SPECIFICITE DE L’EVALUATION DE LA DOULEUR CHEZ L’ENFANT
DIU de perfectionnement en anesthésie pédiatrique
24 mars 2014
MANIORA Maud
CHU Montpellier
RECONNAÎTRE / IDENTIFIER LA DOULEUR
« Sensation déplaisante et une expérience à forte charge émotive, associée à l’existence
réelle ou potentielle de lésions tissulaires, ou décrite par le patient en de tels termes »
• Définition International Association for the Study of Pain (IASP) – 1979
• Mal adapté à l’enfant :
- fait référence à une expérience antérieure de la douleur- fait référence au fait de pouvoir s’exprimer
Reconnaître la réalité de la douleur chez l’enfant
• Possibilité d’éprouver de la douleur = faculté innée, inhérente à la vie
Anand et al. Pain 1996
“Souffrir pour la première fois, c’est souffrir” comme “voir pour la première fois, c’est voir”
RECONNAÎTRE / IDENTIFIER LA DOULEUR
Plusieurs composantes de la douleur:
� sensori-discriminative = détection du stimulus et analyse de ses caractéristiques
� affectivo-émotionnelle
� cognitivo-comportementale
= exprime le caractère désagréable de la perception douloureuse
= modulation en fonction du passé, du vécu= ensemble des réactions observables
RECONNAÎTRE / IDENTIFIER LA DOULEUR
Plusieurs composantes de la douleur:
� sensori-discriminative → suppose la capacité à communiquer
� affectivo-émotionnelle
� cognitivo-comportementale
risque de confusion de la douleur avec une autre émotion ou de l’inconfort
→ communication comportementale
→ implique la mémoire et la compréhensionde la douleur
"nous on peut prendre sur nous, encaisser parce qu'on connaît, on a une idée de jusqu'où ça peut aller, mais le gamin quand il est souffrant, qu'il a très mal, il peut se demander si ça va s'arrêter"
L’absence d’élaboration de ces mécanismes de défense psychique explique que le jeune enfant soit envahi par la douleur
RECONNAÎTRE / IDENTIFIER LA DOULEUR
Quelques notions
• Possibilité de se plaindre précoce18 mois à 2 ans
« bobo »« aïe »
• Dès 18 mois, localisation de la douleur
• Entre 3 et 5 ans : indications d’intensité
• Plus l’enfant est jeune, plus l’expression est comportementale
• L’expression de la douleur n’est pas toujours proportionnelle à son intensité
• Grande variabilité des comportements face à un même geste
• Croire l’enfant et ses parents
• La perception douloureuse chez l’enfant résulte de multiples facteurs :
RECONNAÎTRE / IDENTIFIER LA DOULEUR
âge, niveau cognitif, expériences antérieures, milieu culturel, famille …
• La réponse comportementale de l’enfant va à son tour dépendre de multiples facteurs:
personnalité, manœuvres de coping, réponse des parents, facteurs émotionnels (peur, colère)…
Grande hétérogénéité
RECONNAÎTRE / IDENTIFIER LA DOULEUR
DOULEUR AIGÜE est biphasique → observer les signes / comportements
1- Phase de détresse
Agitation: cris, grimaces, hypermotricité des
membres …
Expression spécifique du visage
Signes de stress physiologique: augmentation FC, PA, et FR, désaturation, pâleur, sueur…
Expression de la douleur
RECONNAÎTRE / IDENTIFIER LA DOULEUR
2- Phase d’inertie psychomotrice
Réduction progressive des activités de base (jouer, dormir, parler, manger…)
Prostration, retrait, immobilité, apathie …
Enfant « trop sage »
Apparition progressive, après quelques heures
Apparaîtrait d’autant plus vite que l’enfant est jeune et la douleur intense
EVALUER : POURQUOI ?
• Objectiver et apprécier l’intensité de la douleur
• Prescrire la classe d’antalgiques adaptée
• Contrôler l’efficacité du traitement
Meilleure prise en charge de la douleur quand celle-ci a étécorrectement évaluée et quantifiée
Bildner J, Krechel SW. Increasing staff nurse awareness of postoperative pain management in the NICU. Neonat Network 1996;15:11-6.
