STROKESTROKE epidemiológia, tünetek,
prevenció
Dr. Molnár Sándortanársegéd
DE OEC Neurológiai Klinika
2010. március 10.
A STROKE nevezéktana
• Gutaütés
• Szélütés
• Agyérgörcs
• Lebénulás
• Agyvérzés
• Agyi érkatasztrófa
STROKE epidemiológia
• Magyarországon népbetegség• Évente kb. 50.000 kórházi felvétel stroke
miatt• Éves magyarországi halálozás stroke miatt
kb: 16.000 –18.000 fő• A leggyakoribb tartós rokkantsághoz
vezető állapot• Nagy társadalmi, anyagi teher
STROKE epidemiológia
• Nagy Britanniában:
• A NHS költségvetésének 4.4%-a• Az össz halálozás 12% -a
Az ischaemiás szívbetegség esetében: • Költségvetés 2.6% -a • Halálozás 25% -a
STROKE TÚLÉLÉS
• 30 napos összmortalitás kb 20% (stroke centrumok: 12%)– Ischaemiás: 13-15%– Vérzéses: 42-51%
• A túlélők 50% -ában súlyos maradványtünetek
• 1 év után a teljes gyógyulás reménytelen
• A stroke után 1 évvel a túlélők 10-20% -a intézeti ellátásra szorul
STROKE PREVALENCIA
40
20
045 55 65 75 85 >85yr45 55 65 75 85 >85yr
NőFérfi
50
100
150
200
250
300
1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000
Austria
Hungary
Romania
Ukraine
090302 +SDR,cerebrovascular diseases, all ages/10000
WHO, 2000
Standardizált halálozási arányszám, cerebrovascularis betegségek, minden korcsoport/100.000
A stroke halálozás változása néhány szomszédos országban
Az agyvelő
• A testsúly 2-3 % -a• A perctérfogat 15 % -a az
agyi keringés• A szervezet O2
felhasználásának 20 % -a• A szervezet Glucose
felhasználásának 20 % -a
Az agyi vérkeringési zavarok klinikai osztályozása
• Tünetmentes vérkeringési zavar
• Góctünetekkel járó agyi működészavar
• Vascularis dementia (elbutulás)
• Hypertensiv encephalopathiaStroke 1990;21:637-676
A STROKE
• Az agy akut vérkeringési zavara következtében
• Neurológiai tünetekkel (góctünetek, tudatzavar) jár.
• A tünetek 24 órán túl is fennállnak
• TIA (átmeneti agyi vérkeringési zavar):
- a tünetek 24 órán belül megszűnnek.
A STROKE TÜNETEI
• Általában hirtelen alakulnak ki• Súlyosságuk változhat• Többféle tünet egyidejűleg jelentkezik
• Éjszaka, reggel ébredéskor• Fizikai megterhelés közben• Minden előjel nélkül is
• Legtöbbször NEM FÁJ !
2003 februárban az agyi érbetegek kórházi fe lvételének száma
188161
529
436
383356
330
181176
515
435408403
366
204
148
515
456430
383365
173176
502
405440
364388
0
100
200
300
400
500
60020
03.0
2.01
2003
.02.
03
2003
.02.
05
2003
.02.
07
2003
.02.
09
2003
.02.
11
2003
.02.
13
2003
.02.
15
2003
.02.
17
2003
.02.
19
2003
.02.
21
2003
.02.
23
2003
.02.
25
2003
.02.
