Squelles en Pathologie ORL & Cervico-Faciales
Squelles en PathologieORL & Cervico - Faciales
Pr Agr O. Ben GamraService ORL Hp Habib Thameur
Mastre de rparation juridique Des dommages corporels12 Dcembre 2013
Squelles en pathologie ORLMission de lexpert: Examen mdical approfondi Traduire les squelles en chiffres (Barmes) Rpercussions financires
Analyse des faits et des dommages corporels subisToute lhistoire - Evaluation des consquencesDiscussion des squelles
Squelles en pathologie ORLLindemnisation du dommage corporel exige la preuve de la ralit du dommage, mais aussi la preuve que ce dommage est bien imputable un vnement
Limputabilit est intimement lie ltat pathologique antrieur qui peut aggraver le dommage valu.
Squelles en pathologie ORLDroulement de lexpertise: - Accueil de la victime - Prsentation, analyse des documents fournis - Bilan clinique soigneux et complet de la sphre ORL - Explorations paracliniques Evaluation du dommage corporel
Squelles en pathologie ORLDommages trs variables: - Systme audio-vestibulaire + + - Le nerf facial - Colonne cervicale - Cavits naso-sinusiennes - Pharyngo-larynx
Squelles audio-vestibulairesMastre de rparation juridique Des dommages corporels
Squelles audio-vestibulairesTrs frquentes + +Traumatismes crnio-cervicaux + + Plus rares: traumatismes sonores, surdits toxique Oreille : Organe sensoriel le plus frquemment touch par les traumatismes Traumatisme du rocher avec ou sans fracture + + Blast auriculaires Traumatisme de la colonne cervicale peuvent entrainer des dommages audio-vestibulaires
Rappels
Oreille externePavillonConduit auditif externe Morphologie variable
Oreille moyenneSystme tympano-ossiculaireEquipression P. atmosphrique
Tympan normalPars Tensa Pars Flaccida
Transmission des sons
Oreille interne - Perception des sons
- Voies auditives
Systme de lquilibre
Systme multifactoriel Le systme vestibulaire La vision Le systme proprioceptif (Superficiel, Profond) Le cervelet
Rgulation complexe
Adaptation des mouvements du globe oculaire Mouvements du corps dans lespace
Physiologie de lquilibre
Nerf facialSitu dans le rocher (canal de Fallope) (trajet intra-ptreux)Trajet en Z tridimensionnel ( 3 portions )Emerge par le trou stylo-mastoidien
Trajet intraparotidien
Nerf facialNerf moteur pour les muscles de la face mimique + + moteur pour le muscle de ltrierSensitif (zone Ramsay Hunt)Sensoriel (gustation 2/3 antrieurs de la langue)Vgtatif (glandes lacrymales et salivaires)
Mesure des altrations audio-vestibulaires Bilan cliniqueBilan audiomtriqueExplorations vestibulaires: RarementFonction faciale: Electromyographie + +Imagerie: - Tomodensitomtrie en haute rsolution + + - IRM plus rarement
Bilan audiomtriqueLvaluation prcise de la perte auditive - Examens subjectifs . Audiomtrie tonale et vocale - Examens objectifs . Impdancemtrie Etude des rflexes stapdiens . Etude des potentiels voqus auditifs prcoces du tronc crbral
Les rsultats de ces diffrents examens doivent tre cohrents et concordants
Bilan audiomtriqueAudiomtrie tonale: preuve fondamentale en audiomtrie (ralise en cabine insonorise - audiomtres talonns)
Objectifs: Dtermination des seuils auditifs Subjectifs pour plusieurs frquences connues (125 8000 Hz) Sons purs dintensit variable
Trac correspondant ltat de laudition
Audiogramme tonalStimulation en CO (Vibrateur sur la mastode) et en CA (casque) Courbes ayant une valeur clinique importante
Audition normale
Audiogramme tonalSurdit de transmission Ecart entre les courbes arienne et osseuse lvation des seuils ariens Rinne audiomtrique Caractrise latteinte de loreille externe et/ou moyenne
Audiogramme tonalSurdit de perception lvation des seuils en CO et CA
Audiogramme tonalSurdit mixte
Cophose droite
Test de Weber acoumtriqueSystmatique
Vibreur sur le front ou le vertex tude de la perception du sonLa latralisation SurditIndiffrence Audition normaleDtecte les simulateurs: - obturation du conduit auditif - stimulation de loreille atteinte (Oreille C L normale)
ImpdancemtrieTrac normal
Tracs pathologiques
Limites de la tympanomtrie
Bonne manipulation de la sonde +++Interprtation en fonction des donnes de lotoscopie et du contexte cliniquePerforation tympaniqueOreille opre
Etude du reflexe stapdien Contraction reflexe du muscle de ltrier lors de stimulations sonores de forte intensit
Reflexe bilatral et symtrique Voie affrente: Nerf auditif Voie effrente: Nerf facial