Ngai B, Ducharme J. Documented use of analgesics in the emergency department and upon release ofpatients with extremity fractures [letter]. Acad Emerg Med 1997;4:1176-8.
objectiver un phénomène subjectif
« semble avoir mal »« à l’air d’avoir mal »
• Adapter ce traitement
Langage commun entre professionnels
EVALUER : POURQUOI ?
� Le déni ou la sous-évaluation de la douleur concerne potentiellement toutes les tranches d’âges :
• les 1ers âges: ne parlent pas
• les 3-7 ans: réputés rebelles aux soins et trop extrêmes dans leur expression de la douleur
• les 7-12 ans: commencent à intérioriser leur douleur
• les 12-15 ans: « somatisent » ( amalgame entre leur ressenti de la douleur et leurs problèmes psychologiques de (pré)ado)
� Le discours peut ne pas être entendu :
• soit parce qu’il n’est pas audible
• soit parce qu’il est jugé a priori excessif / empathique
• soit parce qu’on l’assimile à l’expression d’un malaise plus général
EVALUER : COMMENT ?
• Echelle VALIDEE et :
-fiable
-sensible
-reproductible
-applicable
Si résultat > à la valeur seuil → réaction
• Evaluer la douleur = chiffrer la douleur évolution du chiffre+++
« Il est recommandé que toute prescription d'antalgique soit précédée et suivie (dans les 30 à 60 minutes) d’une évaluation systématique de la douleur au moyen d'une échelle validée, adaptée à l'âge de l'enfant, à un rythme dépendant de la sévérité de la douleur, une réévaluation régulière étant nécessaire »
EVALUER : COMMENT ?
HETERO - EVALUATION « regarder ce que l’enfant nous montre »
AUTO - EVALUATION « écouter ce que l’enfant nous dit »
• 2 types d’évaluations :
• Comment choisir ?
Fonction de l’âge, circonstances, situations cliniques, objectifs…
CHOIX DE L’ECHELLE
Hétéro
évaluatio
nA
uto
évalu
ation
échelle des visages
échelle verbale simple
EVA
ENS
FLACC / EVENDOL
OPS
CHEOPS
vDAN
Amiel Tison
EDIN
4 ans 6 ans2 mois 3 mois 1 an 3 ans9 mois 1 an ½
NFCS
HETERO- EVALUATION
• À utiliser régulièrement pour mieux les maîtriser
Enfants < 4-6 ans
Enfants handicapés
Enfants intubés, en post opératoire
Indications
• Echelles :
- globale (ex : EVA par infirmière)- comportementale- composite
• Différentes grilles suivant l’âge de l’enfant et/ou la situation (prématurés, handicapés, urgence, post-opératoire …)
= quand l’auto-évaluation n’est pas possible
Pleurs/crisSignes corporelsComportement
Signes physiologiques
AGE Douleur aiguëÉchelle recommandée(seuil de traitement)
Douleur prolongéeÉchelle recommandée(seuil de traitement)
Prématuré et nouveau né DAN validée pour la douleur d’un soin (3/10)
NFCS adaptée aussi à la douleur d’un soin (1/4)
PIPP validée surtout pour la douleur d’un soin (6-12/21)
EDIN (5/15)
0 à 2 ans FLACC (seuil non défini)
AMIEL-TISON (5/20)
OPS (3/10 ou 2/8 si item pression artérielle absent)
EVENDOL validation en cours en dehors des urgences
EDIN outil validé pour les nouveaux nés mais utilisable par défaut dans cette tranche d’âge (5/15)
EVENDOL validation en cours en dehors des urgences
2 à 7 ans FLACC (seuil non défini)
OPS (3/10 ou 2/8 si item pression artérielle absent)
CHEOPS validée aussi pour la douleur d’un soin (9/13)
EVENDOL validation en cours en dehors des urgences
DEGR (10/40)
HEDEN (3/10)
EVENDOL validation en cours en dehors des urgences
