8/3/20
1
SISTIMPELAPORANINSIDENKESELAMATANPASIEN
Arjaty DaudKetuaBidangPelaporanInsidenKNKP
8/3/20 1
CURICULUMVITAE
8/3/20 2
Nama:dr.ArjatyW.Daud,MARSAlamat:Jl.MohKahfi1,RoyalresidenceBlokA2CiganjurJakartaSelatanTmpt/tgl.Lahir:Manado,17Januari1969Email:[email protected]:081218307169
PENDIDIKANS-1 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi - Manado , Lulus 1995S-2 Fakultas Kesehatan Masyarakat, KARS Universitas Indonesia, Lulus 2005
PELATIHAN / SEMINAR2017 : Update Acreditation Joint Commission International 6th edition Amsterdam2015 : Practicum Acreditation Joint Commission International 5th edition Singapore2011 : Practicum Acreditation Joint Commission Internationl 4 th edition Seoul
Patient Safety Course, Singapura2010 : Safety in Healthcare, Kuala Lumpur 2009 : Hospital Management Asia, Vietnam
Course Risk Management PRMIA Jakarta 2007 : New Perspektif, Conferrence ASHRM, Chicago USA
Certified Profesional Healthcare Risk Management course, Chicago USARisk Management Base Training, Joint Commision Resources (JCR)Patient Safety Up Date, Joint Commision International (JCI) Singapura
2005 : Lead Audior ISO 9001 – 2000, International Registered Certificated Auditor (IRCA)
ORGANISASI• 2020 : Tim Ahli Investigasi KTD Alat Kesehatan Kemkes• 2018 – saat ini : Ketua Bidang Pelaporan & Analisa Insiden Komite
Nasional Keselamatan Pasien (KNKP)• 2016 – 2018. : Sekretariat KKPRS• 2007 – 2012. : Ketua Bidang Pelaporan Insiden KKP RS PERSI ,
Sterring Committe KKP RS• 2005 - Saat ini :Ketua Institut Manajemen Risiko Klinis (IMRK) /
ICRMI, Member of ASQ (American Quality Society), Member of Profesional Risk Management International Association
PENGHARGAAN
2019 : Penghargaan Wanita Inspirasi Indonesia (IPEMI)
8/3/20
2
8/3/20 3
PENGALAMANKERJA
2019:TechnicalAssistanceWHO
2017:KonsultanJCIRSKDharmais,RSDjamilPadang,RSAWSSamarinda,RSZainalAbidinBandaAceh
2016:KonsultanJCIRSZainalAbidinBandaAceh
2015:KonsultanJCIRSIslamCempakaputihJakarta,RSAdventBandung,RSJMCJakarta,RSSutomoSurabaya
2014:KonsultanJCIRSMMCJakarta,RSKanujosoBlkppn,RSSlemanJogja,RSTarakanKaltara
2013:KonsultanJCIRSkanujosoBlkppn,RSSleman
2012:KonsultanJCIRSUPFatmawati,RSUPWahidinSudirohusodoMakasar,RSMedistra
2011:KonsultanJCIRSCM,KonsultanManajemenRisiko&KeselamatanPasienRSTarakanKaltim
2010 :KonsultanManajemenrisikoRSUPFatmawatiJakarta,RSBieuren,RSLhoksemaweAceh
2009:KonsultanManajemenrisiko&KesPasienRSWahidinMakasar,RSPelniJakarta,KonsultanRSAini,RSSardjito
2007:DirekturRSZahirah, KonsultanManajemenrisikoRSPersahabatan,RSDharmais
2006 :KonsultanManajemenRSAsri,KonsultanManajemenRSMedikaBSD,
2004- 2005 :ManajerOperasionalMedikaPlazaInternationalClinic
2003- 2004 :GeneralManajerCempakaMedicalCentre,DirekturOperasionalRSSentraMedika
2002- 2003 :WakilDirekturMedik&AsistDirekturRSSentraMedika
2000- 2001 :KepalaBagianHumasRSMMC
1999- 2000 :AsistenKonsultanWHOUmbrellaProject DepkesKepalaBagianRehabilitasiMedikRSMMC
SistemPelaporandanPembelajaranKeselamatanPasienNasional(SP2KPN)
• Tujuan Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan PasienNasional (SP2KPN) adalah untuk mengetahui data InsidenKeselamatan Pasien berdasarkan Laporan dan Pembelajarankeselamatan pasien di tingkat Nasional.