27
OEP, 2005SZOMBAT ÉS VASÁRNAP
A STROKE TÜNETEI
• Féloldali végtaggyengeség• Féloldali érzészavar• Beszédzavar (kifejezés, megértés zavara)• Látótérzavar (féloldali)• Szemmozgás zavarok, kettőslátás• Elkent beszéd, nyelészavar• Egyensúlyzavar, szédülés, ügyetlenség• Hányinger, hányás• Tudatzavar
A STROKE TÍPUSAI
• Ischaemiás stroke– Ahero-thromboticus (75%)– Emboliás (20%)– Hemodinamikai ok
• Vérzéses stroke– Állományvérzés (10%)– Subarachnoidealis vérzés (pókhálóhártya
alatti) (5%)
A STROKE TÍPUSAI
• Ischaemiás stroke– thromboticus– emboliás– haemodynamikai ok
• Vérzéses stroke– állományvérzés– subarachnoidealis vérzés
Az agyi infarctus
Onset
Infarct
Ischaemic penumbra
Az agyi infarctus
6 Hours
Infarct
Ischaemic penumbra
Az agyi infarctus
24 Hours
Infarct
Ischaemic penumbra
A STROKE TÍPUSAI
• Ischaemiás stroke– thromboticus– emboliás– haemodynamikai ok
• Vérzéses stroke– Agyi állományvérzés– Subarachnoidealis vérzés
Agyi állományvérzések
• Általában vérnyomáskiugrásal társul
• Percek-órák alatt kialakuló tünetek
• Nagy vérzés esetén gyorsan kialakuló tudatzavar
• Fejfájás, hányás gyakori
A STROKE TÍPUSAI
• Ischaemiás stroke– thromboticus– emboliás– haemodynamikai ok
• Vérzéses stroke– állományvérzés– Subarachnoidealis vérzés
Subarachnoidealis vérzés
• Hirtelen kezdődő, heves, ütésszerű fejfájás
• Gyakran megerőltetés közben (coitus)
• Tarkókötöttség
• Tudatzavar (nyugtalanság, zavartság, coma)
• Hányinger, hányás
• Ha a vérzés az agyállományba is betör, gócjelek
A STROKE KEZELÉS TERÜLETEI
• Primer prevenció
• Az akut stroke kezelése (rehabilitáció is)
• Secunder prevenció
Az acut ischaemiás stroke kezelése
• Nem specifikus kezelés– láz– vércukor– vérnyomás
• Specifikus kezelés– 0.9 mg/kg rtPA, 3-4,5 órán belül= TRHOMBOLYSIS– napi 100-300 mg ASA 48 órán belül
Bizonyítottan hatékony specifikus kezelés akut stroke-ban
• Ischaemiás stroke– stroke osztályok– szöveti plazminogén aktivátor (rtPA thrombolysis)– acetilszalicilsav (aspirin)– secunder preventio elkezdése
• Állományvérzés– nincs specifikus kezelés– a műtéti indikáció kérdése sem tisztázott
Az idő agy!
• 700 km axon/óra
• 2 millió neuron/perc
• a stroke minden órájában →3.6 év↓
Amilyen gyorsan csak lehet….
A stroke ellátás szervezése
A stroke betegeket speciális stroke centrumban kell kezelni (I. szint).
• A stroke sürgősségi ellátást igényel, egészségügyi nevelés, felvilágosítás szükséges.
• A sürgősségi orvosi rendszernek meg kell szervezni a beteg lehető legrövidebb idő alatti Stroke Centrumba szállítását.
Sürgősségi ellátás I.
• Koponya CT:
a legfontosabb vizsgálat stroke gyanú esetén
• Az élettani paraméterek gyors vizsgálata: laborvizsgálat (kémiai, haematológiai),
kardiális funkció vizsgálata, EKG,
pulzoximetria
Thrombolysis
CTIv. thrombolysis 3 - 4.5 órán belült-PA 0,9 mg/kg
3 h
6 h
8 hMERCI embolus removal
Ia. v. iv. thrombolysis 12 órán belül, ha basil. occlusio rosszabbodik
Intraarterialis lysis MCA occlusio 6 órán belül
12 h
100 mg aspirin,ha NINCS Lysis2-4 lit/perc oxygen220 Hgmm-ig ne csökkentsük a vérnyomást!
A thrombolysis indikációja
Akut ischaemiás stroke
Középsúlyos tünetek
Időablakon belül elkezdhető a kezelés
CT vizsgálattal kizárható vérzés, egyéb
pathológia
Kontraindikációk
Gyorsan javuló tünetek
Enyhe, izolált tünetek (aphasia súlyos tünet!!)