SITUATIONS
Aux urgences de 2 à 7 ans EVENDOL (4/15)
En réanimation de la naissance àl’adolescence
Comfort Scale (24/40)
Comfort Behavior sans les items FC et PA (17/30)
Enfant handicapé
Enfant connu DESS (6/40)
PPP (14/60)
Enfant non connu GED-DI (7/90)
FLACC (seuil non défini 3 ou 4/10)
Douleur aiguë = maladie aiguë ou traumatisme ou postopératoire immédiat (J0-J1) ou douleur provoquée par un soinDouleur prolongée = enfant immobile, en retrait, en atonie
PEDIADOL
Douleur du nouveau néEDINDANPIPPNFCS
Amiel-TisonComfort et Comfort-B
EVENDOL
Douleur aux urgencesEVENDOL
Echelle d’Alder Hey
Douleur prolongéeEDINHEDENDEGR
Douleur en réanimationComfort et Comfort-B
EDINPIPPNFCS
Douleur d’un soinFLACCDAN
CHEOPSPIPPNFCS
Douleur chez l’enfant handicapéDESSGED-DIFLACCPPP
Douleur aigüe ou post opératoireFLACCOPS
CHEOPSAmiel-Tison
POCISTPPPSPPMP
HETERO- EVALUATION
Échelle FLACC +++
Échelle recommandée au niveau international pour la douleur aigüe, post opératoire ++ et la douleur des soins
Pain 2007 Jan;127(1-2):140-50. Epub 2006 Sep 25. Systematic review of observational (behavioral) measures of pain for children and adolescents aged 3 to 18 years. Von Baeyer CL, Spagrud LJ.
Validité étendue :• naissance à 18 ans• douleur post op, des soins, maladies douloureuses (cancer)• enfants souffrant de troubles cognitifs légers à graves
Rapide, simple, validée avec d’excellents critères par de nombreuses études +++
N’est pas adaptée aux enfants inexpressifs, atones Ne mesure pas l’inertie psychomotrice
Score de 0 à 10 0 = détendu et confortable, 1 à 3 = léger inconfort, 4 à 6 = douleur modérée, 7 à 10 = douleur sévère et inconfort majeur → seuil traitement 3
Patients éveillésobserver pendant au
moins 2 à 5 min
Patients endormisobserver pendant au moins 5 min
ou plus
(non défini par les auteurs)
HETERO- EVALUATION
Douleur post-opératoire dès SSPI ++
OPS (Objective Pain Scale)
Validée pour l’enfant de 8 mois à 13 ans, utilisable dès 2 mois
Seuil de traitement 2/8 (sans item PA) ou 3/10
CHEOPS (Children’s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale)
Seuil de traitement 8/13
Elaborée pour enfant de 1 à 7 ans, validée 1 à 5 ans
HETERO- EVALUATION
Douleur aux urgencesEVENDOL (EValuation ENfant DOuleur)
• Elaborée pour l’enfant de moins de 7 ans aux urgences
• Évalue la douleur aigüe et prolongée
→ en cours de validation en dehors des urgences
• 2 temps d’observation : à l’arrivée et lors de l’examen
• Prend en compte l’atonie psycho-motrice
Score de 0 à 15. Seuil de traitement 4/15
HETERO- EVALUATION
Douleur aigüe du nouveau né /
nourrissonNouveau né à terme ou prématuré jusqu’à 3 mois
CARBAJAL R., PAUPE A., HOENN E., LENCLEN R., OLIVIER MARTIN M. DAN : une échelle comportementale d’évaluation de la douleur aiguë du nouveau-né. Arch Pediatr 1997, 4 : 623-628.
Score de 0 à 10, seuil de traitement à 3
DAN (Douleur Aigüe du Nouveau-né)
HETERO- EVALUATION
Douleur post-opératoire, prolongée ++ et inconfort
du nouveau né / nourrisson
Nouveau né à terme ou prématuré jusqu’à 6 à 9 mois
DEBILLON T., ZUPAN V., RAVAULT N, MAGNY J.F., DEHAN M. Development and initial validation of the EDIN scale, a new tool for assessing prolonged pain in preterm infants. Arch Did Child Neonatal Ed 2001, 85 : F36-F41.