• Kemampuan mencegah dan melindungi pasien terhadapInsiden tergantung pada budaya keselamatan pasien, salahsatunya adalah Pelaporan insiden.
• SP2KPN tidak memberikan jumlah aktual IKP yang terjadi diIndonesia dan Fasilitas pelayanan kesehatan, hanya berdasarkanLaporan yang diterima.
8/3/20 4
8/3/20
3
• SemuainformasiyangdilaporkankeSP2KPNadalahInsidenyangtelahdianalisa,ditindaklanjutidandilakukanpembelajaranditingkatFasyankes.
• LaporaninsidenyangdikirimkankeSP2KPNuntukmendukungpembelajarandanperbaikansecaranasional
• HasilkajianinsidenakanmemberikaninformasiPrioritasnasionaluntukpeningkatanmutudankeselamatanpasien.
8/3/20 5
SistemPelaporandanPembelajaranKeselamatanPasienNasional(SP2KPN)
KNKP(SP2KPN)
LaporanIKP DARI FASYANKES :• RS• FKTP • Fasyankes
lain
Patient Safety AlertData IKP
Nasional
FRAMEWORK SISTIM PELAPORAN & PEMBELAJARAN KESELAMATAN
PASIEN NASIONAL (SP2KPN)
Pembelajaran Nasional
Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan Pasien Nasional (SP2KPN) merupakan bagian dari Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) adalah Pusat data Laporan insiden
keselamatan pasien.
8/3/20
4
Definisi Insiden Keselamatan Pasien (IKP)(PMK11thn 2017)
Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut Insidenadalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yangmengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yangdapat dicegah pada Pasien.
Pasien• kejadian yg tidak
disengaja &• kondisi
• mengakibatkan atau• Berpotensi mengakibatkan
cedera yang dapat dicegah
8/3/20 7
Laporan Insiden Keselamatan Pasien
Laporan Insiden Keselamatan Pasien (Internal)Pelaporan secara tertulis setiap kejadian Sentinel, Kejadian nyaris cedera (KNC) ataukejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau Kondisipotensial cedera signifikan / serius (KPC) yang menimpa pasien.
8/3/20 8
Laporan Insiden keselamatan pasien ke KNKP (Eksternal)Pelaporan secara anonim dan elektronik ke KNKP, setiap Kejadian Sentinel,Kejadian Tidak diharapkan (KTD) atau atau yang terjadi pada PASIEN dan telahdilakukan analisa penyebab, rekomendasi dan solusinya
8/3/20
5
Arjaty/IMRK/2008
JENIS INSIDEN1. KEJADIAN SENTINEL
Suatu Kejadian tidak diinginkan yang menyebabkan kematian atau cedera serius
2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien
3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidakmenimbulkan cedera
4. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)Insiden yang belum terpapar kepada pasien
KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)Kondisi yang berpotensial menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden
Defnisi SentinelEvent
a. Kematian yangtidak terduga,termasuk,tetapi tidak terbatas pada,– Kematian yangtidak terkait dengan sebab alamiah dari penyakit dan penyakit yangmendasari
pasien (sebagai contoh,kematian dari infeksi pascaoperasi dan emboliparu yangdidapat dirumahsakit);
– Kematian atas bayi cukup bulan;dan– Bunuh diri;
