Stefano De Servi Dipartimento Cardiovascolare Azienda Ospedaliera Ospedale Civile di Legnano
Infarto miocardico acuto esteso:C’e’ bisogno di nuove terapie ?
1910 1960
2010
44%
56%
ANTERIOR MINON-ANTERIOR MI
Sede IMA nel registro LOMBARDIMA
N=2185
N=1716
3901 STEMI PATIENTS TREATED WITH PCI
Thirty-day mortality according to infarct site in STEMI patients treated with primary PCI
7,6
3,9
0
5
10
15
Anterior STEMI Non-anteriorSTEMI
Anterior STEMINon-anterior STEMI
The LOMBARDIMA Registry
P<0.05
24%
76%
>5 LEADS<=5 LEADS
Ampiezza STEMI nel registro LOMBARDIMA
N=2965
N=936
3901 STEMI PATIENTS TREATED WITH PCI
Thirty-day mortality according to involved leads in STEMI patients treated with primary PCI
34,5
10,8
0
5
10
15
<3 leads 3-5 leads >5 leads
<3 leads3-5 leads>5 leads
The LOMBARDIMA Registry
P=NS
P<0.05
Influence of time-to-treatment interval on myocardial salvage in patients with acute myocardial infarction treated with coronary stenting or thrombolysis.Schomig A et al, Circulation 2003;108:1084-88.
0
5
10
15
20
25
30
<165 min. 165-280 min. >280 min.
THROMBOLYSISSTENTING
FINAL INFARCT SIZE
Influence of time-to-treatment interval on myocardial salvage in patients with acute myocardial infarction treated with coronary stenting or thrombolysis.Schomig A et al, Circulation 2003;108:1084-88.
0
10
20
30
40
50
60
70
<165 min. 165-280 min. >280 min.
THROMBOLYSISSTENTING
SALVAGE INDEX
P=.09
P=.0003
P=.0005
Mortalità a 30 gg in relazione a sede IMA e tempo di ischemia
p: 0,02
p: 0,009 P< 0,001
Mortalità a 30 gg in base alle derivazioni interessate e al tempo di
ischemiaP=NS P<0.05 P<0.05
5,4
12
0
5
10
15
20
<180 '>180'
Pazienti con ST sopraslivellato in >5 derivazioni
REGISTRO LOMBARDIMAMortalità a 30 gg in base alle derivazioni interessate e al tempo di ischemia
Caratteristiche demografiche< 180
min> 180 min
Totale
POPOLAZIONE (%)
1026 (39,6%)
1563 (60,4%)
2589 (100%)
ETA’ MEDIAUomini 59,+11,1 61,9+11,
960,7+11,8
Donne 65,5+12,6
70,4+12,3
69,7+12,3
TOTALE 60,1+11,6
64,1+12,6
62,8+12,5
Diabete 14,17% 18,36% p = 0,002
Accesso al sistema PPCI:auto-presentazione vs SUEM
Primo Accesso al network:ospedale Hub o Spoke
p: <0,001
Mortalità a 30 gg in relazione a età e tempo di ischemia
p: 0,05
p: 0,14
Mortalità raggruppata per terzili TIMI risk-index in relazione a ischemic
time
< 17, 8 17,9-27,6 >27,6
ACC/AHA 2009 Joint STEMI/PCI Guidelines Focused Update
Intra-aortic BalloonCounterpulsation prior to PCI Standard of Care Primary PCI
Primary Endpoint: Infarct Size on CMR1. All Patients with CMR data2. Patients with Prox LAD occlusion TIMI 0/1 flow
Routine Post PCI careAt least 12 hours of IABC post PCI
Anterior STEMI without Shock
RandomizeOpen Label
(n ~ 300)
Cardiac MRI performed day 3-5 post PCI
Study Design
Inclusion Criteria• Anterior STEMI
2 mm in 2 contiguous leads or at least 4 mm in the anterior leads
•Planned Primary PCI within 6 hrs•Adult able to consent
Clinical Events – 6 months clinicaltrials.gov as # NCT00833612. Also at controlled-trials.com #ISRCTN89012474
Baseline Demographics
All(N=337)
IABC(N=161)
SOC(N=176)
Age, median (25th, 75th), yrs 56.6 (48.4, 65.6) 56.1 (48.3, 64.3) 57.7 (48.6, 66.4)Male, % 81.9 82.0 81.8Race, %
White 47.8 50.3 45.5Asian 45.1 46.6 43.8Black or African American 4.7 1.9 7.4Other 2.1 1.2 2.8
Medical history, % Hypertension on drug tx. 29.4 24.2 34.1Current nicotine use 31.8 33.1 30.7Dyslipidemia on drug tx. 12.5 12.5 12.5Diabetes mellitus 18.7 16.8 20.5
Primary outcome
All(N=337)
IABC(N=161)
SOC(N=176)
P Value
Primary endpoint
Infarct size (% LV), modified ITT all patients with CMR data 0.060N 275 133 142
Mean 39.8 42.1 37.5
Median 38.8 42.8 36.2
Infarct size (% LV), modified ITT patients prox. LAD and TIMI flow 0/1 0.110N 192 93 99
Mean 44.4 46.7 42.3
Median 42.1 45.1 38.6
Co-primary endpoint: 2-sided p=0.025
Time to Treatment
P=0.04
P=0.85
71 min 77 min 68 min
196 min 202.5 min 193 min
Conclusioni Gli STEMI estesi ( a sede anteriore e
soprattutto quelli con coinvolgimento di > 5 derivazioni) hanno prognosi a breve termine peggiore se il tempo di ischemia e’ prolungato ( superiore a 180’ ) .
