothérapie Taxotère- prednisone Abiratérone – Enzalutamide Nouvelles molécules prometteuses
Cancer de la Prostate Suivi après prostatectomie radicale 0-2 ans post op APS avec/sans TR aux 3-6 mois
Selon aggressivité du cancer
2-5 ans post-op APS avec/sans TR aux 6 mois
Radiologie aux 2-3 ans si cancer agressif
Scintigraphie osseuse et CT-Scan abdomino-pelvien
Suivi relativement similaire après radiothérapie Urolaval
Suivi de façon conjointe et en alternance avec les radio-oncologues
EAU GuidelinesCancer de la Prostate
Cancer de la Prostate Suivi post Hormonothérapie 0-2 ans APS - TR aux 3 mois
2 et + ans APS - TR aux 6 mois
Suivi avec ostéodensitométrie pour dépister ostéoporose Initiale à 1 ans puis moduler selon qualité osseuse
Suivi post chimiothérapie Modulé selon les protocoles
Urolaval Suivi de façon conjointe et en alternance avec les
hémato-oncologues
EAU GuidelinesCancer de la Prostate
Cancer du Rein
Incidence
Détection souvent fortuite Échographie ou CT-Scan
Bilan d’hématurie microscopique (2-5 GR/champ) Cystoscopie , échographie
Bilan d’hématurie macroscopique Cystoscopie , CT-Scan abdomino-pelvien avec phase
pyélographique
CUA/AUCLignes Directrices
Hématurie microscopique
Cancer du Rein
Traitement Chirurgie Laparoscopique Néphrectomie partielle Néphrectomie radicale
Néphrectomie ouverte Cancers avancés symptomatiques Notion de cytoréduction pré chimiothérapie
Chimiothérapie si métastases Inhibiteurs de l’angiogénèse
CUA-AUC Cancer du Rein
Cancer de la Vessie
Quatrième cancer en fréquence chez les hommes
Facteurs de risque Tabagisme Exposition professionnelle Teintures, peintures
Inflammation chronique Exposition à agent chimiothérapeutique Cyclophosphamide
Cancer de la Vessie
Carcinome Transitionnel Sans envahissement musculaire
-75-80% des cancers vésicaux- 60% superficiels peu agressifs- 30% envahissants le chorion et agressifs- 10% Carcinome in situ : Agressif
- Résection trans-urétrale de la tumeur vésicale Avec envahissement musculaire Maladie léthale Cystoprostatectomie radicale avec dérivation urinaire Non – continente: conduit iléal Réservoir iléal continent (Studer)
Cancer de la Vessie
Carcinome Transitionnel Sans envahissement musculaire
Suivi avec cystoscopie et cytologie urinaire
q 3-4 mois 0-2 ans q 6 mois 2-4 ans Annuel par la suite
Si tumeur unique de bas grade Évaluation peut être réalisée à 3,9, 12 mois et annuellement
Si récidive, retour au calendrier de suivi initial
Si tumeur envahissant le chorion (T1) ou de haut grade
Seconde RTU-TV de restadification nécessaire Éliminer risque de tumeur avec envahissement musculaire
Cancer de la Vessie
Carcinome transitionnel sans envahissement musculaire
Chimiothérapie intravésicale Post-opératoire immédiate (6 hrs post op)
15% de réduction des récidives à long terme
Mitomycine
Épirubicine
Cancer de la Vessie
Carcinome transitionnel sans envahissement musculaire
Prévention des récidives et progression Mitomycine ; pTa BG récidivant ou multiples
- Induction de 6-8 Traitements q 1 semaines
- Entretien q 1 mois X 1 an
BCG - pT1HG et CIS Réponse complète de plus de 70% si CIS
Diminution significative du risque de progression
Induction de 6 traitements q 1 semaines
Entretien débuté 3 mois post induction puis q 6 mois pendant 3 ans
Cancer du Testicule
Cause de cancer no 1 chez 20-39 ans
Rare avant 15 ans
Masse testiculaire
Le plus haut taux de guérison de tous les cancers 90% survie à 5 ans Pratiquement 100% si pas de métastase Chimiothérapie très efficace (basée sur cis-platin)
Cancer du Testicule
Suivi complexe dépendant du type de cancer Séminomateux Non- Séminomateux Choricarcinome
Carcinome embryonnaire
Sac endodermique
Tératome
Cancer du testicule
Cédules de surveillance (NCCN) (intervalle large choisi)
Suivi recommandé: Séminome 10 ans et NSGCT 8 ans
Programme de suivi complexe et sujet à changements fréquents
Cancer du testicule
Cancer du testiculeSéminome
Cancer du testicule Séminome
Cancer du testiculeNon séminomateux
Cancers Urologiques
Suivi complexe, qui nécessite mises à jour fréquentes même pour les urologues
Le suivi des cancers urologiques devraient être faits par les urologues
Les omnipraticiens intéressés peuvent assurer le suivi, mais il doit y avoir collaboration étroite avec l’urologue