Score de 0 à 15
Douleur si > 5, inconfort entre 0 et 5
EDIN (Echelle Douleur et Inconfort du Nouveau-né)
HETERO- EVALUATION
Douleur en réanimation
COMFORT-B (Comfort-Behavior)
Correspond à l’échelle Comfort sans les items PA et FC
Évalue la douleur chez le patient ventilé, sédaté et/ou comateux
Mesure la douleur aigüe, post opératoire, prolongée, l’inconfort et l’excès de sédation
Score de 6 à 30
Pas d’évaluation possible chez l’enfant curarisé
6 à 10: excès de sédation11 à 17: enfant confortable, sédaté sans excès 17 à 22: enfant dans un état frontière, douleur possible23 à 30: enfant nettement inconfortable, douloureux
Prématurés jusqu’aux adolescents
En cas de douleur post opératoire, le seuil recommandé pour décider d’augmenter l’analgésie est de 17
Chez le prématuré le seuil est plus bas à 13
Items Propositions
EVEIL 1 Profondément endormi2 Légèrement endormi3 Somnolent4 Eveillé et vigilant5 Hyper attentif
CALME OU AGITATION
1 Calme2 Légèrement anxieux3 Anxieux4 Très anxieux5 Paniqué
VENTILATION 1 Pas de ventilation spontanée, pas de toux2 Ventilation spontanée avec peu ou pas de réaction au respirateur3 Lutte contre le respirateur ou tousse occasionnellement4 Lutte activement contre le respirateur ou tousse régulièrement5 S’oppose au respirateur, tousse ou suffoque
Items Propositions
MOUVEMENTS 1 Absence de mouvement2 Mouvements légers, occasionnels3 Mouvements légers, fréquents4 Mouvements énergiques, uniquement aux extrémités5 Mouvements énergiques incluant le torse et la tête
TONUS MUSCULAIREsoulever, fléchir et étendre unmembre pour l’évaluer
1 Muscles totalement décontractés, aucune tension musculaire2 Tonus musculaire diminué3 Tonus musculaire normal4 Tonus musculaire augmenté avec flexion des doigts et des orteils5 Rigidité musculaire extrême avec flexion des doigts et des orteils
TENSION DU VISAGE
1 Muscles du visage totalement décontractés2 Tonus des muscles du visage normal, aucune tension visible3 Contracture évidente de quelques muscles du visage4 Contracture évidente de l’ensemble des muscles du visage5 Muscles du visage contracturés et grimaçants
AUTO - EVALUATION
• À partir de 4 ans
Choix préféré quand elle est possible
« qui peut mieux décrire sa douleur que celui qui la ressent »
• Echelles d’auto-évaluation unidimensionnelles ++
mesurent la douleur dans sa globalité
• Echelles d’auto-évaluation multidimensionnelles
mesurent les différentes composantes de la douleur
surtout utilisées en douleur chronique
passation rapide
• Tendance à utiliser les extrémités chez les jeunes enfants (loi du tout ou rien)
AUTO - EVALUATION
EVA
Considérée comme le « gold standard »
Le praticien présente l’échelle verticalement (côté triangle rouge) et demande à l’enfant de placer le doigt « aussi haut que sa douleur est grande ». Le score de la douleur s’affiche sur le recto de l’échelle
À partir de 5-6 ans
Présentée verticalement
Seuil 3/10
AUTO - EVALUATION
ECHELLE VERBALE SIMPLE
À partir de 4 ans
Un peu, moyen, beaucoup, très fort
Le praticien présente l'échelle et demande à l'enfant de donner une note à la douleur entre 0 et 10. Comme pour l'échelle visuelle analogique, il est nécessaire de définir la signification des extrémités basse et haute
• "0 : tu n'as pas mal"• "10 : c'est une douleur très très forte, la plus forte possible"
ECHELLE NUMERIQUE SIMPLE
À partir de 8-10 ans Seuil 3/10Ne nécessite pas de support
Moins sensible?