Paralysie Faciale Priphrique Valeur topographique et pronostique du reflexe
S. Perception importante/cophose Reflexe aboli (simulateur RS prsent)S. de transmission - Rinne > 20 dB RS non dtect - Ankylose stapdo-vestibulaire , chaine fixe Reflexe absent - Epanchement dans la caisse tympanique Reflexe absent
AUDIOMETRIE VOCALEExamen subjectifExplore la capacit auditive globale la comprhension de la paroleUtilise des mots mono ou dissyllabiques (Liste de 10 mots) Nombre de mots correctement rpts par le patient
Seuil dintelligibilit: (en dB)Concordance avec laudiomtrie Tonale + + +
AUDIOMETRIE VOCALESurdit de transmission: Courbe parallle la courbe de rfrence
Surdit de perception: Courbe en plateau ou en cloche Atteinte de la discrimination
MESURE DES POTENTIELS EVOQUES AUDITIFS (PEA)Examen objectif + +Electrodes de surface places sur le cuir chevelu Enregistrement des potentiels voqus prcoces au cours des 10 premires millisecondes suivant la stimulation auditive
5 ondes correspondant aux diffrents relais de la voie auditive: Depuis le nerf auditif tubercule quadrijumeau infrieur dans le tronc crbral
Prmdication ncessaire chez lenfant ++Apport des PEA: - Mesure objective des seuils auditifs Entre 2000 et 4000 Hz - Le seuil est 10 20 dB du seuil de londe V - La mesure des latences entre les ondes (I, III et V) qualifie S. Perception Obligatoire dans les surdits traumatiques
Evaluation des squelles Donnes cliniques et paracliniques
Conclure limputabilit Evaluer le prjudice
en cas de dommage unilatral, la comparaison avec loreille controlatrale est dune grande aide pour lexpert
Abord de la victimeReconstitution des faits - Circonstances , date et modalits du choc initial (temporal, temporo-parital, direct, indirect) - Traitements reus: mdical, chirurgical, rducation..
Allgations subjectives du patient (acouphnes, cphales, surdit, troubles de lquilibre..)
Abord de la victimeAntcdents Chirurgie otologique, traumatismes, prise de toxiques, surdit familiale... troubles de lquilibre.., migraine.. Atteintes neurologiques Autres pathologies intercurrentes
Signes fonctionnels Sans suggrer ni induire linterrogatoire
Signes fonctionnelsSurdit: Ct, uni ou bilatrale modre, svre, mode dvolution retentissement social, professionnel
Acouphnes: Intensit, retentissement tonalit aigue ou grave
Troubles de lquilibre : Type rotatoire, ou dsquilibre Frquence des crises, facteurs dclenchant notamment de position
Signes fonctionnelsOtalgies, phnomne de Tullio, hyperacousie douloureuseCphales, cervicalgies
Evolution dune paralysie faciale Immdiate - Secondaire (aprs 48 h du traumatisme)
Ecoulement auriculaire: purulent, otorragie, clair voquant une otoliquorrhe mningite ou suppuration crbrale
Examen cliniqueOtoscopie:- Morphologie du conduit auditif Externe: Lsion, stnose, plaie, cicatrice
Evaluation des squelles de loreille externe
Brlure du pavillon stnose complte du conduitPrjudice esthtique + +IPP: 1 5 %
Evaluation des squelles de loreille externe Stnose post traumatique Surdit de transmission IPP: 1 2%
Aprs canaloplastie
Evaluation des squelles de loreille externe
Fracture de la paroi postrieure du CAE Double fracture du conduit
Evaluation des squelles de loreille externe
Fracture de la paroi Antrieure et ouverture de lATM Fr. Tegmen + otoliquorrhe
Evaluation des squelles de loreille moyennePerforations tympaniques par Blast auriculaire
Gifle - - Surinfection Coup de Poing
Evaluation des squelles de loreille moyennePerforations tympaniques par Blast
Accident de plonge + surinfection
Evaluation des squelles de loreille moyenneTraumatisme directe Lambeau remis en place
Cicatrisation en un mois au maximum
Evaluation des squelles de loreille moyenneTraumatisme par un objet pointu
8 Jours 4 semaines S.T. lgreOtorrhe persistante IPP: 2 4 %
Evaluation des squelles de loreille moyenneTr crnien squelles de brlure
projection de mtal en fusion
Fractures du rocherMcanisme: Fr. Extralabyrinthiques: 70 80% S. Transmission + + PFP: 20% Fr. Translabyrinthiques: 20% Destruction cochlo-vestibulaire Otoliquorrhe - Rhinoliquorrhe Fr. Mixtes Fr. Partielles (paroi interne de la caisse) Fistule Absence de fracture Commotion labyrinthique S. Perception
Fractures du rocherHmotympan
Fracture du rocherEvolution de lHmotympan rsorption progressive Surdit transitoire
4 Jours 2 semaines
Lsions ossiculaire S TransmissionFracture du col du marteau
Luxation enclume et trier vu par transparence