b. Kehilangan fungsi tubuh pasien yangluas dan permanen yangtidak terkait dengan perjalananalamiah dari penyakit atau penyakit dasarnya;
c. Salahlokasi,salah prosedur,salah pasien ketika operasi;d. Penularan penyakit yangkronik atau fatalakibat infus darah atau produk darah atau transplantasi
organatau jaringan yangterkontaminasi;e. Penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orangtua yangsalah;f. Pemerkosaan,kekerasan ditempat kerja seperti penyerangan (menyebabkan kematian atau
kehilangan fungsi tubuh yangpermanen)atau pembunuhan (yangdisengaja)atas pasien,anggotastaf,dokter,mahasiswa kedokteran,siswa latihan,pengunjung atau vendorpihak ketiga ketika beradadalam lingkungan rumah sakit.8/3/20 10
8/3/20
6
Proses of CareError
Pasientidak terpapar
Pasienterpapar
Near Miss
Adverse Event
-Kesalahan proses -Dpt dicegah-Pelaks Plan actiontdk komplit
-Pakai Plan action ygsalah
-Krn berbuat : commission
-Krn tidak berbuat : omission
(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)
(KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
No Harm Event
Pasien cidera
Tidak cidera
(KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)- Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)- Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
(mitigation)
JENIS INSIDEN
Dpt dicegah
Proses of CareNon Error
significant potential for harm
situation
Pasienterpapar
reportable circumstance
Adverse Event
-TIDAK Dpt dicegah
(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
Pasien cidera
Tidak cidera
(KPC=Kondisi Potensi Cedera)
JENIS INSIDEN
8/3/20
7
8/3/20 13
Insiden
Pasien • Keluarga Pasien• Pengunjung• Karyawan
Laporan Insidenke Komite K3
Laporan Insiden (Internal) ke atasan (max 48 jam)Jenis Insiden : Sentinel, KTD, KNC,KTC, KPC
Investigasi(Sederhana / Komprehensif (RCA)
(Lembar kerja Investigasi)
Grading Matriks Risiko
Laporan Insiden Eksternal (e-report) ke KNKPJenis Insiden : Sentinel, KTD
Arjaty/IMRK/2008
Tipe Insiden 1. Administrasi Klinis2. Proses / Prosedur klinis3. Dokumentasi4. Infeksi Nosokomial5. Proses Medikasi / Cairan Infus6. Darah / Produk darah7. Gizi / Nutrisi8. Oxigen / Gas medis9. Alat Medis 10.Perilaku pasien11. Pasien jatuh12. Pasien Kecelakaan13. Infrastruktur / Sarana / Bangunan14. Sumber daya / Manajemen 15. Laboratorium
8/3/20
8
Tatacara Pelaporan IKP Eksternal keKNKPmelaluie-report
FASYANKES:– MembuatlaporandenganmembukaWebaplikasipatientsafety
– Menggunakanusername danpassword yangsudahdiberikan.
– Mengisiformulirsesuaidengandatayangsesungguhnyadandapatdipertanggungjawabkan
– Menyimpandatayangtelahdilaporkan– Menjagakerahasiaandata,username danpassword– DatalaporanyangdiberikansepenuhnyamenjaditanggungjawabRS
8/3/20 15
• AkseslaporanIKPyaitu:http://www.yankes.kemkes.go.id• KlikbannerPatientSafety• Setelahtampilanterdapat2isianyangharusdiisiyaitu:
– username– password
• Username yaitudiisi KodeRegistrasiRS• PassworddiberikanolehKementerianKesehatandenganmengajukanpermintaansecara [email protected]