AUTO - EVALUATION
Le praticien demande à l’enfant de choisir le visage qui représente non pas ce qu’il fait voir aux autres, mais ce qu’il éprouve tout au fond de lui-même : «montre moi le visage qui a mal autant que toi ». Le score de la douleur se lit sur le recto de l’échelle.
ECHELLE DES VISAGES
À partir de 4-5 ans
Seuil 4/10
AUTO - EVALUATION
l'enfant doit colorier les zones qui lui font mal, en fonction de ses capacités il est préférable qu'il ait choisi au préalable quatre couleurs différentes pour quatre niveaux de douleur (un peu, moyen, beaucoup, très fort)
SCHEMA CORPOREL ou dessin des bonhommes
À partir de 5-6 ans
Evaluation quantitative et qualitative
Attention à la confusion
droite/gauche
AUTO - EVALUATION
JETONS ou poker chip
« Voilà des morceaux de douleur: prends autant de jetons que tu as mal »
À partir de 4 ans
� Pour les enfants de moins de 4 ans et les enfants dans l’incapacité de s’exprimer :
→ hétéro-évaluation
� Pour les enfants entre 4 et 6 ans :
→ auto-évaluation (EVA+visages ou EVA+jetons)
→ si scores divergents: hétéro-évaluation
� Pour les enfants de plus de 6 ans :
→ auto-évaluation (EVA ou visages ou jetons)
En pratique
LIMITES
• Composantes sensorielles ou affectives de la douleur
Grande dispersion des corrélations entre auto et hétéro-évaluation
Laisse supposer que ces 2 types d’évaluation ne mesurent pas un seul et même aspect de la douleur
LIMITES
• Difficile de distinguer la douleur d’une autre cause de détresse
Expression comportementale très proche
Babl FE, Crellin D, Cheng J, et al. The use of the faces, legs, activity, cry and consolability scale to assess procedural pain and distress in young children. Pediatr Emerg Care 2012 ; 28 (12) : 1281�96
Evaluation par échelle FLACC de 125 enfants de 6 à 42 mois lors de soins +/- douloureux
– 30 poses de sonde gastrique lubrifiée : score médian 10
– 33 poses de voie veineuse après anesthésie locale : score médian 6,5
– 34 administrations d’aérosol pour asthme : score médian 6,5
– 28 mesures de la saturation en O2 : score médian 0
- Le score monte même pour un geste non algogène- Le score commence déjà à monter avant la phase de procédure elle‐même
→ On mesure lors des soins la réaction globale de détresse
AUTRES EVALUATIONS
• Certaines techniques ont pour objectif l’évaluation de la composante affective de la douleur :
- l’anxiété (CAPS, m-YPAS)- la détresse- le coping (PCQ)
• Modified Yale Preoperative Anxiety Scale (mYPAS)
- échelle d’hétéro-évaluation de 22 items-5 domaines comportementaux : l’activité, l’expression verbale, l’expression des émotions, l’état d’éveil et l’attitude face aux parents - validé pour mesurer l’anxiété des enfants âgés entre 2 et 12 ans- ne peut pas être utilisé en pratique courante
• EVA-anxiété
CONCLUSION
• L’évaluation de la douleur est un élément indispensable de sa prise en charge
• « Apprendre à reconnaître la douleur, c’est l’évaluer »
• Spécificités de l’enfant, groupe très hétérogène
• Protocoles ++
• S’adapter à l’âge et aux situations
• But : éviter à l’enfant une expérience douloureuse négative
BIBLIOGRAPHIE
• Evaluation de la douleur de l’enfant et de l’adulte. Conférences d’actualisation Sfar 2003
• Recommandations Anaes 2000 Evaluation et stratégies de prise en charge de la douleur aigüe en ambulatoire chez l’enfant de 1 mois à 15 mois
• Evaluation de la douleur chez le jeune enfant. CNRD. 2007
• pediadol.org
• adarpef.org