Otite moyenne chronique post traumatique RareOtite chronique non dangereuseOtorrhe non ftide , perforation non marginale
IPP: 5 10% Surdit value sparment
Mentionne sur le CMI Soins mdicaux + +
Otite moyenne chronique post traumatique RareCholestatome post traumatiqueOtorrhe ftide + +Risque vital justifiant la chirurgieIPP: 15 20%
Cholestatome post traumatiqueEvaluation de la surdit Risque infectieux mningo-Encphalique IPP pouvant atteindre 30%
Perf. Post OtitiquesDgc diffrentiel
Perf. Post OtitiquesDgc diffrentielTympanosclrose + + +
Aspect de greffe
Surdits de perception post traumatiquesLes plus frquentes des surdits traumatiquesCophose: 8 10% des squelles auditivesFiabilit de lacoumtrie comparaison audiomtrie tonale et vocale + +
Symptmes subjectifs associsAcouphnesAssocis aux autres signes auditifs ++ Imputabilit + +Retentissement: sommeil, qualit de vie ++IPP: 1 3%
Hyperacousie douloureuse IPP avec le syndrome post commotionnel + +
Symptmes subjectifs associsOtalgies de causes variables Squellaires, ATM, nevralgie
Surdits centrales Audiomtrie tonale peu perturbe Discordante avec laudiomtrie vocale
OtoliquorrheFracture du tegmen tympani Evolution souvent favorable Impaction du lobe temporal formation de cal
Fracture translabyrinthique Traitement chirurgical + +
Paralysie Faciale priphriqueTroubles fonctionnelsHmiface inerteDviation latrale de la bouche ct sain Dommage esthtique + + Impact psychologiqueGne lalimentation et larticulation
Evaluation du dficit facialTesting musculaireGrading de House-BrackmannEchelle universelle subjective Evaluation des squelles mouvements anormaux: syncinsies, spasmes et contracturesG I: Fonction normaleG II: Dysfonction lgre (2 tages) Lgre asymtrie en mouvementG III: Gestes possibles avec un effort maximal Asymtrie vidente Mouvements anormaux prsents
Evaluation du dficit facial
G IV: Au repos: Tonus normal Asymtrie nette (2 tages) Sourcils et front: pas de mouvements Fermetures des paupires impossible Mouvements anormaux prsents
G V : Au repos: Face asymtrique Sourcils et front: pas de mouvements Fermetures des paupires impossible Mouvements anormaux absents
G VI : Paralysie complte
Paralysie facialeBilan dexploration complet + + Audiomtrique, radiologique et lectrique
Post traumatique + + Peut voluer vers lhmispasme permanent de lhmiface,contracture, syncinsies
Prjudice est surtout esthtique IPP: 5 30%
LE vertige en post traumatique
LE vertige en post traumatiqueAtteinte vestibulaire souvent de type priphrique ++ - Atteinte du vestibule - Du nerf vestibulaire dans le conduit auditif interne
Atteinte centrale - Noyaux centraux -Crbrale, cervelet
Interrogatoire Les caractristiques du vertige
Le type grande crise de vertige rotatoiredsquilibre/instabilitLe mode de dbutFacteurs dclenchant Suite au traumatisme + +Aspect volutifCrise: dure, frquence, signes inter critiquesContinu, permanent ++
Interrogatoire Les signes accompagnateurs
Neurovgtatifs: nauses, vomissements, sueurs, pleur
Otologiques: otalgies, otorrhe, surdit, acouphnes, plnitude doreille
Neurologiques: cphale, convulsionOphtalmologiques: AV, Tr motricitCervicaux
Examen vestibulaire Nystagmus Oscillation rythmique, involontaire et conjugue des 2 globes oculaires
Secousse lente vers le ct atteint et secousse rapide Se dfinit par: Sa direction=sens de la secousse rapide
Examen vestibulaire Dviations segmentaireEpreuve de la dviation des index
Epreuve de Romberg
Epreuve de la marche aveugle
Examen neurologique, ophtalmologique et gnral
BILAN CLINIQUE
Sd vestibulaire Sd vestibulaire priphrique central
- Crises de vertige rotatoire - Instabilit continue- S. neuro-vgtatifs + + - Contexte neurologique++- Nyst. unidirectionnel - Nyst. multidirectionnel,pur horizonto-rotatoire Persiste ou la fixation disparat la fixation du regard du regard- Sd harmonieux - Sd dysharmonieux
Imputabilit et valuation du prjudiceVertige souvent paroxystiqueExamen clinique souvent normal
Date de stabilisation : 12 mois (IPP: 5 20%) A: Vertiges intenses paroxystiques + SNVB: Vertiges positionnelsC: Dsquilibre mal dfini squellaire
Squelles cochlo-vestibulaires par traumatisme cervicalConnexions nerveuses et vasculaires + +-> Acouphnes et instabilits + + Atteinte de lartre vertbrale (Dissection + +) Signes nerveux , tronc crbral + + Ischmie de lOreille interne + ++
Mouvements de la tte Vertiges positionnels otholitiques
Troubles de la coordination entre les mouvements des yeux et de la tte.