Le attuali terapie farmacologiche o di supporto meccanico non migliorano la prognosi di questi pazienti.
C’e’ bisogno di nuove strategie !
Accesso al sistema PPCI:sede esecuzione ECG
• Fare slide con mortalita’ ant vs non ant • E leads >5 vs =<5
• Come la mortalita’ e’ influenzata dal tempo di presentazione ?
Distribuzione per sesso
Accesso al sistema PPCI:sede esecuzione ECG
Accesso al sistema PPCI:auto-presentazione vs SUEM
Primo Accesso al network:ospedale Hub o Spoke
p: <0,001
Mortalità totale a 30 ggMortalità
TOTALE 5,6%Ischemic Time<180 min 3,02%>180 min 5,95%
Sede infartoAnteriore 7,62%Non anteriore 3,95%
Estensione infarto<3 derivazioni 2,97%3 – 5 derivazioni 4,48%>5 derivazioni 10,80%
Componenti del tempo di ischemia: Tempi pre-ospedalieri e first medical contact-to-balloon
• Fare vedere mortalita’ anteriori e n.leads in relazione al tempo (180 ) manca quest’ultima
• Anche la mortalita’ totale e’ in relazione al tempo
Mortalità totale a 30 gg
Ischemic Time Mortalità
<180 min 3,1%
>180 min 6,0%
P < 0,001
TOTALE 4,8%
• Quali caratteristiche hanno pz con tempi alti di ischemi a?
Caratteristiche demografiche
< 180 min > 180 min Totale
Uomini 59,+11,1 61,9+11,9 60,7+11,8
Donne 65,5+12,6 70,4+12,3 69,7+12,3
TOTALE 60,1+11,6 64,1+12,6 62,8+12,5
Diabete 14,17% 18,36% p = 0,002
Incidenza nella casisticaDonne
30,86
69,14
<180>180
Uomini
44,2155,79
<180>180
Totale
41,24
58,76180>180<
Quadro clinico di presentazione:
terzili TIMI risk-index
< 17, 8
17,9-27,6
>27,6
ST-resolution in relazione a ischemic time
p < 0,001
>50% < 50%
Quale terapia per IMA estesi ?
Accesso al sistema PPCI:sede esecuzione ECG
In-Hosp
35%
65%
Accesso al sistema PPCI:auto-presentazione vs SUEM
Primo Accesso al network:ospedale Hub o Spoke
p: <0,001
Accesso al sistema PPCI:sede esecuzione ECG
Accesso al sistema PPCI:auto-presentazione vs SUEM
Primo Accesso al network:ospedale Hub o Spoke
p: <0,001
Componenti del tempo di ischemia:
Tempi pre-ospedalieri e door-to-balloon
Mettere in mediana e 25-75
LOMBARDIMA
Valutazione per ischemic time > o <= 180 min
TIMI RI in terzili mortalità in base a <180 o >180 min
>75 aa <75 aa mortalità >180 o <180 min (il tempo è un elemento più o meno importante nel giovane o nell’anziano)
Da cosa è fatto il tempo di ischemia nei due gruppi
Caratteristiche demografiche
< 180 min
> 180 min
Totale
Uomini 59,1+11,1
61,9+11,9
60,7+11,7
Donne 66,1+12,6
70,4+12,3
69,0+12,6
TOTALE 60,2+11,6
64,1+12,6
62,5+12,4
Diabete 14,07% 18,56% p = 0,002
Influence of time-to-treatment interval on myocardial salvage in patients with acute myocardial infarction treated with coronary stenting or thrombolysis.Schomig A et al, Circulation 2003;108:1084-88.
0
5
10
15
20
25
30
35
<165 min. 165-280 min. >280 min.
THROMBOLYSISSTENTING
AREA AT RISK in 264 patients
Accesso al sistema:In-hour vs off-hour
Quadro clinico di presentazione:distribuzione classe Killip in base a tempo
di ischemia
28%
12%
60%
EMS 118118 PH-ECGNO EMS 118
Modalita’ di accesso nel registro LOMBARDIMA
N=2298
N=1128
N=475
3901 STEMI PATIENTS TREATED WITH PCI