CT-n az MCA 1/3-át meghaladó méretű ischaemia
3 hónapon belüli stroke v. koponyatrauma
Korábbi agyvérzés
INR>1,7
Kontraindikációk
APTI > 1,5 x normal
Thrombocytaszám <100 G/l
14 napon belüli nagyobb műtét
21 napon belüli GI vagy húgyúti vérzés
RR > 185/110 Hgmm
3 hónapon belüli AMI
Arteria punctio 7 napon belül (Dos Santos)
Aktív vérzés vagy trauma
A STROKE KEZELÉSÉRE ALKALMAZOTT GYÓGYSZEREK
• Véráramlást javítók
– véralvadásgátlók (pl. heparin)– thrombocyta aggregatio gátlók (pl. ASA)– thrombolyticumok (pl. rt-PA)– microcirculatiót javítók (pl. pentoxyfillin)
A STROKE KEZELÉSÉRE ALKALMAZOTT GYÓGYSZEREK
• Neuroprotektív szerek
– Ca-csatorna blokkolók (pl. nimodipin)– Ca-kelátorok (pl. DP-b99)– antioxidánsok (pl. tirilazad)– GABA agonisták (pl. clomethiazol)– glutamát antagonisták (pl. AMPA-, kainát-, NMDA-antagonisták)– növekedési faktorok– leukocyta adhesio gátlók– Na-csatorna blokkolók– stb (NO inhibitorok, K-csatorna nyitók, opioid antagonisták)
ÚJ TERÁPIÁS STRATÉGIÁK: 1. ÚJ KEZELÉSI MÓDSZEREK VIZSGÁLATA (RCT-k!!)
• Farmakológiai módszerek– hosszabb terápiás ablak– a késői sejtpusztulás (apoptosis) megakadályozása– új hatásmechanizmusú szerek - releváns állatkísérletek
• Sebészi módszerek– LBS-neuronok– állományvérzés (STICH)
• Egyéb eljárások– testhőmérséklet csökkentése – kollateralis keringés segítése (aorta ballon)
ÚJ TERÁPIÁS STRATÉGIÁK: 2. A MÁR ISMERTEK HATÉKONYABB ALKALMAZÁSA
• Hatékonyabb primer prevenció
• Az akut ellátás hatékonyabb megszervezése– gyorsabb beszállítás– rövidebb „door-to-needle” idő
• Hatékonyabb másodlagos prevenció
• A már kialakult stroke mindenkinél alkalmazható
HATÁSOS KEZELÉSE NEM MEGOLDOTT !!!
• Elsődleges szerepe van a PREVENCIÓNAK
A STROKE KEZELÉS TERÜLETEI
KOCKÁZATI TÉNYEZŐK
STROKE RIZIKÓBETEGSÉGEK
– Hypertensio– AMI– Pitvarfibrillatio– Diabetes mellitus– Metabolicus szindróma– Vérzsírok (cholesterin)– Tünetmentes carotis
stenosis
ÉLETMÓDI KOCKÁZATI TÉNYEZŐK
– Dohányzás– Alkohol– Fizikai aktivitás– Étrend– Stressz
A KOCKÁZATI TÉNYEZŐK KEZELÉSE
STROKE RIZIKÓBETEGSÉGEK
ÉLETMÓDVÁLTÁS ÉS/VAGY
GYÓGYSZERES KEZELÉS
ÉLETMÓDI KOCKÁZATI TÉNYEZŐK
ÉLETMÓDVÁLTÁS
HATÁSOS SECUNDER PREVENCIÓS ELJÁRÁSOK
• Vérlemezke gátló (TAG) kezelés (aspirin, clopidogrel, dipyridamol)
• Szív eredetű embolizáció esetén véralvadás gátló (Syncumar, Marfarin)
• Jól definiált esetben (70%-nál súlyosabb szűkület, enyhe maradványtünetek, 6%-nál kisebb műtéti szövődmény) érsebészeti műtét
Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése
• Diabetes• Hypertonia• Dohányzás• Pitvarfibrillatio• Hypercholesterinaemia• Tünetmentes carotis stenosis• Elhízás, testmozgás• Alkohol-fogyasztás
Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése
• Diabetes, hyperinsulinaemia, inzulin rezisztencia– gyakoribb egyéb rizikófaktorok (hypertensio, elhízás,
kóros vérzsír értékek)– diabetesben a relatív kockázat 1,8 - 6-szoros– diabetesesekben a vérnyomás szoros ellenőrzése a
stroke kockázatát jelentősen (44%) csökkentette– a vércukorszint szoros ellenőrzése kevésbé hatékony a
stroke megelőzésére, de csökkenti a microvascularis szövődményeket (nephropathia, retinopathia, neuropathia)
Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése
• Hypertensio: – izolált systolés hypertensioban a vérnyomás 20
Hgmm-rel való csökkentése 2 nagy vizsgálatban 36, ill. 42%-kal csökkentette a stroke kockázatát.