8/3/20 16
Tatacara Pelaporan IKP Eksternal keKNKPmelaluie-report
8/3/20
9
PermohonanUsername danPassword
17
Kepada:SekretariatKomiteNasionalKeselamatanPasien(KNKP)DirektoratMutudanAkreditasiRuang506Lantai5GedungBKementerianKesehatanRIDiJakarta
Email:[email protected]
ContactPerson:DrgDahlia.08111961992
8/3/20
8/3/20 18
www.yankes.kemkes.go.id
8/3/20
10
8/3/20 19
LaporanIKP(e- Report):diisi
Laporan Insiden1. DataKarakteristik Pasien
2. Tanggal mendapatkan Pelayanan3. Insiden &Kronologi4. Tanggal Insiden5. Jenis Insdien (Pilihan)6. Tipe Insiden – SubTipe Insiden (Pilihan)7. Spesialisasi (Pilihan)8. Dampak /Akibat (Pilihan)
20
Simpan
Setelah diisi dan disimpan maka akan muncul tampilan Hasil Investigasi
9. Probabilitas(Pilihan)10. OrangyangpertamamelaporkanInsiden(Pilihan)11. Insidenmenyangkutpasien… (Pilihan)12. TempatInsiden13. Unit/DepartementerkaitInsiden14. Tindaklanjutyangdilakukansegerasetelahkejadian15. Tindaklanjutdilakukanoleh(Pilihan)16. ApakahKejadianpernahterjadidiUnitlain
8/3/20
11
HasilInvestigasi:diisi
8/3/20 21
1. Masalah :• Asuhan perawatan / Care Management Problem (CMP)• Masalah Pelayanan / Service Delivery Problem (SDP)
2. Penyebab Insiden :• Penyebab langsung (Proximate / Immediate Cause)• Akar masalah (Root Cause)
3. Faktor-faktor Kontributor :• Komponen • Sub Komponen
4. Rekomendasi5. Tindakan yang akan dilakukan Simpan
• Setelah di isi dan disimpan, akan tampil Detail Laporan (summary Laporan) yang dapat di print oleh Fasyankes
FORMLAPORANIKPYANGSUDAHDIISI(1)
8/3/20 22
8/3/20
12
8/3/20 23
FORMLAPORANIKPYANGSUDAHDIISI(2)
HASILINVESTIGASIYANGSUDAHDIISI
8/3/20 24
8/3/20
13
8/3/20 25
SUMMARY LAPORAN DAN HASIL INVESTIGASI SUDAH TERISI (1)
8/3/20 26
SUMMARY LAPORAN DAN HASIL INVESTIGASI SUDAH TERISI (2)
8/3/20
14
8/3/20 27
SUMMARY LAPORAN DAN HASIL INVESTIGASI SUDAH TERISI (3)
8/3/20 28
SUMMARY LAPORAN DAN HASIL INVESTIGASI SUDAH TERISI (4)
8/3/20
15
8/3/20 29
1% 2%
3% 5%
12%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
Tahun2015 Tahun2016 Tahun2017 Tahun2018 Tahun2019
LaporanIKPberdasarkanRSyangmelaporkanTahun2015- 2019
14/2488 44/2601 94/2776 145/2813 334/2877
8/3/20 30
289 668 1647 1489
7465
02000400060008000
Tahun2015
Tahun2016
Tahun2017
Tahun2018
Tahun2019
JUMLAHLAPORANIKPTAHUN2015-2019
8/3/20
16
PERSENTASIJENISINSIDENTAHUN2015- 2019
8/3/20 32
75 %
Prosentasi dari total Laporan yang diterima : 7465
16 %5 %
2,3 % 1,7 %
8/3/20
17
2.8 %
2.3%
3.8%
8 %
5 %
4.2%
4 %
13 %
5.7%6.8%
7.2 %
10%
5 .2%
6.5%
4.5%
4.6%
3.8 %
*JmlRSyangmelapordibandingkanjumlahseluruhRSpadapropinsitsb
4.7%2.7 %
5.5 %
3.8 %
7.1 %
6 %
2 .1%
TOTAL PELAPORAN IKP RS DI INDONESIA 5%
6 %
0.5%
8%
17 %
13 %
8%
12 %
38 %
13%18.9 %
12 %
24%
18%
9%
10 %
8 %
*JmlRSyangmelapordibandingkanjumlahseluruhRSpadapropinsitsb
5 %
15 %
3 %
7%
9 %
4 %
TOTAL PELAPORAN IKP RS DI INDONESIA tahun 2019 à
12%
3%
12 %
12 %
14 %
3 %
5 %
2 %
11 %
8/3/20
18
T E R I M A K A S I H
8/3/20 35