– 18 RCT metaanalízise:• béta-blokkolók alkalmazásakor a relatív kockázat: 0.71
(95% CI: 0.59 - 0.86)• nagy dózisú diureticumok alkalmazásakor a relatív
kockázat 0.49 (95% CI:0.39 - 0.62)
Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése
• Dohányzás (erek, fibrinogén, thrombocyta agrregatio, hematocrit, csökkent HDL-C)– a stroke relatív kockázata 1,8 - 2-szeres– a stroke esetek kb. 12 - 18%-a az aktív dohányzásnak
tudható be (ha az aktív dohányosok aránya 25%)– a passzív dohányzás is jelentős rizikófaktor– a dohányzás abbahagyását követően jelentősen csökken,
ill. megszűnik a nagyobb kockázat (10-15 év múlva)
Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése
• Pitvarfibrillatio– az anticoagulans kezelés 68%-kal csökkenti a
stroke kockázatát– pitvarfibrillatio esetén mérlegelni kell az egyéb
kockázati tényezőket és a vérzéses szövődmények lehetőségét
– a fentiek alapján kell dönteni a véralvadásgátló vagy a thormbocyta aggregatio gátló kezelés mellett
Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése
• Hyperlipidaemia– szerepe a coronariabetegségben egyértelmű, a
stroke-ban kevésbé
– coronariabetegségben magas koleszterinszint esetén a simvastatin és a pravastatin >30%-kal csökkentette a stroke-ok és a TIA-k előfordulását
Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése
• Tünetmentes carotis stenosis– a 65 évesnél idősebbekben az 50%-nál
súlyosabb carotis stenosis aránya 5-10%
– megkísérelhető az endarterectomia súlyos stenosisnál, egyébként jó állapotú férfi betegnél, ha a sebészi centrumban a 30 napos perioperativ szövődmények aránya 3% alatti
Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése
• Fizikai aktivitás
– az erős testedzés a stroke kockázatának csökkenésével jár
– a hatás hátterében a testsúly, a vérnyomás
a cholesterin szint csökkenése és a glükóztolerancia növekedése állhat
Primer prevenció: a módosítható rizikófaktorok kezelése
• Alkohol fogyasztás
– a kismértékű fogyasztás (férfiaknál: 20-30 g/nap) csökkenti a kockázatot
– a nagymértékű alkoholfogyasztás mind a vérzéses mind az ischaemiás stroke-ok kockázatát növeli
PRIMER PREVENCIÓ - AJÁNLÁSOK I.
• Felnőttekben legalább kétévente ellenőrizni - és ha szükséges, kezelni - kell a vérnyomást.
• A dohányzást abba kell hagyni.
• Cukorbetegségben a vérnyomás szigorú ellenőrzése szükséges.
PRIMER PREVENCIÓ - AJÁNLÁSOK II.
• Nyaki érműtét - ritka esetekben indikált tünetmentes carotis stenosis esetén.
• Pitvarfibrillatio: véralvadásgátló vagy thormbocyta aggregatio gátló kezelés.
• Hypercholesterinaemia: lipidcsökkentő gyógyszerek.
Globális rizikókezelés
A stroke-ok
50-80%-a megelőzhető lenne!!
KÖVETKEZTETÉS
A nem felismert, nem kezelt, vagy nem megfelelően kezelt
rizikófaktorok magas aránya felelős lehet a stroke-ok még mindig magas
számáért és halálozásért
(Sok a tennivaló a primer prevenció területén)